[摘要]目的研究慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）肝硬化失代償期繼發(fā)急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）的危險(xiǎn)因素。方法選取2018年1月至2024年1月紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院診治的CHB肝硬化失代償期患者316例作為研究對(duì)象。分為CHB失代償期組（CHBCD組，n=72）和CHB失代償期繼發(fā)AKI組（CHBCD+AKI組，n=244）。比較兩組患者的臨床資料差異。Spearman相關(guān)分析檢測(cè)指標(biāo)與血肌酐（serumcreatinine，Scr）、尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）的相關(guān)性。多因素Cox回歸分析CHB繼發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素。受試者操作特征曲線分析預(yù)測(cè)CHB繼發(fā)AKI的效能。采用Kaplan-Meier生存模型及Logrank比較兩組患者的生存期差異。結(jié)果CHBCD+AKI組患者的肝性腦病率、凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）、總膽紅素（totalbilirubin，TBIL）、Scr、BUN、血清胱抑素C（cystatinC，Cys-C）、Child-Pugh分級(jí)C級(jí)比例、終末期肝病模型（modelofend-stageliverdisease，MELD）評(píng)分均高于CHBCD組（P<0.05），白蛋白（albumin，Alb）低于CHBCD組（P<0.05）。CHBCD+AKI組患者的肝性腦病、PT、TBIL、Cys-C、Child-Pugh分級(jí)、MELD評(píng)分與Scr、BUN均呈正相關(guān)（rs>0，P<0.05），與Alb均呈負(fù)相關(guān)（rs<0，P<0.05）。Scr≥467.2μmol/L、BUN≥11.5mmol/L、Cys-C≥2.7mg/L、Child-Pugh分級(jí)C級(jí)、MELD評(píng)分≥15.4分為CHB失代償期繼發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。BUN、Cys-C、MELD評(píng)分在對(duì)CHB失代償期繼發(fā)AKI中的預(yù)測(cè)價(jià)值高于Scr、Child-Pugh分級(jí)。CHBCD+AKI組患者的中位生存期低于CHBCD組。結(jié)論Scr、BUN、Cys-C、Child-Pugh分級(jí)、MELD評(píng)分為CHB失代償期繼發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CHB失代償期繼發(fā)AKI生存期降低。

[關(guān)鍵詞]慢性乙型肝炎肝硬化；失代償期；急性腎損傷；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)]R575.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.013

AnalysisofriskfactorsforAKIsecondarytodecompensatedcirrhosisofchronichepatitisB

XIANGWeiying，LIHangjian，TONGMingjiong

DepartmentofInfection，theAffiliatedHospitalofShaoxingUniversityofArtsandSciences，Shaoxing312000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveTostudytheriskfactorsofacutekidneyinjury（AKI）secondarytothedecompensatedstageofchronichepatitisB（CHB）cirrhosis.MethodsAtotalof316patientswithdecompensatedCHBcirrhosisdiagnosedandtreatedintheAffiliatedHospitalofShaoxingUniversityofArtsandSciencesfromJanuary2018toJanuary2024weredividedintoCHBcirrhosisdecompensatedgroup（CHBCDgroup，n=72）andCHBcirrhosisdecompensatedsecondaryAKIgroup（CHBCD+AKIgroup，n=244）.Comparethedifferencesinclinicaldatabetweentwogroupsofpatients.Spearmanrankcorrelationanalysisdetectsthecorrelationbetweenindicatorsandserumcreatinine（Scr）andbloodureanitrogen（BUN）.MultivariateCoxregressionanalysisofriskfactorsforAKIsecondarytoCHBcirrhosis.EffectivenessofreceiveroperatingcharacteristiccurvewereanalyzedinpredictingAKIsecondarytoCHBcirrhosis.Kaplan-MeiersurvivalmodelandLogrankwereusedtocomparethedifferenceinsurvivaltimebetweentwogroupsofpatients.ResultsThehepaticencephalopathyrate，prothrombintime（PT），totalbilirubin（TBIL），Scr，BUN，cystatinC（Cys-C），Child-PughgradeCproportion，andmodelofend-stageliverdisease（MELD）scoreinCHBCD+AKIgroupweresignificantlyhigherthanthoseinCHBCDgroup（P<0.05），andAlbwassignificantlylowerinpatientsinCHBCDgroup（P<0.05）.InCHBCD+AKIgroup，hepaticencephalopathy，PT，TBIL，Cys-C，Child-Pughclassification，andMELDscorewerepositivelycorrelatedwithScrandBUN（rs>0，P<0.05），andnegativelycorrelatedwithAlb（rs<0，P<0.05）.Scr≥467.2μmol/L，BUN≥11.5mmol/L，Cys-C≥2.7mg/L，Child-PughgradeC，andMELDscore≥15.4pointswereindependentsignsofAKIsecondarytothedecompensatedstageofCHBcirrhosis.BUN，Cys-C，andMELDscoresweremoreeffectivethanScrandChild-PughgradesinpredictingAKIsecondarytothedecompensatedstageofCHBcirrhosis.ThemediansurvivaltimeofpatientsinCHBCD+AKIgroupwassignificantlylowerthanthatofCHBCDgroup.ConclusionScr，BUN，Cys-C，Child-Pughgrade，andMELDscoreareindependentriskfactorsforAKIsecondarytothedecompensatedstageofCHBcirrhosis，andthesurvivalrateofAKIsecondarytothedecompensatedstageofCHBcirrhosisreduced.

