Research progress on pain self-management in patients with cancer

LIANG Qingye1，YANG Meng2*，YANG Yuhai11.Youjiang Medical University for Nationalities，Guangxi 533000 China;2.Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities*Corresponding Author YANG Meng，E-mail：yangmeng8212@126.com

Keywords cancer;pain;self-management;influencing factors;nursing intervention;review

摘要 對癌痛自我管理現(xiàn)狀、相關(guān)概念、影響因素、干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為癌癥病人的疼痛自我管理及相關(guān)研究提供參考。

關(guān)鍵詞 癌癥;疼痛;自我管理;影響因素;護(hù)理干預(yù);綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.008

癌痛包括腫瘤本身或其轉(zhuǎn)移灶發(fā)炎或侵蝕骨骼、內(nèi)臟、神經(jīng)，或癌癥治療（手術(shù)、化療和放療）引起組織或神經(jīng)損傷相關(guān)的疼痛［1］。研究發(fā)現(xiàn)，44.5%的癌癥病人遭受癌痛折磨，且30.6%的病人遭受中度至重度癌痛，54.6%的病人在癌癥晚期發(fā)生中度癌痛［2］。研究顯示，35.2%的病人在住院期間報告中重度癌痛［3］，73.94%的病人在出院后報告中重度癌痛［4］。癌痛嚴(yán)重影響病人的日?；顒蛹吧钯|(zhì)量，與焦慮、抑郁等心理障礙并存，是預(yù)期壽命縮短的主要原因之一［5］。有效的疼痛管理可以緩解90%的癌痛［6］，自我管理對減輕癌癥病人疼痛有重要意義，提高病人自我管理能力能夠改善病人的生活質(zhì)量并延長病人壽命［7-8］。通過獲得自我管理技能，病人可以積極參與疼痛管理。現(xiàn)對癌痛病人自我管理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為開展癌痛病人自我管理相關(guān)研究提供參考。

1 癌痛自我管理現(xiàn)狀

目前，癌痛自我管理還缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。阿片類藥物是癌痛管理的主要藥物［9］，但癌痛病人在用藥管理、癌痛認(rèn)知與應(yīng)對、生活管理等方面存在一定的困難［10］，主要受到疼痛知識、自我效能、疼痛自我管理行為、文化程度等的影響［11］。疼痛知識是癌痛管理障礙的重點，疼痛知識水平高的病人能夠促進(jìn)疼痛自我管理技能的實施［12］。是否接受過疼痛管理相關(guān)培訓(xùn)、疾病不確定感也是癌痛管理的障礙［13］。居家癌痛病人疼痛控制欠佳，且部分病人存在不遵醫(yī)囑用藥的情況，便秘發(fā)生率也較高［4］。癌痛病人對藥物及疼痛認(rèn)知存在誤區(qū)是服藥依從性低的原因之一［14］LuIKnP2ZE0KjPfciIznoiSTSmECd2CYvQAFUpfofyu8=，病人對疼痛自我管理方法了解程度較低以及忽視疼痛管理也是癌痛管理障礙因素［15］。癌痛自我管理干預(yù)能夠改善病人的疼痛相關(guān)知識和自我效能感［16］，提高癌痛病人的自我管理能力［17］。結(jié)合病人教育、護(hù)士支持、健康教育小冊子、定期進(jìn)行面對面或電話隨訪，可以有效減輕病人的疼痛程度，提高自我效能［18］。因此，為病人提供疼痛評估、癌痛相關(guān)知識、鎮(zhèn)痛方法、癌痛護(hù)理等全程疼痛護(hù)理管理可以降低癌痛病人的疼痛應(yīng)激指標(biāo)，改善疼痛情況及服藥依從性，最終提升病人的生活質(zhì)量［19］。

