【摘 要】 目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療腎虛肝郁型圍絕經(jīng)期失眠的臨床療效。方法：將60例圍絕經(jīng)期失眠且辨證為腎虛肝郁證的患者隨機(jī)分為兩組各30例；對照組予基礎(chǔ)治療；觀察組則在對照組基礎(chǔ)上加用沛神湯；治療6周后比較兩組治療前后PSQI、Kupperman評分、性激素水平及臨床療效。結(jié)果：治療后兩組PSQI、 Kupperman評分均顯著降低，觀察組 PSQI、Kupperman評分顯著低于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組E2水平均明顯升高，F(xiàn)SH和LH水平明顯降低；觀察組E2水平明顯高于對照組，F(xiàn)SH和LH水平明顯低于對照組（P＜0.05）；治療后，觀察組和對照組的總有效率分別為93%（28/30）和90%（27/30）。比較兩組的總有效率，觀察組的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：采用中西醫(yī)結(jié)合治療圍絕經(jīng)期腎虛肝郁型失眠患者可顯著提高臨床療效，改善患者失眠、焦慮癥狀以及性激素水平，減輕圍絕經(jīng)期臨床癥狀，提高患者的圍絕經(jīng)期生存質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 圍絕經(jīng)期；失眠；腎虛肝郁；中醫(yī)藥

【中圖分類號】R256.23

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2024）20-0108-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.20.zgmzmjyyzz202420023

Clinical Observation on Treating 30 Cases of Perimenopausal Insomnia of Kidney Deficiency and

Liver Depression Type in The Integrative Medicine

LIN Xumin LIU Luyucong HU Jianzhuo*

The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410208，China

Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of integrated traditional Chinese and Western medicine in the treatment of perimenopausal insomnia with kidney deficiency and liver depression.Methods 60 patients with perimenopausal insomnia and syndrome differentiation of kidney deficiency and liver depression were randomly divided into two groups，30 cases in each group.The control group was given basic treatment；the observation group was treated with Peishen decoction on the basis of the control group；after 6 weeks of treatment，PSQI score，Kupperman score，sex hormone levels and clinical efficacy were compared between the two groups before and after treatment.Results After treatment，the PSQI score and Kupperman of the two groups were significantly decreased，and the PSQI score and Kupperman of the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）.After treatment，the levels of E2 in the two groups were significantly increased，and the levels of FSH and LH were significantly decreased.The level of E2 in the observation group was significantly higher than that in the control group，and the levels of FSH and LH were significantly lower than those in the control group （P<0.05 ）.After treatment，the total effective rates of the observation group and the control group were 93 % （28/30 ）and 90 % （27/30 ），respectively.The total effective rate of the two groups was compared，and the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05 ）.Conclusion The combination of traditional Chinese and Western medicine in the treatment of perimenopausal insomnia patients with kidney deficiency and liver depression can significantly improve the clinical efficacy，improve the insomnia，anxiety symptoms and sex hormone levels of patients，reduce the clinical symptoms of perimenopausal period，and improve the quality of life of patients in perimenopausal period.It is worthy of popularization and application.

Keywords：Perimenopausal Period；Insomnia；Kidney Deficiency and Liver Depression；Traditional Chinese Medicine

