Application of segmented nursing based on failure factor risk screening in infection prevention and control among patients with colorectal cancer during chemotherapy

SUN Yi，ZHUANG Linni，SONG BinAffiliated Wuxi Fifth Hospital of Jiangnan University/Wuxi Fifth People′s Hospital，Jiangsu 214000 ChinaCorresponding Author SUN Yi，E-mail：yiranzide2024@163.com

Keywords failure factor risk screening;segmented nursing;colorectal cancer;multidrug-resistant bacterial infection;nursing

摘要 目的：探討以失效因子風(fēng)險(xiǎn)篩查為依據(jù)的環(huán)節(jié)化護(hù)理在結(jié)直腸癌化療病人感染防控中的應(yīng)用效果。方法：選取江南大學(xué)附屬無錫五院腫瘤科2021年10月—2023年10月收治的142例結(jié)直腸癌化療病人為研究對象，將2021年10月—2022年10月收治的71例病人列為對照組，實(shí)施常規(guī)護(hù)理;將2022年11月—2023年10月收治的71例病人列為試驗(yàn)組，實(shí)施以失效因子風(fēng)險(xiǎn)篩查為依據(jù)的環(huán)節(jié)化護(hù)理，比較兩組多重耐藥菌檢出率和感染率、醫(yī)護(hù)人員防控行為執(zhí)行率及病人滿意度情況。結(jié)果：試驗(yàn)組病人多重耐藥菌檢出率和感染率均低于對照組（P＜0.05），試驗(yàn)組病人護(hù)理總滿意率、醫(yī)護(hù)人員防控行為執(zhí)行率高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：以失效因子風(fēng)險(xiǎn)篩查為依據(jù)的環(huán)節(jié)化護(hù)理有助于提高醫(yī)護(hù)人員的感染防控意識和防控行為執(zhí)行率，最大限度地控制與降低病人的感染風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞 失效因子風(fēng)險(xiǎn)篩查;環(huán)節(jié)化護(hù)理;結(jié)直腸癌;多重耐藥菌感染;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.025

結(jié)直腸癌為臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，病人臨床表現(xiàn)為便血、便秘、消瘦乏力、腹部腫塊等，具有較高的患病率和死亡率［1］?；煘榻Y(jié)直腸癌病人主要治療手段之一，能有效清除腫瘤細(xì)胞，也會導(dǎo)致正常細(xì)胞受損，降低機(jī)體免疫力并引發(fā)菌群失衡，導(dǎo)致多種病菌感染風(fēng)險(xiǎn)上升［2］。多重耐藥菌（multi drug resistant organism，MDRO）感染是指病人存在對多種抗生素產(chǎn)生耐藥性的微生物菌株，屬于醫(yī)院獲得性感染的一種，具有較高的傳播性和難治性，發(fā)生后將增加治療難度，影響治療結(jié)局［3］。故臨床將早期篩查和預(yù)防MDRO感染的發(fā)生與發(fā)展作為臨床重點(diǎn)管理目標(biāo)。然臨床實(shí)踐中，感染控制的可行性和有效性受到多方面的限制，如工作任務(wù)重導(dǎo)致病房衛(wèi)生管理存在不足，醫(yī)護(hù)人員個(gè)人手衛(wèi)生執(zhí)行力低，MDRO的防控措施不全面等［4］。以失效因子風(fēng)險(xiǎn)篩查為依據(jù)的環(huán)節(jié)化護(hù)理是指通過識別和評估可能導(dǎo)致錯(cuò)誤和不良事件的因素，幫助臨床確定可優(yōu)先改進(jìn)和重視的層面，從而制定更具針對性與連貫性的護(hù)理計(jì)劃，即環(huán)節(jié)化護(hù)理的目標(biāo)是提供安全的、連貫的護(hù)理過程，失效因子風(fēng)險(xiǎn)篩查是護(hù)理過程的前提，能提供系統(tǒng)化的方法，最大限度地減少失誤和不良事件的發(fā)生［5］。以風(fēng)險(xiǎn)篩查為依據(jù)的護(hù)理方案在臨床管理領(lǐng)域［6］得到可靠的研究價(jià)值，但在化療病人MDRO防控中的報(bào)道較為少見，為此，本研究將對結(jié)直腸癌化療病人實(shí)施以失效因子風(fēng)險(xiǎn)篩查為依據(jù)的環(huán)節(jié)化護(hù)理，觀察其應(yīng)用可行性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江南大學(xué)附屬無錫五院腫瘤科2021年10月—2023年10月收治的142例結(jié)直腸癌化療病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床確診為結(jié)直腸癌；年齡>18歲；認(rèn)知與精神正常；具有溝通能力；對本研究知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；存在心、肝、腎功能障礙者；參加過類似研究；中途退出或拒絕治療者。將2021年10月—2022年10月收治的71例病人列為對照組，將2022年11月—2023年10月收治的71例病人列為試驗(yàn)組。對照組中，男45例，女26例；年齡24～72（57.25±1.14）歲；文化程度：小學(xué)及初中54例，高中及以上17例；病變位置：結(jié)腸31例，直腸40例；臨床分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期42例；病理類型：腺癌47例，鱗癌10例，其他14例。試驗(yàn)組中，男44例，女27例；年齡26～75（57.87±1.56）歲；文化程度：小學(xué)及初中55例，高中及以上16例；病變位置：結(jié)腸33例，直腸38例；臨床分期：Ⅱ期30例，Ⅲ期41例；病理類型：腺癌45例，鱗癌13例，其他13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組病人化療期間給予常規(guī)護(hù)理，為病人普及MDRO感染的相關(guān)知識，做好環(huán)境護(hù)理；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的無菌操作、手衛(wèi)生及職業(yè)防護(hù)教育；確定或高度疑似感染的病人，在標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施隔離，使用正確的消毒方式減少擴(kuò)散和傳播。試驗(yàn)組實(shí)施以失效因子風(fēng)險(xiǎn)篩查為依據(jù)的環(huán)節(jié)化護(hù)理。

