Application of bedside "four-diagnosis" assessment and syndrome differentiation teaching ward rounds in improving nurses′ syndrome differentiation nursing ability

ZHAO Ruqin，DAI Hui，F(xiàn)AN Haiqing，GUO Yueyue，ZHANG Yuanyuan*Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine/Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine，Jiangsu 210029 China*Corresponding Author ZHANG Yuanyuan，E-mail：540314441@qq.com

Keywords "four-diagnosis" assessment;syndrome differentiation;teaching ward rounds;syndrome differentiation nursing;traditional Chinese Medcine nursing

摘要 目的：探討床邊“四診”評估與辨證教學(xué)查房法對提升護士辨證施護能力的效果。方法：采用類實驗方法，以全院60個護理單元的年輕護士為督查對象，2022年6月實施床邊“四診”評估與辨證教學(xué)查房，比較實施前及實施后6個月護士辨證施護能力、專科中醫(yī)護理知識及同期病人對中醫(yī)技術(shù)及中醫(yī)護理滿意度。結(jié)果：實施6個月后全院60個護理單元的護士正確運用“四診”方法評估病情、規(guī)范實施辨證/辨癥施護、健康教育及康復(fù)指導(dǎo)落實規(guī)范、規(guī)范實施中醫(yī)護理技術(shù)、護士專科中醫(yī)護理知識掌握得分均高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；病人對中醫(yī)護理及中醫(yī)護理技術(shù)滿意度高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：床邊“四診”評估與辨證教學(xué)查房法有助于提高年輕護士的辨證施護能力，提升病人對中醫(yī)護理及中醫(yī)護理技術(shù)實施的滿意度，進而提高中醫(yī)護理水平。

關(guān)鍵詞 “四診”評估;辨證;教學(xué)查房;辨證施護;中醫(yī)護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.020

辨證施護能力是中醫(yī)護理人員的核心能力之一，包括識證、辨證、施護等要素［1］，是有效實施中醫(yī)臨床護理的保證，也是保持中醫(yī)護理特色優(yōu)勢的現(xiàn)實需要［2］，對中醫(yī)臨床護理質(zhì)量及病人滿意度有重要的影響。2018年，《關(guān)于促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出，要積極開展辨證施護和中醫(yī)特色?？谱o理，創(chuàng)新中醫(yī)護理服務(wù)模式，發(fā)揮中醫(yī)護理在疾病治療、慢病防治、康復(fù)促進、健康保健等方面的作用［3］。研究顯示，混合式教學(xué)模式可有效提高護生的辨證施護能力［2，4］。吳映瑛等［5］研究顯示，應(yīng)用床邊教學(xué)法可激發(fā)助產(chǎn)專業(yè)護生的學(xué)習(xí)興趣與主動性，提高學(xué)生的案例分析能力。王敏等［6］將模塊化教學(xué)法應(yīng)用于中醫(yī)院新入職護士辨證施護能力的培養(yǎng)，取得較好的效果。隨著“健康中國”建設(shè)工作的持續(xù)推進，如何進一步提升臨床護士的辨證施護能力，培養(yǎng)具有中醫(yī)藥健康服務(wù)能力的中醫(yī)護理人才，彰顯中醫(yī)護理特色，為社會大眾提供生命全周期、健康全方位的中醫(yī)護理服務(wù)［7-8］，不斷滿足病人對中醫(yī)藥服務(wù)的需求，一直是困擾中醫(yī)院護理管理者的難題。本研究將床邊“四診”評估與辨證教學(xué)查房法運用于臨床中醫(yī)護理服務(wù)，改變了以往責(zé)任護士獨立“四診”評估與辨證模式，將科室的專職或兼職中醫(yī)護理治療師與管床護士成組搭配實施“四診”評估與辨證施護查房模式，充分發(fā)揮中醫(yī)護理治療師在臨床工作中“以點帶面”的引領(lǐng)作用，幫助年輕護士熟練運用中醫(yī)“四診”評估方法，提升其辨證施護能力，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以全院60個護理單元的年輕護士為督查對象，成組床邊中醫(yī)護理教學(xué)查房的成員包括：1）管床護士1名（納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院護理學(xué)術(shù)委員會根據(jù)“護理人員能力定級/晉階的標(biāo)準(zhǔn)”評定為N1a～N3a層級，年齡≤44歲）；2）中醫(yī)護理骨干護士1名（納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院護理學(xué)術(shù)委員會根據(jù)中醫(yī)護理骨干人才培養(yǎng)方案，考核選拔的專職或兼職中醫(yī)護理治療師）；3）其他參加人員，包括在班護士、進修護士、實習(xí)護士等。本研究實施前及實施6個月后，全院60個護理單元的抽考護士均接受了醫(yī)院層面、中醫(yī)護理學(xué)術(shù)組層面及護理單元層面的中醫(yī)護理理論、中醫(yī)護理技能培訓(xùn)、中醫(yī)分層次培訓(xùn)的在職繼續(xù)教育，兩組護士的年齡、文化程度、工作能力層級、中醫(yī)教育背景等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 實施前培訓(xùn)方法