2 相關(guān)概念和意義

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，病人常通過自我管理來應(yīng)對慢性疾病帶來的挑戰(zhàn)。Van De Velde等［20］將自我管理定義為：個體在面對慢性疾病時展現(xiàn)出積極、負(fù)責(zé)、明智和自主的態(tài)度。通過與社會網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)療保健提供者合作，有效管理自己的醫(yī)療需求以及疾病帶來的情感影響，強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療保健提供者關(guān)系的重要性。自我管理可以理解為病人在日常生活中，通過掌握一定的知識和技能，建立起對癥狀治療和生活方式改變的自信，從而自主管理健康狀況［21］。自我管理行為可以改善健康結(jié)局。2004年，Miaskowski等［22］首次提出自我管理在疼痛病人中的應(yīng)用。癌痛自我管理的定義為：癌痛病人通過與醫(yī)療保健專業(yè)人員的互動，決定管理疼痛，通過解決疼痛引起的問題來提高自我效能，并將緩解疼痛的策略納入日常生活過程［23］。癌痛自我管理的屬性分為疼痛管理的決策、解決疼痛相關(guān)問題的過程、與醫(yī)療保健專業(yè)人員互動、自我效能以及將緩解疼痛策略納入日常生活。前因包括有關(guān)疼痛評估和管理的知識、認(rèn)知能力、動機(jī)、接受疼痛治療、病人教育和咨詢、社會支持以及相關(guān)各方的責(zé)任。結(jié)果包括疼痛控制、生活質(zhì)量改善和阿片類藥物攝入量增加［24］。癌痛自我管理是一個自我調(diào)節(jié)的過程，目的是鼓勵病人通過提高自我效能感來獲得自我管理技能，并積極參與疼痛管理，從而減輕疼痛程度，消除抑郁、焦慮等不良情緒，最終提高帶瘤生存期的生活質(zhì)量。癌痛自我管理并不是讓病人自己管理疼痛，而是與醫(yī)護(hù)人員保持互動關(guān)系，主動并正確地向醫(yī)護(hù)人員報告疼痛。因此，有必要培養(yǎng)良好的自我管理技能，并與醫(yī)護(hù)人員建立良好的關(guān)系，以便他們在疼痛時可以一起討論鎮(zhèn)痛方案，商討如何解決疼痛及疼痛帶來的問題。

3 影響癌痛自我管理的因素

3.1 個體因素

3.1.1 人口學(xué)因素

老年病人在癌痛自我管理方面存在更多障礙，他們的疼痛管理知識水平較差，擔(dān)心止痛藥的潛在有害影響，不愿與醫(yī)療保健提供者就家庭疼痛管理行為進(jìn)行溝通［25］。文化程度高的病人疼痛自我學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，對疼痛知識的接受能力較好，在疼痛自我管理方面的障礙較?。?6］。建議醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人的年齡、文化程度等提供個性化的疼痛自我管理知識。

3.1.2 疼痛相關(guān)知識

病人對疼痛及自我管理的態(tài)度影響疼痛自我管理行為，如“宿命論”“得癌必痛”等觀念常使病人忍受疼痛而不向醫(yī)護(hù)人員報告［25］。病人疼痛相關(guān)知識的缺乏也會影響疼痛的自我管理，如因擔(dān)心藥物依賴、成癮等而拒絕使用鎮(zhèn)痛藥物［15，27］。當(dāng)病人對癌痛相關(guān)知識有足夠的了解時，在疼痛管理上面臨的障礙往往會相對減少［12］。掌握疼痛相關(guān)知識，有助于病人更有效地管理自身的疼痛。經(jīng)過疼痛相關(guān)知識教育可以改善病人對疼痛管理的態(tài)度，增加病人的相關(guān)知識，從而使病人產(chǎn)生自我管理行為。建議在臨床護(hù)理工作中，利用短視頻、漫畫、PPT等對病人開展疼痛相關(guān)知識教育，避免教育時間過長、內(nèi)容過于枯燥等增加病人負(fù)擔(dān)。

3.1.3 健康素養(yǎng)