1.2.1 成立感控小組

由專科醫(yī)生1名、醫(yī)院感染科主任1名、護(hù)士長1名、護(hù)士2名成立感控小組，明確小組成員的工作。醫(yī)生負(fù)責(zé)病情評估與判斷、治療方案的制定；醫(yī)院感染科主任負(fù)責(zé)環(huán)節(jié)化方案的制定、督導(dǎo)與質(zhì)量控制；護(hù)士長負(fù)責(zé)病人感染監(jiān)測與管理，督導(dǎo)并改善方案實(shí)施與考核、資料的匯總與分析；護(hù)士負(fù)責(zé)方案的具體實(shí)施。同時(shí)對組內(nèi)成員進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)，包括結(jié)直腸癌化療病人護(hù)理重點(diǎn)，多重耐藥菌感染的特點(diǎn)、危害、早期識別與高危因素，化療不良反應(yīng)的類型、原因及預(yù)防等內(nèi)容，共分為3課時(shí)進(jìn)行，每次45 min，確保每位成員均明確本研究意義、目的和流程，并掌握基礎(chǔ)理論與專業(yè)技能。

1.2.2 明確失效因子

通過回顧性分析和案例研究，總結(jié)結(jié)直腸癌化療病人常規(guī)護(hù)理過程中MDRO感染的發(fā)生概率，并對每例病人完成5步分析（治療用藥、提供的護(hù)理、病情程度、MDRO感染的上報(bào)時(shí)機(jī)與診療過程），最后查閱MDRO感染高危因素相關(guān)文獻(xiàn)［7-8］，發(fā)現(xiàn)與人（病人、醫(yī)護(hù)者）、物（上報(bào)和管理制度）、法（臨床管理）、環(huán)（環(huán)境）等方面密切相關(guān)，利用失效模式及影響分析模型［9］對失效因子進(jìn)行深入分析，明確其與MDRO感染的相關(guān)性和嚴(yán)重程度，計(jì)算公式：風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值（risk priority number，RPN）=概率（O）×頻率（D）×嚴(yán)重性（S）；通過計(jì)算RPN值確定改進(jìn)措施的優(yōu)先級，即RPN值較高的因素代表著較高的風(fēng)險(xiǎn)，須立即關(guān)注和改進(jìn)。結(jié)果見表1。

1.2.3 制定環(huán)節(jié)化護(hù)理計(jì)劃

以失效因子分析結(jié)果為依據(jù)，經(jīng)團(tuán)隊(duì)成員廣泛查詢相關(guān)文獻(xiàn)［10］和《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》［11］，并結(jié)合本院實(shí)際情況和條件，以及病人個(gè)體特征、治療方式，制定涵蓋入院時(shí)、化療期間的護(hù)理管理計(jì)劃，具體內(nèi)容如下。