各護理單元根據(jù)護理部、中醫(yī)護理學(xué)術(shù)組及護理單元的中醫(yī)護理培訓(xùn)計劃內(nèi)容進行理論與實踐的培訓(xùn)、考核。理論培訓(xùn)以教師講授為主，操作培訓(xùn)以“教師示教-護士實訓(xùn)-教師點評”為主。培訓(xùn)內(nèi)容包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識、?？浦嗅t(yī)臨床護理知識、國家中醫(yī)藥局18項中醫(yī)護理技術(shù)及?？苾?yōu)勢護理技術(shù)等內(nèi)容。

1.2.2 實施后培訓(xùn)方法

在傳統(tǒng)培訓(xùn)基礎(chǔ)上，增加床邊“四診”評估與辨證教學(xué)查房培訓(xùn)。1）成立教學(xué)培訓(xùn)團隊。團隊組長為長期承擔(dān)中醫(yī)護理基礎(chǔ)理論、中醫(yī)臨床護理學(xué)課堂及實踐教學(xué)的中醫(yī)護理教研室骨干教師，其他示教培訓(xùn)教師均為負責(zé)全院護士培訓(xùn)的中醫(yī)護理專項組核心教員，所有教師均具有豐富的教學(xué)經(jīng)驗與臨床實踐能力，授課前進行集體備課。2）教學(xué)設(shè)計方案。培訓(xùn)目標(biāo)：臨床護士熟練掌握中醫(yī)“四診”評估方法，收集病人資料，進行歸納、分析病證的證候性質(zhì)，制定辨證施護措施并運用于專科病癥。培訓(xùn)內(nèi)容：開展床邊“四診”評估與辨證教學(xué)查房的目的和意義、人員組成、方法及注意事項等；中醫(yī)“四診”護理評估與辨證的多媒體課堂教學(xué)；基于案例導(dǎo)入的成組中醫(yī)“四診”評估與辨證情境實訓(xùn)演示、反演示、討論匯報、辨證分析、評價總結(jié)。培訓(xùn)形式：采用中醫(yī)護理質(zhì)量管理專項組多媒體課堂面授及APP培訓(xùn)考試云服務(wù)平臺網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)相結(jié)合的培訓(xùn)形式。3）培訓(xùn)對象：課堂面授的對象為全院各護理單元的專職、兼職中醫(yī)護理治療師及中醫(yī)護理質(zhì)控組網(wǎng)絡(luò)成員，線上網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的成員為各護理單元未參加課堂面授與實訓(xùn)的護士。4）培訓(xùn)后階段：參加面授的受訓(xùn)人員回科室再次進行現(xiàn)場示教、實地指導(dǎo)科室護士，同時科室的專職或兼職中醫(yī)護理治療師進行歸納分析、點評指導(dǎo)，培訓(xùn)后護理單元護士長及專職或兼職中醫(yī)護理治療師組織科內(nèi)考核。

1.3 質(zhì)量控制

1.3.1 督查小組成員

由11人組成督查小組，其中分管全院護理質(zhì)控的護理部副主任（主任護師）1名，分管中醫(yī)護理質(zhì)量管理專項組科護士長（主任護師）1名，中醫(yī)護理質(zhì)量管理專項組組長（主任護師）1名，中醫(yī)護理質(zhì)量管理專項組副組長（副主任護師）2名，中醫(yī)護理質(zhì)量專項組秘書（主管護師）6名，負責(zé)完成全院各護理單元的中醫(yī)護理質(zhì)量督查與考核工作。