健康素養(yǎng)指個人獲取、理解和處理基本健康信息及服務(wù)，并做出正確決策以維持和促進(jìn)自身健康的能力［28］。健康素養(yǎng)低會影響自我管理技能的發(fā)展［29］，對疼痛的信念較差，與疼痛和共病的發(fā)生顯著相關(guān)［30］。健康素養(yǎng)低的病人疼痛管理會受到阻礙，且疼痛程度較高［31］。較高的健康素養(yǎng)可能會幫助病人更好地開展疼痛自我管理和具備更充分的應(yīng)對策略［32］。具備疼痛健康素養(yǎng)的人能夠更好地管理自身的健康狀況，建議向癌痛病人提供相關(guān)疼痛知識和疼痛管理技能，幫助病人獲取和理解疼痛管理相關(guān)信息等來提高病人的健康素養(yǎng)，提高病人疼痛自我管理能力。

3.1.4 自我效能

自我效能指個人對自己管理疾病的信心水平，提高自我效能能夠幫助癌痛病人更好地管理疼痛，減輕疼痛程度及提高生活質(zhì)量［33］。疼痛管理自我效能感低的病人疼痛程度較高［34］，自我效能感高的病人在癌痛管理上的障礙較少［12］。自我效能促進(jìn)知識、技能的使用，以減輕癌癥疼痛，改善健康結(jié)果，達(dá)到管理目標(biāo)。建議在糾正癌痛認(rèn)知錯誤時，應(yīng)加強(qiáng)癌痛自我管理技能培訓(xùn)，提高病人的主動性，提升自我效能水平，改善自我管理行為，最終提高自我管理能力。

3.2 社會支持

3.2.1 家庭照顧者

家庭照顧者的疼痛知識影響對病人的疼痛管理，提高家庭成員對疼痛及其管理的認(rèn)識，有助于提高病人的生活質(zhì)量和疼痛管理效果［35］。將家屬的健康教育納入癌痛病人的疼痛管理計劃中，不僅能夠幫助病人減輕疼痛，還能提高其用藥的依從性，同時提高照護(hù)能力，降低爆發(fā)痛的發(fā)生［36］。家庭照顧者在癌癥病人的管理中還起到日常照顧支持、情感支持、物質(zhì)支持及信息支持的作用［37］。由此可見，家庭成員在居家癌痛管理方面扮演者著不可或缺的角色，癌痛自我管理需要重視家庭照顧者疼痛知識提升。

3.2.2 醫(yī)療保健提供者

醫(yī)療保健提供者的疼痛知識是提供癌痛自我管理干預(yù)必不可少的條件［26］，是癌痛的主要評估者，也是鎮(zhèn)痛的主要執(zhí)行者［38］。研究發(fā)現(xiàn)，癌痛病人與醫(yī)療保健提供者之間的積極關(guān)系能夠改善病人的疼痛程度以及與健康相關(guān)的生活質(zhì)量［39］。因此，對醫(yī)療保健提供者定期開展疼痛知識教育培訓(xùn)，以能更有效地幫助病人進(jìn)行有效的自我管理。在資源缺乏、信息技術(shù)落后的地區(qū)，如何獲取資源也是病人疼痛自我管理障礙的因素。臨床醫(yī)護(hù)工作者由于工作繁忙，時間有限，可能缺乏足夠的時間對癌痛病人進(jìn)行再教育。對病人來說，治療方案受到限制，使癌痛病人對自我管理失去興致，會影響病人的自我管理行為。

4 癌痛自我管理干預(yù)措施

疼痛自我管理干預(yù)在減輕疼痛強(qiáng)度、提高生活質(zhì)量及自我效能、減少功能干擾等方面具有積極作用［40］。有效的自我管理干預(yù)可以提高病人的癌痛知識水平、藥物依從性和自我效能［41］。向癌癥疼痛病人提供疾病治療相關(guān)信息，解決鎮(zhèn)痛問題是支持自我管理和減輕疼痛程度的有效干預(yù)措施。

