新型農村合作醫(yī)療（簡稱“新農合”）制度作為一項惠及人口最多、資金規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障制度，近年來在迅速發(fā)展的同時，卻出現(xiàn)了腐敗問題易發(fā)多發(fā)、新農合資金“跑冒滴漏”的情況，嚴重損害了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

本文以某省近年情況為例分析新農合領域腐敗問題的基本情況和特點，試從中挖掘其腐敗多發(fā)的原因。

新農合領域腐敗問題基本情況和特點

新農合領域腐敗問題多發(fā)易發(fā)。筆者對某省近年來查辦的新農合領域腐敗案件分析發(fā)現(xiàn)，涉案278人中，32人涉貪污，占11.5%；10人涉挪用，占3.6%；6人涉玩忽職守，占2.2%；230人涉賄賂，占82.7%。涉案金額較大，在已經查明的248個案件中，10萬元至50萬元的136人，50萬元以上的22人，100萬元至1000萬元7人，1000萬元以上1人。

這些新農合領域腐敗案件呈現(xiàn)出的主要特點有：

窩案串案多，高頻率塌方式集體腐敗的現(xiàn)象突出。從查辦的案件看，30個縣有5個以上新農合定點單位發(fā)案。負責人犯罪問題特別突出，查辦的案件中涉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長143人，占52%。有的縣涉案人員多，如某縣一案，牽出縣社保局工作人員、衛(wèi)生院院長等11人。

新農合領域賄賂型犯罪的風險點主要集中在醫(yī)藥采購環(huán)節(jié)收受回扣和新農合監(jiān)管環(huán)節(jié)收受賄賂。貪污類犯罪的風險點主要集中在套取資金環(huán)節(jié)。套取資金手段多樣、方式復雜。一是定點醫(yī)療機構采取虛報門診、住院費用套取新農合基金。如某村衛(wèi)生室利用外出務工人員參合證開假處方騙取合醫(yī)資金在，某醫(yī)院偽造病人住院天數(shù)，某醫(yī)院虛開心電圖檢查等。二是衛(wèi)生院負責人利用職權或與他人勾結，在新農合基金報賬過程中，貪污新農合基金。如某衛(wèi)生院院長將應支付給8名村級防保員的新農合補償金4800元占為己有，將該縣合醫(yī)辦下?lián)艿?.98萬元慢性病門診補助款占為己有。有的衛(wèi)生院院長采取開具虛假處方、出具虛假領款單等手段，套取新農合補償款。如某衛(wèi)生院負責人以開具虛假處方，虛增患者住院時間、用藥量等手段，套取新農合補償款7萬多元。三是監(jiān)管人員利用職權套取新農合資金。有的利用監(jiān)管職責，偽造相關資料套取合醫(yī)資金。如某稽核員利用職務上的便利，將到外地住院并已經報銷醫(yī)療補償資金的14名患者的住院資料從本單位檔案室偷拿出來后，偽造相關資料，重復報銷套取醫(yī)療補償資金27萬余元。有的利用手中職權，與社會人員合謀套取合醫(yī)資金。如某主任與幾十戶人員相互勾結，給農民一定好處，收集農民合醫(yī)本及私章，以某醫(yī)療機構的名義開具假住院資料和發(fā)票，貪污新農合基金38萬多元。

在犯罪方式上，單次作案數(shù)額小、次數(shù)多，隱蔽性強。新農合領域貪污賄賂犯罪作案時間長，涉及多年的醫(yī)療、報銷等行為，而且合醫(yī)報銷政策變化較大，涉及病種、治療、藥品等的類型多樣、專業(yè)性強，且參合人員人數(shù)多，范圍廣。某衛(wèi)生院負責人在其虛增的37頁數(shù)據(jù)表格中，偽造數(shù)額從50元到300元不等，共作案50次，隱蔽性極強。

新農合領域高發(fā)的腐敗問題與大量詐騙犯罪交織。據(jù)統(tǒng)計，某縣抽查定點醫(yī)療機構135家，發(fā)現(xiàn)存在涉嫌套取新農合基金及基金管理不規(guī)范的有107家，高達76.30%。一些案件顯示，套取新農合資金呈現(xiàn)產業(yè)化傾向，一些案件呈現(xiàn)出集團化作案態(tài)勢，犯罪分子通過非法培訓等方式熟知新農合詐騙的流程，然后以招商引資名義進入各地，成立醫(yī)療機構，通過賄賂方式得到定點授權，進而套取新農合資金。而一些監(jiān)管人員在收受賄賂后，不認真履行監(jiān)管職責，造成合醫(yī)資金嚴重流失。某縣合醫(yī)管理中心主任等5人腐敗問題案件，就牽出兩伙外地人有預謀套取新農合資金的案中案。

新農合領域腐敗多發(fā)的原因分析

新農合制度法律法規(guī)不健全與復雜的社會系統(tǒng)的矛盾誘發(fā)腐敗問題。新農合還處于發(fā)展階段，需醫(yī)保、財政、物價（發(fā)改）、審計、公安、民政、人社等部門的密切配合，但由于缺乏法律剛性規(guī)定，各部門日常工作缺乏有效協(xié)調配合。如某縣2012年和2013年利用現(xiàn)金支票給外出就醫(yī)患者直接報銷，金額達200多萬元，且沒有將相關報銷憑證與支票存根一起保管，客觀上為新農合領域腐敗行為提供了“溫床”。