女性從45歲開始直至末次月經(jīng)后一年的時間，稱為圍絕經(jīng)期［1］，此期女性的各方面生理功能逐步由盛轉(zhuǎn)衰。在我國，女性睡眠障礙發(fā)生在圍絕經(jīng)期的概率約50%［2］。研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期失眠（perimenopausal insomnia，PMI）是由于雌激素的波動造成的［3］，主要表現(xiàn)為在充分舒適的睡眠環(huán)境下，入睡障礙、眠中頻繁覺醒、總睡眠時間縮短等［4］，長期失眠不僅會增加高血壓、冠心病、惡性腫瘤、認(rèn)知功能障礙的患病可能［5-6］，還會增加骨質(zhì)疏松、內(nèi)分泌失調(diào)的風(fēng)險［7］，導(dǎo)致或加劇原有精神疾病的發(fā)生發(fā)展［8-10］。目前治療PMI主要使用鎮(zhèn)靜藥物和激素替代療法，長期使用鎮(zhèn)靜藥易產(chǎn)生耐藥、停藥后反復(fù)的不良反應(yīng)，長期使用激素易增加子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、乳腺癌的患病風(fēng)險［11-12］，而中藥治療PMI的研究進(jìn)展顯著，本研究分析沛神湯結(jié)合西藥治療腎虛肝郁型圍絕經(jīng)期失眠的臨床效果，以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的腎虛肝郁型圍絕經(jīng)期失眠患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各30例。對照組30例：年齡45～56歲，平均（50±3）歲，病程4～18個月，平均（11.3±3.5）個月。觀察組30例：年齡44～55歲，平均（50±3）歲，病程5～17個月，平均（10.9±3.1）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批同意，所有研究對象均自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考美國睡眠醫(yī)學(xué)會第三版國際睡眠障礙分類［13］（international classification of sleep disorders，ICSD-3）失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《婦產(chǎn)科學(xué)》［14］圍絕經(jīng)期綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：①絕經(jīng)過渡期+最后一次月經(jīng)后的一年時間；②以失眠為主訴，包括入睡困難、總睡眠時間縮短、白天精神不振、專注度下降等；③情緒紊亂或易激惹、行為問題（如活動過度、沖動、具有攻擊性）；④上述情況每周至少出現(xiàn)3次、已經(jīng)存在至少3個月；⑤月經(jīng)不調(diào)，主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長，經(jīng)量增多，周期不規(guī)律或已停閉；⑥實(shí)驗(yàn)室檢查，血清FSH＞25 U/L、E2水平降低。符合前5項(xiàng)即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》［15］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［16］，并結(jié)合臨床辨證屬腎虛肝郁型。主癥：失眠，易疲勞，夜尿增多，情志抑郁。次癥：腰膝酸軟，潮熱盜汗，胸脅脹痛，食欲不振，喜太息。舌脈象：舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)而數(shù)；或舌質(zhì)紅，苔白，脈弦。如出現(xiàn) 3～4 個主要癥狀和 1 個或多個次要癥狀，可參照舌脈確診。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述失眠西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②同時符合中醫(yī)辨證為腎虛肝郁型的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③意識清楚且具有正常的交流能力；④患者自愿參與該研究，并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心肝腎功能不全患者及繼發(fā)性失眠患者；②近1月內(nèi)曾接受其他有關(guān)治療（如服用性激素、抗抑郁藥等藥物）影響療效觀察者；③精神病患者；④依從性差或中途退出；⑤對所服用的中藥過敏。

1.3.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入研究的個體；②治療依從性差、自主改變治療的個體；③信息不完整，可能影響療效評估的個體；④因個人原因無法繼續(xù)參與研究的個體。

1.4 方法

1.4.1 對照組 常規(guī)給予艾司唑侖片（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42021522；生產(chǎn)企業(yè)：華中藥業(yè)；規(guī)格：1 mg/片）及谷維素片（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H37021526；生產(chǎn)企業(yè)：仁和堂藥業(yè)有限公司；規(guī)格：10 mg/片）治療，如艾司唑侖片1 mg，每日睡前服用；谷維素片10 mg，每日3次。2～4周后根據(jù)患者臨床癥狀及性激素水平及時調(diào)整劑量。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用沛神湯（當(dāng)歸、茯苓、煅龍骨、煅牡蠣、蓮子、柏子仁、生地各15 g，白芍、白術(shù)、地骨皮、麥冬、丹皮、龜甲各10 g，柴胡、薄荷、黃芩、煨姜、甘草各6 g。臨床可隨證加減藥味及藥量），每日1劑，水煎，分兩次溫服，每次服用約200 mL。兩組均治療6周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分［17］ PSQI評分由19個自評和5個他評條目構(gòu)成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計(jì)分，18個條目組成7個部分（睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙），每個部分按0～3等級計(jì)分，各部分得分總和為PSQI總分，總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。分別于治療前后進(jìn)行評定。

1.5.2 更年期女性改良Kupperman評分 Kupperman評分包括12項(xiàng)更年期綜合征臨床癥狀，各項(xiàng)評分之和為總分，分值范圍 0～51分，得分越高，更年期綜合征臨床癥狀越嚴(yán)重［18］。

1.5.3 性激素水平 比較兩組患者E2、FSH、LH水平

1.6 療效判定 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［19］：分為治愈（睡眠恢復(fù)正常，伴隨癥狀消失）、顯效（睡眠時間延長，伴隨癥狀改善）、好轉(zhuǎn)（睡眠時間及伴隨癥狀有改善）、無效（癥狀無改變），治愈、顯效、好轉(zhuǎn)合計(jì)為總有效率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 27.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例及百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后 PSQI 評分比較 比較治療前后兩組的PSQI 值和各因子的總值，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組睡眠質(zhì)量、睡眠開始時間、睡眠持續(xù)時間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥攝入量、日間功能和總分的 PSQI 值均優(yōu)于對照組，見表1。

2.2 兩組 Kupperman評分比較 治療前對照組和觀察組 Kupperman評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后兩組 Kupperman評分均顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組性激素水平比較 治療前，兩組的 E2 和 FSH、LH值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組E2水平均明顯升高，觀察組E2水平明顯高于對照組（P＜0.05）；治療后FSH和LH水平均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為93%，顯著高于對照組的90%（P＜0.05），見表4。