1.2.3.1 入院時(shí)（預(yù)警分級與對策）

經(jīng)小組成員討論后制定感染預(yù)警病例監(jiān)控系統(tǒng)，一級預(yù)警為符合診斷者，二級預(yù)警為疑似感染者，三級預(yù)警為高危因素較多者，四級預(yù)警為感染因素較少者。確認(rèn)感染、疑似感染、高危風(fēng)險(xiǎn)、低危風(fēng)險(xiǎn)者分別記錄病人所在科室、姓名、年齡、住院號、入院時(shí)間、預(yù)警時(shí)間、感染時(shí)間、感染部位及上報(bào)、待查、干預(yù)情況、上報(bào)人。根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)（機(jī)體合并3種或以上疾病、有導(dǎo)管留置、行抗菌藥物治療、有基礎(chǔ)疾病、行激素治療、住院時(shí)間＞14 d、存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)［營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分簡表（NRS-2002）≥3分］［12］）評估結(jié)果由醫(yī)生進(jìn)行預(yù)警分級判定與記錄，其中滿足4項(xiàng)以上指標(biāo)的視為存在感染風(fēng)險(xiǎn)，由護(hù)士每日完成風(fēng)險(xiǎn)排查，并及時(shí)上報(bào)，針對中、高危者啟動感染預(yù)警機(jī)制，進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作會診，建立個(gè)案檔案，做好預(yù)防性消毒隔離、微生物檢測工作，每班次評估1次直至預(yù)警解除。

1.2.3.2 化療期間（失效對策）

1）“人”管理對策：①病人，護(hù)理人員結(jié)合化療流程繪制思維導(dǎo)圖，以結(jié)直腸癌化療為中心主題，化療藥物、體位、準(zhǔn)備及不良反應(yīng)、MDRO感染危害及高危因素、自我監(jiān)測重點(diǎn)與注意事項(xiàng)等為2級主題，化療前1周護(hù)理人員借助思維導(dǎo)圖實(shí)施宣教，介紹化療藥物及其療效，詳細(xì)說明化療前準(zhǔn)備工作，基于演示操作法教授病人正確化療體位，分析化療常見不良反應(yīng)及原因以及MDRO感染防控的重要性，據(jù)此說明臨床護(hù)理干預(yù)措施，共20 min。同時(shí)對病人進(jìn)行營養(yǎng)篩查，為其提供膳食指導(dǎo)和管理，必要時(shí)提供多學(xué)科營養(yǎng)介入，滿足營養(yǎng)需求。②醫(yī)護(hù)人員，組織醫(yī)護(hù)人員每月進(jìn)行MDRO感染培訓(xùn)與考核，內(nèi)容包括MDRO感染高危因素、防控舉措（執(zhí)行無菌操作、管理抗菌藥物、規(guī)范手衛(wèi)生、環(huán)境管理、接觸隔離、侵襲性操作規(guī)范），85分以上為合格，<85分實(shí)施強(qiáng)化培訓(xùn)，增加培訓(xùn)頻率、改善培訓(xùn)方式（體驗(yàn)式、情景式）等。同時(shí)定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（每月1次）、手衛(wèi)生監(jiān)測（每周1次），并納入當(dāng)月個(gè)人考核中，與績效工資、評先評優(yōu)相結(jié)合，以增強(qiáng)工作人員積極性與責(zé)任意識。2）“環(huán)”管理對策：環(huán)境管理，以醫(yī)院消毒、滅菌、隔離制度為執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，通過收集循證證據(jù)［13］，制定化療室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，主要從7個(gè)方面進(jìn)行空氣中懸浮粒子和微生物最大允許數(shù)監(jiān)測，為環(huán)境管理提供依據(jù)。見表1。3）“法”管理對策：MDRO感染分級護(hù)理。根據(jù)入院時(shí)病人感染預(yù)警分級，實(shí)施對應(yīng)的護(hù)理對策。四級預(yù)警，做好病人及家屬感染知識宣教，提升其感染防控意識。三級預(yù)警，四級干預(yù)基礎(chǔ)上加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理，密切觀察感染指征。二級預(yù)警，三、四級干預(yù)基礎(chǔ)上通過細(xì)菌培養(yǎng)明確風(fēng)險(xiǎn)級別，并根據(jù)細(xì)菌耐藥性提供預(yù)防性抗菌藥物，評估病人住院時(shí)間與出院指征，做好環(huán)境消毒與清潔工作。一級預(yù)警，二～四級預(yù)警基礎(chǔ)上強(qiáng)化醫(yī)護(hù)工作者與家屬手衛(wèi)生管理，根據(jù)感染程度合理使用抗菌藥物，必要時(shí)減少探視時(shí)間與人數(shù)或?qū)嵭懈綦x制度。增加機(jī)體營養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫力，病情穩(wěn)定后做好出院準(zhǔn)備，控制或減少病原體聚集，每周復(fù)查感染情況，遵醫(yī)囑用藥。4）“物”管理對策：制定MDRO感染防控個(gè)案分析表，見表2。規(guī)范MDRO感染的上報(bào)、護(hù)理及預(yù)防措施的執(zhí)行等內(nèi)容，并對科室人員培訓(xùn)該表的使用方法，要求護(hù)士長每月對該表的執(zhí)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，評價(jià)科室人員對MDRO感染的上報(bào)及時(shí)率以及防控措施的正確率。見表3。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 MDRO感染發(fā)生率

