Application of gait rehabilitation nursing under the guidance of combined vision and hearing in the rehabilitation of patients with cerebral hemorrhage

SUN Meimei，GU Xiaoli*Dongtai People′s Hospital，Jiangsu 224200 China*Corresponding Author GU Xiaoli，E-mail：13456388@qq.com

Keywords vision;hearing;gait rehabilitation nursing;cerebral hemorrhage;rehabilitation;nursing

摘要 目的：探討視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復護理在腦出血病人康復中的應用效果。方法：選取東臺市人民醫(yī)院2022年1月—2023年1月住院治療的腦出血病人94例，采用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組、對照組，每組47例。對照組實施護士主導的常規(guī)康復訓練，觀察組實施視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復護理，干預時間為6個月，比較干預前后兩組病人病損程度、肢體運動功能、平衡功能、認知功能及生活質(zhì)量等指標。結(jié)果：觀察組病人干預后Fugel-Meyer運動量表（FMA）評分、Berg平衡量表（BBS）評分、改良Barthel指數(shù)（MBI）評分、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）及簡明健康狀況量表（SF-36）評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；觀察組干預后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。結(jié)論：視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復護理能有效改善病人的運動及認知功能，提升病人的生活質(zhì)量。

關鍵詞 視覺；聽覺；步態(tài)康復護理；腦出血；康復；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.023

腦出血是指腦內(nèi)血管破裂出血，給大腦供血和功能帶來嚴重影響［1］。腦出血發(fā)生時，血液會進入腦組織中，增加壓力并導致腦細胞受損，導致某些運動功能喪失，如肢體麻痹或無力，從而影響病人的正常行動能力［2］。為了能更好地促進腦出血病人康復，需對其進行康復訓練。視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復護理是一種結(jié)合視覺、聽覺和運動訓練的康復方法，在這種訓練中，病人通過觀察和聽覺反饋來引導他們的步態(tài)，通過模仿指導者或使用影像、圖像等輔助工具來學習正確的步態(tài)模式［3-4］。這種聯(lián)合引導下的訓練可以促使大腦和身體之間更好地協(xié)調(diào)，提高運動能力和身體穩(wěn)定性。通過視覺和聽覺的雙重刺激，病人可以更準確地感知和控制自己的步態(tài)，加強肌肉力量和平衡能力［5-6］。對于腦出血病人而言，應用視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復護理有助于受損神經(jīng)重塑，從而促進病人康復。本研究將探討視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復護理在腦出血病人康復中的應用，旨在為腦出血病人運動及認知功能恢復提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取東臺市人民醫(yī)院2022年1月—2023年1月住院治療的腦出血病人94例。納入標準：1）病人經(jīng)電子計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）明確診斷；2）病人為首次發(fā)病，且于發(fā)病24 h內(nèi)送院；3）病人出血位置為基底節(jié)區(qū)，且出血量小于30 mL；4）病人合并肢體活動障礙；5）病人對研究內(nèi)容知情，愿意積極配合。排除標準：1）合并小腦或前庭功能障礙；2）存在溝通障礙；3）合并精神類疾病；4）合并腦部惡性腫瘤；5）合并腦部器質(zhì)性損傷。采用隨機數(shù)字表將病人分為觀察組及對照組，每組47例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究已獲得東臺市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，批號：S2022-010-022。

1.2 干預方法

兩組病人均由同一組醫(yī)護人員實施干預，病人分組后為了避免干預過程中相互沾染，將對照組安排在單號病房，將觀察組安排在雙號病房。

1.2.1 對照組

對照組給予常規(guī)康復訓練。1）活動能力訓練：包括日常生活自理能力的恢復，如吃飯、穿衣、洗澡等?？祻蛶熆梢酝ㄟ^模擬實際生活場景指導病人訓練。2）運動功能訓練：包括改善和恢復肢體的運動功能。如通過肌肉放松、肌力鍛煉和平衡訓練提高病人的運動能力。3）語言和溝通訓練：針對出血導致的語言障礙和溝通困難，通過言語治療、語言訓練和聽力訓練等方式幫助病人恢復和提高語言能力。4）認知訓練：針對認知功能受損的病人，進行記憶訓練、注意力訓練、問題解決能力訓練等，幫助病人恢復和改善認知能力。5）平衡與協(xié)調(diào)訓練：通過平衡和協(xié)調(diào)訓練，改善病人的身體控制能力，減少摔倒的風險。6）心理與情緒支持：腦出血病人常常伴隨心理和情緒問題，提供心理咨詢和支持，幫助病人應對情緒困擾和壓力。