3 討論

本病的發(fā)生與絕經(jīng)前后婦女的生理特點(diǎn)密切相關(guān)。七七之年，腎氣漸衰，津液、天癸漸竭，沖脈、任脈漸不通，月經(jīng)停止。在這一生理過渡時期，腎臟的陰陽平衡容易受到內(nèi)外環(huán)境的影響而被打破，如體內(nèi)陰陽消長、精神抑郁、慢性疾病以及家庭和社會環(huán)境的變化等，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎虛肝郁是圍絕經(jīng)期失眠的基本中醫(yī)證型［20］，其與非腎虛肝郁型患者比較，患者存在明顯的抑郁焦慮狀態(tài)，在睡眠狀況方面，腎虛肝郁型患者表現(xiàn)為明顯的入睡困難、睡眠時間縮短及睡眠效率低［21-22］。明朝張景岳《質(zhì)疑錄》云：“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之意也?！蹦I藏精，肝主疏泄，肝腎在機(jī)體生殖功能方面亦發(fā)揮協(xié)同作用。女子以肝為本，木失曲直，疏泄失主，氣郁不順化火，久則必然累及于腎，煎灼腎陰，腎之陰陽失調(diào)，又易波及其他臟腑，致使本病證候復(fù)雜。

PMI具有難以治愈、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，如不能有效治愈，會嚴(yán)重影響女性生活生存質(zhì)量，顯著增加罹患高血壓、糖尿病等的風(fēng)險，且極易伴發(fā)抑郁癥、焦慮癥等心理疾患，給女性生活和家庭、社會帶來深重影響。在我國，有大量圍絕經(jīng)期失眠女性患者，但一直未受到足夠的關(guān)注。因此，尋找、開拓、推廣以及科普有效的防治方法對于廣大女性的健康、家庭的穩(wěn)定、社會的和諧具有重要意義。

谷維素存在于米糠油中，屬天然成分，一般無不良反應(yīng)，是治療更年期綜合征常用的輔助藥物，是以三萜烯醇為主體的阿魏酸酯混合物，屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，能夠有效改善自主神經(jīng)功能失調(diào)和內(nèi)分泌失衡狀態(tài)［23］，已有研究證明該藥可起到緩解抑郁、焦慮的作用［24］。

艾司唑侖作用于苯二氮卓受體，加強(qiáng)中樞內(nèi)神經(jīng)γ-氨基丁酸（GABA）作用，可明顯縮短或取消非眼球快速運(yùn)動睡眠（NREM睡眠）第四期，阻滯網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的激活，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用［25］。此外，艾司唑侖可通過影響邊緣系統(tǒng)功能發(fā)揮抗焦慮作用［26］。相較于其他苯二氮卓類藥物（benzodiazepine drugs，BZDs），該藥安全性較高，常作為失眠患者初期用藥選擇。因此二者聯(lián)合使用效果更佳，可有效調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能失調(diào)、內(nèi)分泌失調(diào)。

但患者易因BZDs形成藥物依賴及戒斷反應(yīng)，臨床上并不建議長期服用此藥，目前大部分的用藥規(guī)范及專家指導(dǎo)意見都認(rèn)為，BZDs的最長持續(xù)服用時間不應(yīng)超過2～4周［27-28］，因此，患者迫切需要更安全、更高效的治療藥物。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，中藥治療在PMI方面取得較好效果，且副作用少。

沛神湯由逍遙散化裁而來，女子以血為本，方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝、滋潤肝木；地骨皮、龜甲、生地黃滋水生精，使水木同華；柴胡、薄荷輕清解郁，升散通暢，再加黃芩、丹皮補(bǔ)中有清，防止滋膩之弊；煅龍骨、煅牡蠣、蓮子、茯苓寧心定志、除煩安神；柏子仁順勢而導(dǎo)；煨姜、白術(shù)、甘草健脾益氣，溫中和胃，培育中土，使肝氣得升，全方借逍遙之意暢達(dá)木性，肝平則腎康，起到養(yǎng)腎填陰、平肝達(dá)郁、肝腎同治的作用。

在本研究中，主觀和客觀評估工具相結(jié)合，綜合評價顯示觀察組總有效率顯著高于對照組，說明采用中西醫(yī)結(jié)合治療圍絕經(jīng)期腎虛肝郁型失眠患者效果顯著。治療后觀察組 PSQI、Kupperman評分顯著低于對照組（P＜0.05）；治療后觀察組 E2 水平顯著高于對照組、FSH 及 LH 水平顯著低于對照組（P＜0.05）。說明患者在 PSQI、Kupperman評分、雌激素水平等方面均有明顯改善。

綜上所述，采用中西醫(yī)結(jié)合治療圍絕經(jīng)期腎虛肝郁型失眠可顯著提高臨床療效，改善患者失眠以及性激素水平，減輕圍絕經(jīng)期臨床癥狀，提高患者的圍絕經(jīng)期生存質(zhì)量，并逐漸減少對傳統(tǒng)催眠藥物的依賴，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2024-01-20 編輯：徐 雯）

基金項(xiàng)目：

作者簡介：林旭敏（1995—），女，回族，碩士，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病。E-mail：1251397891@qq.com

通信作者：胡劍卓（1974—），男，漢族，碩士，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病。E-mail：ganma1001@163.com