結(jié)合《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》［14］中MDRO相關(guān)定義，通過病原學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)比較化療期間兩組病人多重耐藥菌檢出率和總感染率，總感染率=（呼吸系統(tǒng)感染+泌尿系統(tǒng)感染+血液系統(tǒng)感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%，感染率越低表明本次護(hù)理管理效果越好。

1.3.2 防控行為執(zhí)行率

比較兩組干預(yù)期間醫(yī)護(hù)人員環(huán)境管理、醫(yī)療器械管理、隔離標(biāo)識、手衛(wèi)生管理及藥物管理等防控行為執(zhí)行率，以100次調(diào)查為依據(jù)，統(tǒng)計(jì)防控行為的執(zhí)行率，執(zhí)行率越高表明本次護(hù)理管理質(zhì)量越好。執(zhí)行率=執(zhí)行次數(shù)/調(diào)查次數(shù)×100%。

1.3.3 滿意度

參考常立陽等［15］研究自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷評定兩組病人護(hù)理滿意度，該問卷從宣教、人文關(guān)懷、基礎(chǔ)護(hù)理水平、專業(yè)操作與護(hù)理管理等方面進(jìn)行評分，各維度滿分為20分，總分為100分，根據(jù)得分情況分為非常滿意（≥80分）、比較滿意（70～79分）、一般滿意（60～69分）、不滿意（＜60分），滿意度評分越高，表明本次護(hù)理效果越好。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.749。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料以例數(shù)、百分比（%）描述，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人多重耐藥菌檢出率和感染率比較（見表4）

