[摘要]目的探討負(fù)壓組合式輸尿管鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療最大徑為2～4cm腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石的療效。方法收集右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2023年3月至2024年3月住院治療的最大徑為2～4cm的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石80例患者的病歷資料，分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=40），觀察組患者采用負(fù)壓組合式輸尿管鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石，對(duì)照組患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneousnephrostolithotomy，PCNL）。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)前后血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（whitebloodcell，WBC）變化情況、手術(shù)前后尿常規(guī)WBC變化情況、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visualanaloguescore，VAS）、一期結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等指標(biāo)。結(jié)果觀察組患者術(shù)后VAS評(píng)分及術(shù)后住院時(shí)間低于對(duì)照組（P<0.05），兩組患者的手術(shù)時(shí)間、一期結(jié)石清除率、術(shù)后血常規(guī)WBC、術(shù)后尿常規(guī)WBC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組患者手術(shù)后血常規(guī)WBC均較術(shù)前增高（P<0.05）。兩組患者的結(jié)石清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論負(fù)壓組合式輸尿管鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療最大徑為2～4cm腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石安全有效，有望部分替代PCNL，成為治療最大徑為2～4cm腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石的另一種安全可靠的術(shù)式。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓組合式輸尿管鏡；輸尿管軟鏡；腎結(jié)石；鈥激光碎石

[中圖分類(lèi)號(hào)]R692.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.008

Analysisofthecurativeeffectofcombinedtreatmentofrenalcalculiorupperureteralcalculiwithdoubleendoscopy

CAIJiahui1，2，NONGGuangren1，2，LIHonghai1，2，LUBaode1，HUANGYongping1

1.DepartmentofUrologySurgery，AffiliatedHospitalofYoujiangMedicalUniversityforNationalities，Baise533000，Guangxi，China;2.GraduateSchoolofYoujiangMedicalUniversityforNationalities，Baise533000，Guangxi，China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheefficacyofnegativepressurecombinedureteroscopycombinedwithflexibleureteroscopyholmiumlaserlithotripsyinthetreatmentofrenalcalculiorupperureteralcalculiwithamaximumdiameterof2-4cm.MethodsThedataofpatientswithrenalcalculiorupperureteralcalculiwithamaximumdiameterof2-4cmwhowerehospitalizedinAffiliatedHospitalofYoujiangMedicalUniversityforNationalitiesfromMarch2023toMarch2024werecollectedanddividedintoobservationgroup（n=40）andcontrolgroup（n=40）.Theobservationgroupwastreatedwithnegativepressurecombinedureteroscopycombinedwithflexibleureteroscopyforholmiumlaserlithotripsy，andcontrolgroupwastreatedwithnephroscopeforpercutaneousnephrolithotomy（PCNL）.Theoperationtime，postoperativehospitalstay，changesofbloodroutinewhitebloodcell（WBC）beforeandafteroperation，changesof?85WLmnSUYbf9Oq6Unf2LmQ==;urineroutineWBCbeforeandafteroperation，postoperativevisualanaloguescore（VAS），one-stagestoneclearancerateandpostoperativecomplicationswerecomparedbetweentwogroups.ResultsThepostoperativehospitalizationtimeandVASofobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseofcontrolgroup（P<0.05）.Therewasnosignificantdifferenceinoperationtime，stoneclearancerate，postoperativebloodroutineWBCandpostoperativeurineroutineWBCbetweentwogroups（P>0.05）.However，thebloodroutineWBCoftwogroupsafteroperationwashigherthanthatbeforeoperation（P<0.05）.Theoverallstoneclearancerateoftwosurgicalmethodswas86.25%，ofwhichthestoneclearancerateofobservationgroupwas82.5%，andcontrolgroupwas90%.Therewasnosignificantdifferencebetweentwogroups（P>0.05）.ConclusionItissafeandeffectivetotreatrenalcalculi;orupperureteralcalculiwithamaximumdiameterof2-4cmbynegativepressurecombinedureteroscopycombinedwithflexibleureteroscopyholmiumlaserlithotripsy.ItisexpectedtopartiallyreplacePCNLandbecomeanothersafeandreliableoperationforthetreatmentofrenalcalculiorupperureteralcalculiwithamaximumdiameterof2-4cm.