1.3.2 質(zhì)量控制方法

1）各護理單元護士長負責(zé)本科室全員中醫(yī)護理培訓(xùn)與考核，該項工作納入護士長管理的考評成績。督查小組在護理部統(tǒng)一管理及分管科護士長指導(dǎo)下，由專項組組長對督查組成員進行中醫(yī)護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（該標(biāo)準(zhǔn)由中醫(yī)護理質(zhì)量管理專項組制訂并經(jīng)醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會審核通過）及扣分點進行統(tǒng)一解讀，確保督查及扣分標(biāo)準(zhǔn)的一致性。2）督查方法為實施前及實施6個月后分別采取隨機抽樣法從全院各護理單元隨機抽取1名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護士，選擇該責(zé)任護士分管的1例病人作為“四診”評估與辨證施護查房的對象，考核管床護士在整體觀念指導(dǎo)下，熟練運用“四診”評估方法收集病人病史、癥狀、體征等資料進行綜合分析，判斷疾病的病因、病位、病性及正邪盛衰的情況，確定疾病現(xiàn)階段的證候特點，制訂相應(yīng)的護理原則、實施具體的護理措施并運用中醫(yī)護理技術(shù)解決病人健康問題的能力。3）病人滿意度調(diào)研，由護理部滿意度專項組成員每月在各護理單元選取15例住院病人，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，指導(dǎo)病人完成問卷星答卷并對收集的資料信息進行統(tǒng)計、分析、總結(jié)，結(jié)果上報給院護理質(zhì)量管理委員會。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 辨證施護能力

采用“四診”評估與辨證施護評價標(biāo)準(zhǔn)對護士辨證施護能力進行評價，該評價標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院中醫(yī)護理質(zhì)量專項組制定、醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會審核通過后實施，包括“四診”（準(zhǔn)確收集資料）評估病情（4個條目）、護士辨證/癥施護符合規(guī)范（6個條目）、護士健康教育及康復(fù)指導(dǎo)落實符合規(guī)范（4個條目）、護士按規(guī)范實施中醫(yī)護理技術(shù)（7個條目），每個分項的分值均為100分，得分越高，表明護士的辨證施護能力越強。見表2。

1.4.2 專科中醫(yī)護理知識

實施前后對護士進行?？浦嗅t(yī)護理常規(guī)、?？苾?yōu)勢病種中醫(yī)護理方案、?？瓢Y狀中醫(yī)優(yōu)勢技術(shù)方案等專科中醫(yī)知識掌握情況進行評價，分值100分，得分越高，表明護士的?？浦嗅t(yī)知識掌握越好。

1.4.3 病人滿意度

采用醫(yī)院滿意度專項組自行編制的滿意度問卷對全院60個護理單元的病人進行中醫(yī)護理技術(shù)實施滿意度、中醫(yī)護理服務(wù)滿意度情況調(diào)查，每個分項滿意度總分為100分，滿意度越高，表明病人對實施的中醫(yī)護理技術(shù)及中醫(yī)護理服務(wù)的滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，行配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前后護士辨證施護能力及?？浦嗅t(yī)護理知識得分比較（見表3）