1.2.2 觀察組

觀察組實施視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復護理。

1.2.2.1 視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復系統(tǒng)

包括8個系統(tǒng)模塊：1）單片機控制，單片機型號為STM32，是一個微型電腦，用于控制整個系統(tǒng)的運行和操作，能夠接收和解析輸入信號，并根據(jù)預設的程序執(zhí)行相應的控制操作。2）蜂鳴器，蜂鳴器可發(fā)出聲音信號，給用戶提供音頻反饋或警報。3）激光發(fā)射模塊，能夠發(fā)射激光束，具有光學指示、測量或通信等功能。4）壓力傳感器，用于測量或檢測周圍環(huán)境中的壓力變化，可用于液體或氣體的壓力監(jiān)測等場景。5）舵機調(diào)節(jié)，舵機是一種能夠通過控制信號來調(diào)整角度或位置的電機，可以用于控制機械臂、舵機門或其他需要角度調(diào)節(jié)的裝置。6）顯示屏模塊，用于在屏幕上顯示文本、圖像或其他信息，可以供用戶查看設備狀態(tài)、菜單等。7）節(jié)奏模式調(diào)節(jié)按鍵，用于調(diào)節(jié)系統(tǒng)節(jié)奏模式，如快速、中等或慢速節(jié)奏。8）電源模塊：為整個系統(tǒng)供電，確保各個模塊能正常工作，可通過直流電源或者電池提供所需的電能。

1.2.2.2 視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復系統(tǒng)運行原理

該系統(tǒng)可以將拐杖連接到電池上，提供視聽覺引導步態(tài)訓練。使用者可以自主調(diào)節(jié)蜂鳴器的節(jié)奏和激光發(fā)射器投射的引導性紅線，適應訓練節(jié)奏和步長。拐杖底部的壓力傳感器可以記錄病人的步數(shù)，根據(jù)公式計算步行速度。這些訓練數(shù)據(jù)將實時顯示在屏幕上，為病人提供訓練反饋和監(jiān)測。

1.2.2.3 視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復系統(tǒng)在腦出血病人中的應用