[Keywords]Negativepressurecombinedureteroscopy;Flexibleureteroscope;Renalcalculi;Holmiumlaserlithotripsy

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，大部分患者主要表現(xiàn)為不同程度的腰腹部疼痛不適，甚至出現(xiàn)血尿、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，約1/4的患者需要住院行手術(shù)治療[1]。對(duì)直徑≥20mm腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南[2]仍推薦經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneousnephrostolithotomy，PCNL）作為首選術(shù)式。隨著技術(shù)和設(shè)備的不斷更新，研究者嘗試經(jīng)自然通道內(nèi)鏡碎石術(shù)用于≥20mm的腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的治療，獲得滿意療效[3-4]。右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院采用負(fù)壓組合式輸尿管鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，獲得滿意治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性收集右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科收治最大徑為2～4cm的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者80例，按不同手術(shù)方式分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組患者采用負(fù)壓組合式輸尿管鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療，對(duì)照組患者采用PCNL治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②病歷資料完整；③被CT診斷為單側(cè)腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石、單側(cè)腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管結(jié)石；④單顆結(jié)石或多發(fā)結(jié)石數(shù)量≤3顆；⑤結(jié)石直徑20～40mm；⑥術(shù)后能隨診且有完善的檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18周歲或年齡>80歲患者；②術(shù)前或術(shù)后隨訪病歷資料不完整，觀察指標(biāo)存在缺失者；③存在手術(shù)禁忌證者；④有其他嚴(yán)重并發(fā)癥或存在麻醉禁忌證者；⑤有影響手術(shù)效果的器質(zhì)性疾?。ㄈ巛斈蚬?chē)?yán)重畸形）者。本研究經(jīng)右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：YYFY-LL-2023-173）。

1.2治療方法

對(duì)照組患者采用PCNL。手術(shù)步驟：麻醉起效后，取截石位，在輸尿管短鏡直視下向患側(cè)輸尿管逆行置入6Fr輸尿管導(dǎo)管；改健側(cè)臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，經(jīng)預(yù)置的輸尿管導(dǎo)管往腎盂內(nèi)注入生理鹽水制造人工腎積水，B超引導(dǎo)下行目標(biāo)腎盞穿刺，穿刺成功后，用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張并留置20FrY型剝皮鞘建立經(jīng)皮腎通道；用腎鏡經(jīng)此通道探查腎內(nèi)結(jié)石情況，用氣壓彈道碎石桿抵住結(jié)石，打開(kāi)氣閥將其擊碎并吸出體外，探查無(wú)結(jié)石殘留后，留置5Fr雙J管及18Fr腎造瘺管各1根，腎造瘺管留置3～5d后拔除，術(shù)后1個(gè)月拔出雙J管。

觀察組患者采用負(fù)壓組合式輸尿管鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡行鈥激光碎石術(shù)。手術(shù)步驟：麻醉起效后取截石位，將置鞘鏡與Y型沖洗吸引管鞘組合，直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，在4Fr輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下向患側(cè)輸尿管逆行進(jìn)鏡，邊進(jìn)鏡邊鏡檢，直至輸尿管結(jié)石下方或至腎盂出口位置（腎結(jié)石時(shí)），撤出置鞘鏡，留置Y型沖洗吸引管鞘作為工作通道并連接好負(fù)壓吸引裝置，經(jīng)此通道置入碎石鏡，經(jīng)碎石鏡工作孔置入鈥激光光纖（200μm）；調(diào)整能量為0.8～1.0J，頻率20～25Hz，發(fā)射鈥激光將結(jié)石擊碎成碎片或粉末狀。同時(shí)打開(kāi)負(fù)壓吸引裝置開(kāi)關(guān)，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石碎塊吸入至收集器里，直至吸引干凈；退出光纖及碎石鏡，更換輸尿管軟鏡沿Y型沖洗吸引管鞘進(jìn)鏡，繼續(xù)探查輸尿管上段及各個(gè)腎盞是否殘留結(jié)石，若有殘石用鈥激光將其擊碎并粉末化，再更換碎石鏡繼續(xù)使用負(fù)壓吸引裝置吸引石屑，直至視野中的石屑完全清除，常規(guī)留置5Fr雙J管后結(jié)束手術(shù)。

必要時(shí)使用止痛藥物，鹽酸曲馬多注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20140813，生產(chǎn)單位：萌蒂制藥有限公司，規(guī)格：2ml：100mg）。