[Keywords]ChronichepatitisBcirrhosis;Decompensatedstage;Acutekidneyinjury;Riskfactors

慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）肝硬化失代償期為CHB病毒感染導(dǎo)致肝炎的終末期表現(xiàn)，門靜脈高壓及肝功能下降所致的肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥發(fā)病率升高，降低患者的近遠(yuǎn)期生存質(zhì)量并提高死亡率，闡明CHB肝硬化失代償期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素并針對(duì)性預(yù)防具有重要臨床價(jià)值[1-2]。急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）為肝硬化常見并發(fā)癥，肝硬化失代償期肝臟白蛋白（albumin，Alb）合成減少、血管活性物質(zhì)增加及門靜脈壓力增高可導(dǎo)致腹水增加及心功能下降，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)后降低腎臟入球小動(dòng)脈血供，導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血流動(dòng)力學(xué)異常等最終產(chǎn)生AKI[3-4]。研究表明肝硬化患者繼發(fā)AKI后可增加病情嚴(yán)重程度及死亡率，降低AKI發(fā)生率及改善腎功能可改善肝硬化患者近遠(yuǎn)期預(yù)后[5-6]。目前CHB肝硬化失代償期繼發(fā)腎損傷的危險(xiǎn)因素及預(yù)后研究較少，本研究旨在探討CHB肝硬化失代償期繼發(fā)腎損傷的危險(xiǎn)因素并分析其預(yù)后，為改善CHB肝硬化失代償期診療現(xiàn)狀提供客觀證據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2018年1月至2024年1月紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院診治的CHB肝硬化失代償期患者316例作為研究對(duì)象，根據(jù)患者是否繼發(fā)AKI分為CHB肝硬化失代償期組（CHBCD組，n=72）和CHB肝硬化失代償期繼發(fā)AKI組（CHBCD+AKI組，n=244）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟影像學(xué)病理組織學(xué)檢查確診，符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[7]標(biāo)準(zhǔn)；②AKI繼發(fā)于CHB肝硬化失代償期，既往無AKI病史，AKI診斷參考國(guó)際腹水俱樂部制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：入院48h內(nèi)血肌酐（serumcreatinine，Scr）較基線升高>26.5μmol/L（0.3mg/dl），或7d內(nèi)血Scr較基線值升高>50%；③首次起病，既往無CHB肝硬化失代償期、AKI病史且未行相關(guān)治療（包括不限于使用利尿劑、人血Alb等）；④臨床資料完整，能配合研究者；⑤預(yù)計(jì)生存期≥1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他良惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦肺血管病等；②合并神經(jīng)精神疾??；③隨訪過程中脫訪；④乙醇、其他類型肝炎等導(dǎo)致的肝硬化及AKI。本研究經(jīng)紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：2024（研）-012-01]。

1.2觀測(cè)指標(biāo)及方法

①血常規(guī)：包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（whitebloodcells，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板計(jì)數(shù)（platelets，PLT）等；②肝功能：包括白蛋白（albumin，Alb）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanineaminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartateaminotransferase，AST）、總膽紅素（totalbilirubin，TBIL）等；③凝血功能：包括凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（activatedpartialprothrombintime，APTT）等；④腎功能：包括Scr、尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）、血清胱抑素C（cystatinC，Cys-C）；⑤終末期肝病模型（modelofend-stageliverdisease，MELD）評(píng)分[9]；⑥肝硬度測(cè)定（liverstiffnessmeasurement，LSM）。

1.3預(yù)后隨訪

每3個(gè)月門診或住院復(fù)查，隨訪時(shí)間終點(diǎn)為2024年8月，隨訪內(nèi)容包括影像學(xué)、肝腎功能等。統(tǒng)計(jì)患者的總生存期及預(yù)后狀況（生存、死亡等）。隨訪過程中出現(xiàn)死亡及相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥（惡病質(zhì)、肝衰竭等）定義為預(yù)后不良。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPadpro7.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Spearman相關(guān)分析檢測(cè)指標(biāo)與Scr、BUN的相關(guān)性。多因素Cox回歸分析CHB肝硬化失代償期繼發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素。繪制受試者操作特征曲線分析危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)CHB肝硬化失代償期患者繼發(fā)AKI的效能。Kaplan-Meier生存模型及Logrank比較患者的生存期差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的臨床資料比較