1）康復準備：為了避免其他康復活動對訓練效果的影響，要求病人康復前行正常的拉伸按摩后進行訓練?？祻瓦^程中，盡量不讓其他康復活動介入，也不要求受試者佩戴任何其他康復輔助器具。2）熟悉系統(tǒng)：病人熟悉系統(tǒng)后，責任護士協(xié)助病人使用便攜式步態(tài)分析儀。使用前向病人介紹分析儀的基本功能、菜單、顯示屏內(nèi)容及按鍵用途。隨后向病人詳細說明如何正確使用三點式步態(tài)模式。病人在責任護士指導下應用康復訓練系統(tǒng)開始練習。訓練前需確保病人能熟練操作系統(tǒng)，并指導病人調(diào)整蜂鳴器、步長擋位及校準壓力傳感器，確保行走時該傳感器能夠正確輸出信號，一切準備就緒后，開啟循環(huán)電源開關，重置步數(shù)，開始正式訓練。3）引導訓練：訓練前責任護士檢查視覺引導功能和聽覺引導功能是否正常工作，確保步數(shù)讀數(shù)為零，并開始記錄步態(tài)分析儀的數(shù)據(jù)。病人按照3點步態(tài)法進行無引導訓練，持續(xù)時間為5 min。訓練期間，觀察病人對產(chǎn)品的使用情況，并提醒病人依據(jù)主觀感受調(diào)整步長擋位及蜂鳴器，5 min后停止訓練。讓病人休息5 min后，檢查步態(tài)分析儀記錄的數(shù)據(jù)是否有效和正常。4）聽覺引導訓練：開機后，責任護士將激光電源線拔掉，關閉視覺功能，確保聽覺引導功能正常。檢查步數(shù)讀數(shù)是否為0，然后開始記錄步態(tài)分析儀數(shù)據(jù)，病人僅在聽覺引導模式下按照上一次的要求開展訓練，時長為5 min。訓練結(jié)束后終止步態(tài)分析儀數(shù)據(jù)記錄。受試者休息5 min，休息期間檢查步態(tài)分析儀記錄的數(shù)據(jù)是否正常有效。5）視覺引導訓練：訓練前，先確保系統(tǒng)視覺引導功能可正常工作，同時關閉聽覺引導功能。將步態(tài)分析儀記錄器調(diào)至初始狀態(tài)，步數(shù)讀數(shù)設置為0。病人在視覺引導模式下進行訓練，訓練時長為5 min。訓練結(jié)束后，停止步態(tài)分析儀記錄，并讓病人休息5 min。最后，檢查步態(tài)分析儀記錄的數(shù)據(jù)是否正常有效。6）視聽聯(lián)合引導訓練：系統(tǒng)啟動后，確保視覺和聽覺引導功能都正常工作。責任護士檢查步數(shù)讀數(shù)確認為0后對受試者進行視聽聯(lián)合訓練，訓練時長為5 min。訓練結(jié)束后，停止步態(tài)分析儀記錄，并檢查記錄的數(shù)據(jù)是否正常有效，訓練結(jié)束后，受試者需進行短暫的休息。7）詢問病人訓練時的主觀感受如何？視覺和聽覺引導功能是否易于使用？對于產(chǎn)品的改進方面有何建議？8）訓練過程護理干預措施：①定期評估，護士應定期評估病人的步態(tài)功能，包括行走能力、平衡性和步態(tài)模式等。通過評估可以了解病人的康復進展，及時調(diào)整康復計劃。②安全保障，護士需要確保康復環(huán)境的安全性，如清理走道上的障礙物，確保地面平整，防止病人摔倒或滑倒。同時，護士還應該提供必要的輔助器具，如助行器、手杖等，以確保病人步行時的安全。③正確的體位與姿勢，護士應指導病人保持正確的體位和姿勢，避免過度前傾或后傾，保持身體平衡。正確的體位和姿勢有助于維持正常的步態(tài)模式，減少不必要的肌肉疲勞。④技術指導與示范，護士應向病人提供正確的步態(tài)訓練技術指導和示范。包括正確的踏步、擺臂、腿部運動等步態(tài)動作。通過示范和指導，病人能更好地理解和模仿正確的步態(tài)模式。⑤鼓勵和激勵，步態(tài)康復是一個長期而艱苦的過程，護士應給予病人積極的鼓勵和激勵，增強他們的康復信心。通過正面的語言和姿態(tài)，護士可以幫助病人建立積極的康復態(tài)度，達到康復效果。⑥心理支持，步態(tài)康復可能對病人的心理狀態(tài)產(chǎn)生影響，護士應給予病人必要的心理支持。通過傾聽和理解病人的需求和困擾，護士可以提供積極的情感支持，幫助病人更好地適應康復過程。

1.3 觀察指標

1.3.1 Fugel-Meyer運動量表（FMA）［7］

該量表用于評估個體身體活動水平，包括上肢運動功能、下肢運動功能。上肢運動功能共33項，每項采用0～2級評分，總分為0～66分；下肢運動功能共17項，每項采用0～2級評分，總分為0～34分。運動功能總分為0～100分，評分越高表明病人運動功能越強。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.852，內(nèi)容效度系數(shù)為0.844，提示量表信效度理想。