2.2 實施前后病人對中醫(yī)護理技術(shù)及中醫(yī)護理服務(wù)滿意度比較 （見表4）

3 討論

3.1 床邊“四診”評估與辨證教學(xué)查房法可發(fā)揮中醫(yī)護理治療師的骨干引領(lǐng)作用，有助于責(zé)任護士辨證施護能力的提升

中醫(yī)護理學(xué)是在中醫(yī)理論體系指導(dǎo)下，運用整體理念、辨證施護方法、傳統(tǒng)護理技術(shù)，指導(dǎo)臨床護理、預(yù)防、保健、康復(fù)的一門學(xué)科［9］，包括辨病、辨癥、辨證、施護等內(nèi)容［10］。2016年，國務(wù)院印發(fā)的《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）》指出：到2020年人人基本享有中醫(yī)藥服務(wù)［11］。中醫(yī)護理作為中醫(yī)藥的主要組成部分，在中醫(yī)藥健康服務(wù)中發(fā)揮著重要的作用?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020）》提出，大力開展中醫(yī)護理人才培養(yǎng)，創(chuàng)新中醫(yī)護理模式，提升中醫(yī)護理水平，推動中醫(yī)護理發(fā)展［12］。發(fā)展中醫(yī)護理，人才培養(yǎng)是關(guān)鍵，尤其需要高層次護理人才引領(lǐng)，中醫(yī)護理人才是中醫(yī)護理事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)和保障，是中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新的第一資源［13-15］?！丁笆奈濉敝嗅t(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》提出，加快推進中醫(yī)藥特色人才建設(shè)，深入推進中醫(yī)藥教育改革，持續(xù)完善與優(yōu)化人才培養(yǎng)模式﹑成長途徑和隊伍結(jié)構(gòu)，中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)，更加注重中醫(yī)藥經(jīng)典理論和中醫(yī)藥臨床實踐的培養(yǎng)［16］。為了有效推動我院中醫(yī)藥護理人才培養(yǎng)規(guī)劃方案的實施，不斷提升臨床護士的辨證施護能力，2018年，護理部在臨床科室設(shè)立專、兼職中醫(yī)護理治療師崗位，大力培養(yǎng)“術(shù)有專攻、業(yè)有專項”的中醫(yī)護理高級實踐人才，按照醫(yī)院中醫(yī)護理骨干人才培養(yǎng)路徑要求，中醫(yī)護理治療師必須經(jīng)過中醫(yī)專科護士培訓(xùn)、全國中醫(yī)護理骨干游學(xué)、中醫(yī)名院名科進修、院外杏林訪學(xué)、院內(nèi)跟名師等途徑的中醫(yī)系統(tǒng)學(xué)習(xí)經(jīng)歷，充分發(fā)揮其在臨床工作中“以點帶面”的引領(lǐng)與幫帶作用，進而拓寬?？浦嗅t(yī)護理領(lǐng)域縱深發(fā)展，提高?？浦嗅t(yī)護理水平。中醫(yī)院護士是開展中醫(yī)護理的主力軍，其對中醫(yī)護理理論知識的掌握程度及臨床操作技能、辨證施護等能力直接關(guān)系到中醫(yī)護理開展的成效［17］。辨證施護是中醫(yī)護理的核心內(nèi)容，“四診”評估是收集病人資料、實施辨證施護的基礎(chǔ)。宋玉磊等［18］對江蘇省的中醫(yī)院護士中醫(yī)護理培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，96.5%的中醫(yī)院護士期望通過中醫(yī)護理培訓(xùn)來提高中醫(yī)護理能力，更新專業(yè)知識。楊春蕓等［19］研究顯示，95.77% 的護理人員愿意參加中醫(yī)護理教育培訓(xùn)，并對此類培訓(xùn)呈現(xiàn)積極態(tài)度。我院是一所三級甲等綜合性中醫(yī)院，現(xiàn)已建立較完善的在職護理人員的中醫(yī)護理教育教學(xué)培訓(xùn)體系，護士的辨證施護能力明顯提升，但在臨床護理實踐中，仍存在年輕護士在床邊“四診”評估與辨證教學(xué)查房時?？浦嗅t(yī)知識薄弱、“四診”評估方法運用不熟練、辨證思維能力不足等問題。魏冕等［20］調(diào)查顯示，護士的辨證能力中“四診”和八綱辨證的培訓(xùn)需求較高，本研究在傳統(tǒng)的理論與技能培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，通過“四診”理論培訓(xùn)、基于案例導(dǎo)入的成組中醫(yī)“四診”評估與辨證教學(xué)查房情境實訓(xùn)等方法強化培訓(xùn)效果，以專職或兼職中醫(yī)護理治療師為主導(dǎo)、管床護士為主體的“四診”評估與辨證床邊教學(xué)查房模式，以臨床真實病人為案例導(dǎo)入，引導(dǎo)責(zé)任護士進行識證、辨證、施護的培訓(xùn)，讓年輕護士與中醫(yī)護理治療師成組進行查房，在專職或兼職中醫(yī)護理治療師指導(dǎo)下，要求責(zé)任護士熟練運用“四診”方法對分管病人的病情進行評估、辨證分析、制定施護措施、擬定中醫(yī)護理技術(shù)處方及中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)方案并予以實施。該教學(xué)查房模式創(chuàng)新中醫(yī)護理教育方法，不同于傳統(tǒng)的臨床帶教［21］以師帶徒的教學(xué)形式，充分發(fā)揮了中醫(yī)護理治療師的中醫(yī)骨干引領(lǐng)作用，帶領(lǐng)年輕護士從整體觀和辨證觀出發(fā)，判斷疾病的證候、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，增強護士的辨證思維［22］，更加注重年輕護士的中醫(yī)辨證思維能力及施護能力的訓(xùn)練，改變以知識和技能傳遞為主的傳統(tǒng)面授培訓(xùn)模式，培養(yǎng)護士自主學(xué)習(xí)、分析和解決問題及團隊協(xié)作的能力［2］，同時將護士運用“四診”評估病情及辨證施護能力作為中醫(yī)護理質(zhì)量管理的常規(guī)內(nèi)容進行督查、考核及評價，有效提高了培訓(xùn)效果，激發(fā)了護士的學(xué)習(xí)主動性與辨證思維，帶動?？普w中醫(yī)護理服務(wù)水平的同時，提升了中醫(yī)院年輕護士的中醫(yī)臨床辨證思維與中醫(yī)護理能力［23-24］。本研究結(jié)果顯示，實施“四診”評估與辨證床邊教學(xué)查房培訓(xùn)6個月后，責(zé)任護士正確運用“四診”方法評估病情、規(guī)范實施辨證/癥施護、健康教育及康復(fù)指導(dǎo)落實規(guī)范、規(guī)范實施中醫(yī)護理技術(shù)、?？浦嗅t(yī)護理知識均較實施前明顯提升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