兩組患者的性別、年齡、家族史、WBC、Hb、PLT、APTT、ALT、AST、LSM比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。血清胱抑素C（cystatinC，Cys-C）、CHBCD+AKI組患者的肝性腦病率、PT、TBIL、Scr、BUN、血清胱抑素C（cystatinC，Cys-C）、Child-Pugh分級(jí)C級(jí)比例、MELD評(píng)分高于CHBCD組（P<0.05），Alb低于CHBCD組（P<0.05），見表1。

2.2CHBCD+AKI組患者的檢測(cè)指標(biāo)與腎功能的相關(guān)性分析

CHBCD+AKI組患者的Scr、BUN與肝性腦病、PT、TBIL、Cys-C、Child-Pugh分級(jí)、MELD評(píng)分均呈正相關(guān)（rs>0，P<0.05），與Alb均呈負(fù)相關(guān)（rs<0，P<0.05），見表2。

2.3CHB肝硬化失代償期繼發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素分析

單因素分析中顯示肝性腦病、PT、Alb、TBIL、Scr、BUN、Cys-C、Child-Pugh分級(jí)、MELD評(píng)分為CHB肝硬化失代償期繼發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，Scr≥467.2μmol/L、BUN≥11.5mmol/L、Cys-C≥2.7mg/L、Child-Pugh分級(jí)C級(jí)、MELD評(píng)分≥15.4分均為CHB肝硬化失代償期繼發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表4。

2.4獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)CHB肝硬化失代償期繼發(fā)AKI的效能

BUN、Cys-C、MELD評(píng)分在CHB肝硬化失代償期繼發(fā)AKI中的敏感度、特異性及曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）高于Scr、Child-Pugh分級(jí)，見表5。

2.5兩組患者的生存期比較

CHBCD+AKI組患者的中位生存期低于CHBCD組患者，見圖1。

3討論

腎功能損傷為肝硬化常見并發(fā)癥，目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，研究發(fā)現(xiàn)與腎臟小血管舒張收縮功能異常、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、肝硬化相關(guān)心肌病、心臟功能下降及膽鹽代謝損傷等有關(guān)[9-10]。肝硬化失代償期肝功能下降、腹水及繼發(fā)感染等導(dǎo)致機(jī)體炎癥因子激活，炎癥細(xì)胞及包括白細(xì)胞介素等在內(nèi)的炎癥因子激活后可反饋性損傷腎小管上皮細(xì)胞及微血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致腎臟血流量下降及缺血壞死，最終腎小球?yàn)V過功能下降而產(chǎn)生腎損傷[11]。此外，肝功能下降導(dǎo)致機(jī)體代謝廢物無法降解而損傷包括腎臟等多種器官，最終產(chǎn)生肝性腦病、肝腎綜合征及多器官衰竭等并發(fā)癥[12]。研究表明腎損傷為CHB肝硬化失代償期患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，繼發(fā)AKI的CHB肝硬化失代償期患者死亡率增高，改善腎功能有助于改善CHB肝硬化失代償期患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后并降低肝移植風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。本研究中CHB肝硬化失代償期患者繼發(fā)AKI的生存期降低，證實(shí)AKI與CHB肝硬化失代償期患者預(yù)后相關(guān)，提示臨床上對(duì)繼發(fā)AKI的CHB肝硬化失代償期患者應(yīng)積極干預(yù)腎功能以改善其預(yù)后。

目前CHB肝硬化失代償期患者繼發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素及預(yù)后狀況研究較少，研究報(bào)道的相關(guān)危險(xiǎn)因素與病例數(shù)、肝硬化誘因等多種因素相關(guān)[15-16]。杜欣欣[17]研究發(fā)現(xiàn)合并中大量腹水、肝性腦病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、其他感染為肝硬化失代償期繼發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中Cys-C對(duì)肝硬化失代償期繼發(fā)AKI預(yù)測(cè)的敏感度及特異性最高。何川[18]回顧性分析發(fā)現(xiàn)肝性腦病、腹水、視黃醇結(jié)合蛋白、CTP、腎小球?yàn)V過率、血鈉與失代償肝硬化CHB患者繼發(fā)AKI有關(guān)。本研究中，Scr≥467.2μmol/L、BUN≥11.5mmol/L、Cys-C≥2.7mg/L、Child-Pugh分級(jí)C級(jí)、MELD評(píng)分≥15.4分均為CHB肝硬化失代償期患者繼發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)BUN、Cys-C、MELD評(píng)分在預(yù)測(cè)CHB肝硬化失代償期患者繼發(fā)AKI中的敏感度、特異性及AUC高于Scr、Child-Pugh分級(jí)，表明BUN、Cys-C、MELD評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)CHB肝硬化失代償期患者繼發(fā)AKI的臨床價(jià)值更高，提示在臨床實(shí)踐中應(yīng)將Scr、BUN、Cys-C、Child-Pugh分級(jí)和MELD評(píng)分等有機(jī)結(jié)合以提高敏感度及特異性。