4.1 慢性病自我管理計劃（CDSMP）

慢性病自我管理計劃由斯坦福大學(xué)創(chuàng)建，是針對各種慢性疾病病人開展的標(biāo)準(zhǔn)化自我管理干預(yù)措施，包括鍛煉、癥狀管理、疲勞和睡眠的管理、社區(qū)資源的利用、與衛(wèi)生保健人員溝通、解決問題和進(jìn)行決策等內(nèi)容，旨在為個人提供信心、知識和技能，以有效地管理自身的疾病、癥狀和消極心理［42］。安志潔等［43］通過建立癌痛護(hù)理小組、個性化培訓(xùn)、疼痛教育建立癌痛護(hù)理干預(yù)手冊及電話隨訪咨詢等干預(yù)促進(jìn)病人自我管理行為的建立。結(jié)果顯示，病人疼痛得到有效控制，癌痛相關(guān)知識知曉情況及自我管理能力均得以提高。孫秋雨等［44］基于CDSMP對居家癌痛病人的指導(dǎo)干預(yù)，使病人的疼痛得到控制，焦慮、抑郁等不良情緒的發(fā)生率降低。CDSMP不僅能夠增加慢性病病人的自我效能，改善健康狀況，對癌痛病人疼痛自我管理也同樣具有顯著效果。CDSMP主要用于慢性病的自我管理，對癌痛自我管理還需要進(jìn)行大樣本、多中心的臨床研究驗證其對癌痛自我管理的有效性。

4.2 癌痛自我控制計劃（PRO-SELF）

PRO-SELF由Dodd等［45］創(chuàng)建，主要向接受癌癥治療的病人提供信息、技術(shù)和支持，使病人能更有效和持續(xù)地參與制定自我管理方案，減少疾病帶來的嚴(yán)重癥狀。正確、持續(xù)、及時地執(zhí)行技能是自我控制計劃強(qiáng)調(diào)的3個維度的技能提升［46］。以癌痛自我控制計劃為指導(dǎo)，對癌癥出院病人進(jìn)行持續(xù)護(hù)理干預(yù)，可以改善病人的社會支持度、自我效能感、焦慮、抑郁程度，提高病人的生活質(zhì)量［47］。上述研究證明PRO-SELF在癌痛自我管理中的有效性，能夠提供指導(dǎo)癌痛病人自我管理所需的知識和技能，提高病人的自我效能感及社會支持。

4.3 癌癥無痛生活健康賦權(quán)項目（Ca-HELP）

Ca-HELP由Kravitz等［48］創(chuàng)建，目的在于糾正病人在疼痛管理方面的認(rèn)知，提高癌痛病人與醫(yī)療保健人員的溝通能力和自我效能感。項目內(nèi)容包括：評估癌痛病人對疼痛管理相關(guān)知識的認(rèn)知和自我效能，識別病人疼痛管理的誤區(qū)，鼓勵病人參與討論治療方法及制定目標(biāo)，向病人提供個性化的教育和指導(dǎo)方案，教授病人疼痛管理技能。孫麗麗等［49］研究采用Ca-HELP干預(yù)結(jié)合病人的情況可以有效改善和控制疼痛發(fā)生。通過干預(yù)病人的疼痛程度得到改善，自我效能感及生活質(zhì)量得到提高［50］。因此，Ca-HELP干預(yù)可以減輕癌痛病人的疼痛程度，提高病人的生活質(zhì)量。建議在應(yīng)用Ca-HELP時，要結(jié)合病人的實際情況，與病人共同討論，制定符合病人需求的干預(yù)方案。

4.4 疼痛自我管理整體支持（HSPS）模型

HSPS模型由Hassankhani等［51］研發(fā)，旨在通過教育、支持和制定自我管理策略來提高病人及其家屬有效管理疼痛的能力。該支持模式由3個部分組成：1）提高癌癥病人及其家屬的疼痛自我管理技能；2）增強(qiáng)醫(yī)生和護(hù)士對癌癥病人疼痛管理的能力；3）改善癌癥病人疼痛管理的組織結(jié)構(gòu)。整體疼痛自我管理支持包括病人、醫(yī)療保健提供者和醫(yī)療保健系統(tǒng)的各個層面，并強(qiáng)調(diào)對癌癥疼痛的各個方面給予特別關(guān)注的重要性。目前，國內(nèi)外還缺乏隨機(jī)對照試驗（RCT）來驗證其有效性，今后可將其漢化調(diào)整后用于我國癌痛病人的自我管理中。