2.2 兩組醫(yī)護(hù)人員防控行為執(zhí)行率比較（見表5）

2.3 兩組病人護(hù)理滿意度比較（見表6）

3 討論

化療藥物對癌癥化療病人造成的不良反應(yīng)已成為影響病人生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。研究表明，MDRO感染為癌癥化療病人常見并發(fā)癥，感染途徑包括直接接觸、空氣傳播、污染的醫(yī)療器械和物體表面等，對病人危害極大。因此，科學(xué)防控多重耐藥菌醫(yī)院感染，降低其臨床感染率，對減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，保障病人治療有效性具有重要意義［16］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組多重耐藥菌檢出率和感染率均低于對照組（P＜0.05），表明以失效因子風(fēng)險(xiǎn)篩查為依據(jù)的環(huán)節(jié)化護(hù)理具有更為明顯的優(yōu)勢。分析原因：常規(guī)臨床管理工作因缺乏科學(xué)、規(guī)范的管理制度和防控措施，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員缺乏管理意識，MDRO感染防控措施落實(shí)不到位，增加病人感染風(fēng)險(xiǎn)［17］。本研究通過分析護(hù)理過程、識別潛在的失效因子，根據(jù)其嚴(yán)重程度、發(fā)生概率和檢測可能性，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施并納入護(hù)理流程，同時(shí)建立反饋機(jī)制，持續(xù)監(jiān)測和評估改進(jìn)措施的有效性，最大限度地降低感染風(fēng)險(xiǎn)。具體實(shí)施方案中，失效因子風(fēng)險(xiǎn)篩查將潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)因素，如抗生素使用、手衛(wèi)生不規(guī)范、醫(yī)療器械清潔不當(dāng)?shù)?，劃分為人、法、環(huán)、物4方面，進(jìn)行針對性改善［18］。其中“人”方面重視病人的自我防護(hù)意識，對其進(jìn)行思維導(dǎo)圖宣教，使其掌握MDRO對自身健康的危害，以及防控措施實(shí)施的重要性，提高病人的配合度以及自我識別能力。在“環(huán)、法”方面分別通過環(huán)境管理、MDRO感染分級護(hù)理有效控制MDRO感染風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)不同風(fēng)險(xiǎn)病人的針對性護(hù)理?！拔铩狈矫嫱ㄟ^MDRO感染防控個(gè)案分析表的制定和應(yīng)用，有利于定期進(jìn)行評估和審查，檢查改進(jìn)措施的有效性和可持續(xù)性，根據(jù)實(shí)際情況對護(hù)理流程進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)，進(jìn)一步降低MDRO感染的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)報(bào)道指出，MDRO感染相關(guān)因素眾多，其中醫(yī)護(hù)人員的防控意識及臨床管理制度的執(zhí)行力為可控制的主要因素［19］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后防控行為執(zhí)行率高于對照組（P＜0.05），與王佩佩等［20］研究結(jié)論一致，但本研究結(jié)果明顯優(yōu)于其研究。分析原因可能有幾點(diǎn)：王佩佩等［20］研究中采用的護(hù)理措施多以病人層面進(jìn)行，如加強(qiáng)病人的健康教育，做好病情監(jiān)測等，對醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防行為執(zhí)行力度也僅以月底總結(jié)和會議進(jìn)行評價(jià)，缺乏提升預(yù)防行為執(zhí)行力度的有力管理舉措，對于醫(yī)護(hù)人員的感染預(yù)防意識也缺乏定期培訓(xùn)。本研究通過失效因子風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果明確醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、預(yù)防行為執(zhí)行力作為優(yōu)先改善和重視的因素后，完善科室管理組織框架，并對其進(jìn)行每月1次的專業(yè)培訓(xùn)和考核，幫助護(hù)理團(tuán)隊(duì)提高對MDRO感染的認(rèn)知和風(fēng)險(xiǎn)意識，包括感染途徑、預(yù)防措施、手衛(wèi)生等，了解MDRO感染的重要性和影響，以及如何采取正確的預(yù)防行為，如正確的手衛(wèi)生技巧、衛(wèi)生設(shè)備的使用和消毒，以提高執(zhí)行感染預(yù)防措施的能力和責(zé)任感［21］。MDRO感染防控個(gè)案分析表的應(yīng)用，一方面可幫助監(jiān)測和評估醫(yī)護(hù)人員在預(yù)防行為執(zhí)行方面的表現(xiàn)；另一方面，通過這種監(jiān)測和反饋機(jī)制促使醫(yī)護(hù)人員更加重視執(zhí)行預(yù)防措施，最終提高他們的執(zhí)行力。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后試驗(yàn)組病人護(hù)理總滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），符合研究預(yù)期。究其原因：一方面與本研究護(hù)理內(nèi)容更具有針對性有關(guān)，通過提前預(yù)知并處理潛在的護(hù)理缺陷，能減少失誤和風(fēng)險(xiǎn)，增加病人對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的信任和滿意度；另一方面與護(hù)理效果的顯著性有關(guān)，通過改進(jìn)護(hù)理流程和制度，完善護(hù)理決策，降低了臨床MDRO感染的風(fēng)險(xiǎn)，使病人的化療方案得到更好的保障，提高治療效果并保障化療的連貫性和有效性，從而提高病人對護(hù)理的滿意度。

4 小結(jié)

以失效因子風(fēng)險(xiǎn)篩查為依據(jù)的環(huán)節(jié)化護(hù)理能規(guī)范醫(yī)護(hù)人員及病人對MDRO感染風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和防護(hù)意識，提高醫(yī)護(hù)人員的防控行為執(zhí)行力，從而有效降低結(jié)直腸癌化療病人MDRO感染風(fēng)險(xiǎn)及感染率，有利于病人的后續(xù)治療及康復(fù)。本研究因資源、人力有限，樣本量均來自同一所醫(yī)院，且樣本量較少，結(jié)論可能存在偏倚；且本研究MDRO的風(fēng)險(xiǎn)判斷缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的工具和評估方法，易因病人的病種、年齡等不同導(dǎo)致評估結(jié)論差異，影響篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，未來還將綜合以上不足，繼續(xù)開展多中心研究，并制定標(biāo)準(zhǔn)化的風(fēng)險(xiǎn)篩查和環(huán)節(jié)化護(hù)理指南，提高該護(hù)理模式的可操作性和比較性，推動其在實(shí)踐中的應(yīng)用。

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（收稿日期：2024-02-02；修回日期：2024-10-19）

（本文編輯張建華）