1.3觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；②手術(shù)前后血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（whitebloodcell，WBC）變化情況；③手術(shù)前后尿常規(guī)WBC變化情況；④術(shù)后24h內(nèi)患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visualanaloguescore，VAS）程度：1～3分為輕度疼痛，無(wú)需使用止痛藥；4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。⑤術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率（stoneclearancerate，SCR）：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查泌尿系統(tǒng)CT，殘留結(jié)石直徑4mm以內(nèi)視為結(jié)石清除[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、結(jié)石患側(cè)、結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石位置、結(jié)石平均CT值、術(shù)前尿常規(guī)WBC、術(shù)前血常規(guī)WBC和腎積水程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性2例，對(duì)照組患者尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性5例，所有尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者術(shù)前均用足療程抗生素治療至尿培養(yǎng)陰性。兩組患者的術(shù)前基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者的手術(shù)相關(guān)情況比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者的術(shù)后住院時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)后，觀察組患者需用止痛劑的比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的總體SCR為86.25%，對(duì)照組患者的SCR稍高于觀察組，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。觀察組患者無(wú)術(shù)后腎出血、尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，均為術(shù)后繼發(fā)性出血，經(jīng)對(duì)癥處理后均出血停止。

2.3兩組患者的感染相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者的血常規(guī)和尿常規(guī)WBC水平在手術(shù)前和手術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組和對(duì)照組的術(shù)后血常規(guī)WBC均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

上尿路結(jié)石約占泌尿系結(jié)石的80%左右，治療最大徑>2cm的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石目前仍以PCNL為主[5]。由于經(jīng)皮腎通道較大，易于取石且SCR較高，因此，PCNL適用于治療較大腎結(jié)石，但建立經(jīng)皮腎通道可致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，亦增加對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷和增加術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[6-7]。逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrogradeintrarenalsurgery，RIRS）目前推薦用于直徑2cm以內(nèi)的腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石，隨著碎石設(shè)備的更新和技術(shù)的進(jìn)步，研究者嘗試應(yīng)用雙鏡聯(lián)合碎石術(shù)治療結(jié)石徑>2cm的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石獲得滿意效果[6]。

負(fù)壓組合式輸尿管鏡是一種組合式硬性輸尿管鏡，它的Y型沖洗吸引管鞘可外接負(fù)壓抽吸系統(tǒng)，因此負(fù)壓組合式輸尿管鏡在碎石的同時(shí)通過(guò)負(fù)壓吸引加速清石及降低腎內(nèi)壓力，既保證術(shù)中視野清晰，也大大降低術(shù)中及術(shù)后尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率。但負(fù)壓組合式輸尿管鏡仍屬于硬性輸尿管鏡，缺點(diǎn)是不能彎成角度而無(wú)法對(duì)腎小盞及腎下盞中的結(jié)石進(jìn)行碎石取石。一次性RIRS可彎成角度對(duì)腎盞進(jìn)行碎石，但無(wú)法將碎石后石骨吸出體外[8]。另外，輸尿管軟鏡鏡鞘比較小，碎石過(guò)程中水灌注壓力高，易造成腎盂內(nèi)壓力增加，毒素逆向入血，易導(dǎo)致尿源性膿毒血癥的發(fā)生[9-10]。因此，尋求兩者的聯(lián)合治療較大腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石逐漸成為臨床醫(yī)師的新思路[11]。負(fù)壓組合式輸尿管鏡的Y型沖洗吸引管鞘內(nèi)徑為11Fr，鏡身為9.2Fr的一次性輸尿管軟鏡可順利通過(guò)，因此，可聯(lián)合使用負(fù)壓組合式輸尿管鏡與聯(lián)合輸尿管軟鏡進(jìn)行治療較大腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，充分發(fā)揮負(fù)壓組合式輸尿管鏡的負(fù)壓吸引優(yōu)勢(shì)及輸尿管軟鏡的靈活優(yōu)點(diǎn)，既可明顯提高SCR，又可降低尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。本研究患者總體SCR為86.25%，這與既往研究結(jié)果相似[13-16]。與PCNL相比，采用雙鏡聯(lián)合治療最大徑為2～4cm腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分上有優(yōu)勢(shì)，能縮短患者住院時(shí)間，減輕患者術(shù)后對(duì)止痛藥物的依賴，而手術(shù)時(shí)間和SCR等與PCNL相當(dāng)，術(shù)后無(wú)繼發(fā)性出血、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。但是，本研究樣本量較小，后期仍需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合治療最大徑為2～4cm的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石安全有效，有望能部分替代PCNL成為治療2～4cm腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石的另一種安全及可靠術(shù)式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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