1.3.2 Berg平衡量表（BBS）［8］

該量表包括單腿站立、閉眼站立、站起、起立、坐下、上臂前伸、轉(zhuǎn)身1周等14個項目，每個項目計0～4分，總分為0～56分，分值越高說明病人平衡功能越強。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.837，內(nèi)容效度系數(shù)為0.854，提示量表信效度理想。

1.3.3 改良Barthel指數(shù)（MBI）［9］

該量表包括洗澡、穿衣、運動、轉(zhuǎn)移、進食、如廁、修飾、排尿、排便、上下樓梯10個項目，每個項目計0～10分，總分為0～100分，分值越高說明病人日常生活能力越強。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.832，內(nèi)容效度系數(shù)為0.863，提示量表信效度理想。

1.3.4 蒙特利爾認知評估量表（MoCA）［10］

該量表包括計算、定向力、抽象思維、視結(jié)構(gòu)技能、語言、記憶、執(zhí)行能力、注意與集中8個方面，總分為0～30分，≥26分為正常水平，18～<26分為輕度認知功能障礙，10～<18分為中度認知功能障礙，<10分為重度認知功能障礙。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.842，內(nèi)容效度系數(shù)為0.886，提示量表信效度理想。

1.3.5 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［11］

該量表包括11個條目，所有條目得分相加為總分（0～42分），評分越高說明病人認知功能缺損越明顯。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.836，效度系數(shù)為0.857，提示量表信效度理想。

1.3.6 簡明健康狀況量表（SF-36）［12］

該量表包括身體功能、個人角色、疼痛、一般健康狀況、活力、社交功能、情緒狀況、心理健康8個維度，每個維度采用百分制評分，總分為0～100分，分值越高說明病人生活質(zhì)量越理想。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.822，效度系數(shù)為0.851，提示量表信效度理想。

1.4 資料收集方法

責任護士在病人入組時及干預6個月時進行病損程度、肢體運動功能、平衡功能、認知功能及生活質(zhì)量測評，由責任護士以通俗易懂的方式向病人講解量表填寫方法及注意事項，病人了解后，由責任護士向其發(fā)放相關問卷或量表，本次共發(fā)出量表94份，有效回收94份，有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）描述，行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后FMA評分比較（見表2）

2.2 兩組干預前后平衡功能及日常生活能力比較（見表3）

2.3 兩組干預前后認知水平比較（見表4）

2.4 兩組干預前后SF-36評分比較（見表5）

3 討論

3.1 視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復護理可改善腦出血病人運動功能

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人經(jīng)康復訓練后，F(xiàn)ugel-Meyer總分及上肢運動功能、下肢運動功能維度評分明顯提高（P<0.001），與徐智勤等［13］的研究結(jié)果一致，說明視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復護理可改善腦出血病人運動功能。腦出血病人血液進入腦組織并破壞正常的神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能，導致受損區(qū)域的神經(jīng)元失去正常的傳導功能，從而導致運動功能障礙［14］。此外，腦出血引起的血腫會刺激周圍神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞的反應，釋放大量的炎癥介質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)，如谷氨酸和谷氨酸鈉等，這些物質(zhì)的釋放會引起神經(jīng)元的興奮性增加，導致神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，從而影響運動控制，導致病人運動功能障礙［15-16］。本研究為了促進腦出血病人運動功能恢復，對其實施視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復護理，與傳統(tǒng)康復訓練相比該康復訓練方法可以提供更豐富的刺激，通過多重感官的參與，可以增強病人的感知和注意力，促進神經(jīng)系統(tǒng)的修復和功能恢復［17］。另外，視聽聯(lián)合引導技術可以實時監(jiān)測病人的運動狀態(tài)并提供反饋信息，病人可以了解自己的動作執(zhí)行情況，有助于進行準確的運動調(diào)整和控制［18］。此外，視聽聯(lián)合引導技術可以通過游戲化的方式進行訓練，為病人提供更有趣的訓練方法，增加他們的參與度和積極性，更好地堅持康復訓練，從而提升病人運動功能恢復效果［19］。