綜上所述，Scr、BUN、Cys-C、Child-Pugh分級(jí)、MELD評(píng)分是CHB肝硬化失代償期患者繼發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CHB肝硬化失代償期繼發(fā)AKI患者生存期降低。臨床上對(duì)CHB肝硬化失代償期患者應(yīng)積極分析其繼發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素并針對(duì)性預(yù)防處理以改善其預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] NINGZ.Anin-depthexplorationofnewclinicalandprognosticcharacteristicsofdecompensatedcirrhosispatterns[J].JHepatol，2024，81（2）：e68.

[2] 胡向黨，巴曉彤，朱萍.肝硬化失代償期繼發(fā)肝性腦病的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2024，23（1）：9–12.

[3] NADIMMK，KELLUMJA，F(xiàn)ORNIL，etal.Acutekidneyinjuryinpatientswithcirrhosis：Acutediseasequalityinitiative（ADQI）andInternationalClubofAscites（ICA）jointmultidisciplinaryconsensusmeeting[J].JHepatol，2024，81（1）：163–183.

[4] YEHTH，TUKC，WANGHY，etal.Fromacutetochronic：Unravelingthepathophysiologicalmechanismsoftheprogressionfromacutekidneyinjurytoacutekidneydiseasetochronickidneydisease[J].IntJMolSci，2024，25（3）：1755.

[5] 褚雪倩，周煒，黃萱，等.乙肝肝硬化腹水患者發(fā)生急性腎損傷的影響因素及預(yù)測(cè)模型[J].臨床腎臟病雜志，2024，24（8）：623–628.

[6] 劉清清，楊婧，胡紹山，等.肝硬化腎損傷的發(fā)病機(jī)制與診治進(jìn)展[J].臨床肝膽病雜志，2023，39（6）：1461–1467.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）[J].中華肝臟病雜志，2019，27（12）：938–961.

[8] ANGELIP，GINESP，WONGF，etal.Diagnosisandmanagementofacutekidneyinjuryinpatientswithcirrhosis：Revisedconsensusrecommendationsof?;theInternationalClubofAscites[J].Gut，2015，64（4）：531–537.

[9] 周煒.乙肝肝硬化腹水發(fā)生AKI的影響因素及MELD評(píng)分的應(yīng)用[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué)，2023.

[10] 林尚明，劉林華，劉蒙，等.乙型肝炎肝硬化發(fā)生急性腎損傷的影響因素及列線圖預(yù)測(cè)模型構(gòu)建[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2024，34（3）：215–218.

[11] 王朋，李澤宇，蔣亞婷，等.MELD評(píng)分、ALBI評(píng)分聯(lián)合β2-微球蛋白對(duì)肝硬化合并急性腎損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].臨床肝膽病雜志，2023，39（12）：2839–2844.

[12] 衛(wèi)李鴿.胱抑素C對(duì)肝硬化失代償患者急性腎損傷及短期死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2024.

[13] 張?jiān)?尿新型生物標(biāo)志物在失代償期肝硬化患者并發(fā)急性腎損傷早期診斷、進(jìn)展評(píng)估中的應(yīng)用研究[D].上海：中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)，2024.

[14] 蔣瑩瑩，丁惠國(guó).肝硬化并發(fā)急性腎損傷臨床管理現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)[J].實(shí)用肝臟病雜志，2022，25（6）：764–767.

[15] NADIMMK，GARCIA-TSAOG.Acutekidneyinjuryinpatientswithcirrhosis[J].NEnglJMed，2023，388（8）：733–745.

[16] 韓成美，韓永峰，王春華.乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)急性腎損傷危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用肝臟病雜志，2021，24（6）：883–886.

[17] 杜欣欣.肝硬化患者并發(fā)急性腎損傷的危險(xiǎn)因素分析[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2023.

[18] 何川.失代償肝硬化患者并發(fā)急性腎損傷的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)估研究[D].瀘州：西南醫(yī)科大學(xué)，2023.

（收稿日期：2024–09–18）

（修回日期：2024–10–24）