3.2 床邊“四診”評估與辨證教學(xué)查房法可提高病人的滿意度，促進護士專科中醫(yī)護理服務(wù)能力的提升

隨著國家對中醫(yī)藥的大力宣傳與重視，中醫(yī)藥發(fā)展已上升為國家戰(zhàn)略，民眾對中醫(yī)的需求越來越迫切［25］?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》［26］指出，積極開展辨證施護和中醫(yī)特色?？谱o理，持續(xù)提升中醫(yī)護理服務(wù)質(zhì)量，發(fā)揮中醫(yī)護理在疾病預(yù)防、治療、康復(fù)等方面的重要作用，護士的?？浦嗅t(yī)理論知識水平及辨證施護能力影響?？浦嗅t(yī)護理的實施質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，通過中醫(yī)護理質(zhì)量管理專項組的系統(tǒng)培訓(xùn)及臨床實踐，成組中醫(yī)“四診”評估與辨證教學(xué)查房實施6個月后，可有效幫助護士將所學(xué)的中醫(yī)護理理論知識及技能與?？婆R床實踐有機結(jié)合，同時在專、兼職中醫(yī)護理治療師指導(dǎo)與幫助下，能夠較熟練地運用“四診”評估方法，全面、系統(tǒng)地收集病人的資料，有效提高護士的辨證能力，進而制訂切實可行的辨證施術(shù)、辨證施藥、辨證施食、辨證施教、辨證施養(yǎng)［10］等措施并有效實施，病人對中醫(yī)護理實施及中醫(yī)護理技術(shù)運用的依從性及滿意度提高，獲得病人的信任與好評。通過創(chuàng)新“四診”評估與辨證床邊教學(xué)查房的模式，責(zé)任護士評估匯報病情、中醫(yī)護理治療師現(xiàn)場點評指導(dǎo)、互為補充，可幫助管床護士更準(zhǔn)確地根據(jù)病人的證候特點及臨床癥狀開展中醫(yī)護理工作，病人病情評估更全面，施護措施更有效，護理技術(shù)運用更符合規(guī)范，護理效果評價更及時，提升病人對中醫(yī)護理滿意度的同時有效促進護士的?？浦嗅t(yī)護理服務(wù)能力的提升。

4 小結(jié)

本研究創(chuàng)新了護士“四診”評估與辨證床邊教學(xué)查房模式并運用于中醫(yī)臨床護理中，有效提升了護士的辨證思維與施護能力，護士“四診”評估的熟練運用、證候性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確性、疾病健康教育與中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)覆蓋率均得到提高；同時與病人溝通增多，護士對病情資料掌握更全面，病人更易產(chǎn)生安全感、信任感，有助于建立更加和諧的護患關(guān)系，促進?？浦嗅t(yī)護理健康服務(wù)能力的持續(xù)發(fā)展。因護士辨證施護能力的培養(yǎng)是中醫(yī)院持續(xù)、長遠的目標(biāo)，如何構(gòu)建更加科學(xué)、規(guī)范的培訓(xùn)體系及多元化的教學(xué)培訓(xùn)模式將是下一步努力的方向。

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（收稿日期：2024-01-04；修回日期：2024-08-13）

（本文編輯張建華）