3.2 視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復護理可改善腦出血病人平衡功能及日常生活能力

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)康復訓練相比，觀察組病人干預后BBS評分、MBI評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），研究結(jié)果與靳大麗［20］的研究結(jié)果一致，表明視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復護理可改善病人平衡功能及日常生活能力。腦出血會對視覺或聽覺系統(tǒng)造成一定的損傷，而視聽覺損傷會影響病人身體在空間中定位和導航所需的重要信息，當病人視覺和聽覺功能損傷后，導致病人平衡能力受損，影響病人日常生活能力。本研究對腦出血病人實施視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復護理，該方案是一種綜合利用視覺和聽覺刺激的訓練方法，通過模擬現(xiàn)實生活中的各種步行情境，幫助病人重建平衡感覺和步態(tài)控制能力。與傳統(tǒng)康復訓練比較，視覺刺激可以通過增加視覺反饋引導病人調(diào)整步態(tài)，如利用紅外線反射展示病人正確的步行姿勢，幫助他們糾正步行方式［21］。聽覺刺激可以通過聲音導向來引導病人步行，如在不同步行情境中播放特定的聲音，讓病人根據(jù)聲音的指引步行，幫助他們調(diào)整步行節(jié)奏和步態(tài)，從而改善病人平衡能力，避免病人在日后步行中跌倒，提升病人日常生活能力［22］。

3.3 視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復護理可改善腦出血病人認知功能

本研究結(jié)果表明，干預后觀察組較對照組MoCA評分明顯提升（P<0.05），NIHSS評分明顯下降（P<0.05），研究結(jié)果優(yōu)于孫菁娜［23］對腦出血病人實施早期康復訓練的結(jié)果。這說明與傳統(tǒng)康復訓練比較，視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復護理能更有效改善腦出血病人認知功能。腦出血可導致腦部缺氧，影響腦細胞的正常功能，可能導致細胞死亡或受損，缺氧會對腦部的各種認知功能產(chǎn)生負面影響。此外，腦出血導致血液進入腦組織，增加了壓力，并可能損傷周圍的腦細胞，這些損傷可能影響認知功能的腦區(qū)域，導致認知功能下降。本研究對腦出血病人實施的視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復護理不僅依靠視覺刺激，還加入了聽覺刺激，通過刺激多個感官系統(tǒng)，增加大腦對外部刺激的反應和處理能力，這種刺激有助于促進大腦的神經(jīng)可塑性和重新建立連接，從而提高認知能力［24-25］。

3.4 視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復護理可改善腦出血病人生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預后與對照組比較，SF-36各維度評分明顯提升，表明視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復護理可改善腦出血病人的生活質(zhì)量。分析原因：通過視聽覺聯(lián)合引導能有效改善病人步行能力和平衡能力，幫助病人恢復正常的步態(tài)模式，提高行走的穩(wěn)定性和流暢性［26］。訓練過程中，病人通過觀察模擬的步態(tài)示范視頻和聽覺引導音頻提示，能夠更好地理解和模仿正確的步行方式，提升步行能力及日常生活能力，進而提升病人的生活質(zhì)量［27-28］。

4 小結(jié)

視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復護理能有效減輕腦出血對腦組織的損傷，改善病人運動及認知功能，提升病人生活質(zhì)量。然而本研究仍存在一定的不足之處，如目前的視聽覺聯(lián)合引導下的步態(tài)康復護理主要依靠視覺和聽覺刺激，可能忽視了其他感覺通路，如觸覺和動力學反饋，在日后研究中可將更多感覺通路納入訓練中，可能有效增強康復效果。此外，每例病人的康復需求和生理狀況都有差異，當前的康復訓練可能缺乏個性化的調(diào)整。在日后研究中可通過運用人工智能技術，根據(jù)病人的特定情況進行數(shù)據(jù)分析和模型優(yōu)化，可以實現(xiàn)個性化康復方案的制定，從而提升康復訓練效果。

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（收稿日期：2024-03-01；修回日期：2024-10-10）

（本文編輯張建華）