新農合管理機構既當運動員又當裁判員的深層次問題給監(jiān)管工作留下了隱患。一是個別經辦機構賬戶管理不規(guī)范，收入戶余額、支出戶利息未按規(guī)定及時繳存財政專戶，沒有建立健全內部會計監(jiān)督與內部控制制度，參合金不及時繳存財政專戶；二是對經辦機構及其工作人員的監(jiān)督機制還未完善，個別監(jiān)管人員在定點醫(yī)療機構審批、報銷審核、違規(guī)處罰中收受定點醫(yī)療機構的賄賂，放松對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，導致基金流失。各種運作模式導致醫(yī)保行政部門很難真正對定點醫(yī)療機構開展有效監(jiān)督。從查辦的案件看，對醫(yī)療機構的入口把關不嚴格，日常監(jiān)管不到位，未嚴格按照規(guī)劃和條件審批醫(yī)療機構，未認真進行動態(tài)跟蹤監(jiān)管。如某婦產醫(yī)院人員資質與開展業(yè)務嚴重不符。

衛(wèi)生院負責人在基藥目錄中選購醫(yī)藥品種的權力過大與選購醫(yī)藥管理制度不完善的矛盾滋生腐敗問題。當前，基本藥物采購已納入省級集中采購平臺進行管理，但是對于醫(yī)院如何在基藥目錄中選購醫(yī)藥品種，現(xiàn)尚未形成一套較為具體有效的制度進行規(guī)范。從查辦的143名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長收受藥商賄賂案件分析，大多數(shù)是由衛(wèi)生院負責人直接決定選擇藥商，給錢權交易提供可乘之機。如某衛(wèi)生院原院長陳某在任職期間，接受醫(yī)藥公司等藥商在基藥采購平臺上采購其藥品的請托后，多次按8%到15%的回扣比例收受賄賂共10萬余元。

基本藥物采購平臺存在的風險隱患容易誘發(fā)腐敗問題。一是部分藥品價格虛高，為賄賂犯罪留下了利潤空間?；舅幬镉墒〖壗y(tǒng)一招標定價，部分藥品價格明顯超過市場價格。二是部分常用藥未列入平臺目錄，或因經銷商不愿配送，造成平臺外自行購藥，誘發(fā)商業(yè)賄賂。經銷商對平臺上價格低、利潤薄的藥品不配送或不及時配送，醫(yī)院無權監(jiān)督，省醫(yī)藥采購平臺也未能及時進行動態(tài)監(jiān)測，以致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室以滿足群眾需求為名，違反規(guī)定在平臺外自行購藥，引發(fā)商業(yè)賄賂。如余某某等多名衛(wèi)生院院長以此為借口，違規(guī)與平臺外的藥商簽訂藥品購銷合同，并收受賄賂。

醫(yī)保資金監(jiān)管中存在的困難給套取新農合資金留下了可乘之機。一是人員不足。醫(yī)療保障局負責日常稽核和資金監(jiān)管的機構醫(yī)保協(xié)議管理和稽核中心，普遍存在人員不足狀況。二是監(jiān)管困難?；鶎俞t(yī)保資金監(jiān)管方式還停留在較為原始的人工抽查方式，監(jiān)管措施主要通過開展日常業(yè)務審查監(jiān)管，或不定期對醫(yī)療機構門診部、住院部及定點藥店進行巡查，監(jiān)管手段單一，缺乏針對性，達不到預期效果。三是信息壁壘。醫(yī)保、公安、司法機關等部門未建立信息共享機制，沒有形成聯(lián)動，對騙取醫(yī)保資金行為打擊力量不足，特別是對有第三方責任而騙取醫(yī)保報銷、參保人死亡后被人冒名住院等情形難以從源頭制止。四是意識薄弱。部分參保人員對欺詐騙保行為及后果認識度不高，自覺遵守醫(yī)保資金管理制度的意識不強。

新農合運行中問題的繁雜性與現(xiàn)有監(jiān)管措施的局限性矛盾誘發(fā)監(jiān)管盲區(qū)。當前，新農合運行中存在各種繁雜的問題，但由于沒有相關法律支撐，經辦機構在資金運行監(jiān)管中對違規(guī)套取資金行為一般只能依據(jù)與定點醫(yī)療機構簽訂合同進行協(xié)議管理，法律關系處于平等的民事法律關系狀態(tài)，追究民事責任的措施很難起到震懾作用，對暫停時間長特別是問題嚴重應取消定點資格的醫(yī)療機構，需報醫(yī)保行政主管部門或新農合管理委員會批準，監(jiān)管職權受限，法律剛性和強制性措施不足，處罰力度不足，從而形成監(jiān)管的盲區(qū)。

新農合工作涉及人員眾多、資金龐雜與監(jiān)管信息公開不足的矛盾給腐敗問題留下空間。信息公開的覆蓋面依然不足，農村群眾得到的信息不對稱，對政策了解不夠，給不法分子弄虛作假冒名套取新農合資金留下空間。如某醫(yī)院就采用發(fā)放援助卡的方式降低病人的住院起付線，吸引合醫(yī)患者住院治療，然后通過虛開、編造處方等不正當手段，套取新農合補償資金。調查中發(fā)現(xiàn)，群眾只知道自己應付多少錢，而不知道醫(yī)療機構用自己的戶頭報銷了多少錢，致使定點醫(yī)療機構利用這樣的漏洞造假，套取國家新農合基金。？

杜絕新農合領域的腐敗問題，還需從多方面著手，如推廣公開招投標方式選擇定點醫(yī)療機構，優(yōu)化基藥采購平臺，健全完善相關監(jiān)管配套制度和現(xiàn)代化的技術預防監(jiān)管模式，多措并舉依托“大數(shù)據(jù)+”形成懲防合力等。（作者單位：貴州省畢節(jié)市人民檢察院）