4.5 自我管理教育

以“自我管理教育”為主題［52］，對癌痛病人進(jìn)行自我管理指導(dǎo)，干預(yù)組分為院內(nèi)與居家干預(yù)。院內(nèi)干預(yù)包括：1）對病人進(jìn)行個性化評估，識別疼痛管理障礙；2）教授疼痛管理技能；3）制定鎮(zhèn)痛目標(biāo)及計劃；4）指導(dǎo)藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛方案；5）提供疼痛知識手冊等［18］。院外干預(yù)主要通過電話、微信隨訪或移動應(yīng)用程序（APP）、互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)平臺［53］等進(jìn)行干預(yù)。研究證實，通過自我管理教育，病人的疼痛知識得到提高，疼痛程度減輕，生活質(zhì)量得以改善。

4.6 智慧醫(yī)療與癌痛自我管理

通過智慧醫(yī)療，醫(yī)護(hù)人員能夠持續(xù)與院外病人取得聯(lián)系，為癌痛病人提供持續(xù)性的支持和幫助。常見的智慧醫(yī)療有移動APP、遠(yuǎn)程信息系統(tǒng)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)（VR）、可穿戴監(jiān)測設(shè)備等［54］。我國學(xué)者在自我護(hù)理理論和過渡性護(hù)理理論的指導(dǎo)下開發(fā)了癌癥疼痛自我管理APP “Pain-housekeeper”，具有病人客戶端和醫(yī)療客戶端。APP的主要組成部分包括互動平臺、疼痛管理、疼痛藥物、圖形反饋、風(fēng)險警報和專業(yè)醫(yī)療支持，用于幫助病人改善癌癥疼痛控制、自我效能和生活質(zhì)量［55］。遠(yuǎn)程信息系統(tǒng)［56］、VR技術(shù)［57］、可穿戴設(shè)備［58］等在疼痛管理方面也有顯著效果。智慧醫(yī)療是癌痛病人院外延續(xù)護(hù)理和監(jiān)測病人自我管理行為的重要手段，可以提高病人的疼痛自我管理水平，但是由于智慧醫(yī)療開發(fā)成本較高，且操作煩瑣，癌痛病人大部分都是老年人，受到知識、經(jīng)濟(jì)等方面的阻礙，智慧醫(yī)療在我國尚未得到廣泛普及。建議未來的研究中，應(yīng)進(jìn)一步探討符合我國國情、符合老年人及癌痛病人的智慧醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，以便更好地服務(wù)臨床。

5 小結(jié)

癌痛自我管理在帶瘤生存病人疼痛管理中越來越重要，受年齡、文化程度、疼痛相關(guān)知識、健康素養(yǎng)、自我效能感及社會支持等影響。因此，對病人進(jìn)行針對性癌痛相關(guān)知識教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)病人對癌痛自我管理的信念及自我效能感，能夠提高病人認(rèn)知水平和理解能力。提高癌痛自我管理能力已成為改善病人健康狀況、延長病人壽命、提高病人生活質(zhì)量的有效手段。目前，國內(nèi)外的疼痛自我管理干預(yù)主要有慢性病自我管理計劃、癌痛自我控制計劃、癌癥無痛生活健康賦權(quán)項目、疼痛自我管理整體支持模型及以自我管理為主題的健康教育和智慧醫(yī)療等，這些干預(yù)措施均起到一定的效果。醫(yī)療保健工作者是癌痛自我管理干預(yù)的主要指導(dǎo)者與實施者，為了更有效地引導(dǎo)病人，醫(yī)療保健工作者應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)，并積極進(jìn)行鼓勵和宣傳。建議自我管理不僅要考慮個體差異，還需制定社會及家庭支持策略，鼓勵病人及其家屬積極參與到自我管理干預(yù)的制定中。對癌痛自我管理方案進(jìn)行大量的、多中心的RCT，以尋找更適合癌痛病人的自我管理方案，建立有效的癌痛自我管理標(biāo)準(zhǔn)。

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（收稿日期：2024-05-15；修回日期：2024-10-10）

（本文編輯張建華）