[摘 要] 上頜弓縮窄是在正畸患者中常見的上頜橫向發(fā)育不足的錯(cuò)合畸形，對(duì)于上頜縮窄的兒童及青少年，早期上頜擴(kuò)弓手術(shù)輔助的上頜快速擴(kuò)弓是治療上頜橫向發(fā)育不足的首選治療方法。對(duì)于上頜橫向發(fā)育不足的患者而言，對(duì)其找準(zhǔn)腭中縫成熟階段的最佳時(shí)期是上頜橫向擴(kuò)弓治療成功的決定因素。目前，臨床上評(píng)估腭中縫狀態(tài)的方法很多，本文通過回顧現(xiàn)有文獻(xiàn)中對(duì)腭中縫狀態(tài)評(píng)估所采用的方法，為正畸醫(yī)師的臨床決策提供參考。

[關(guān)鍵詞] 腭中縫；錯(cuò)合畸形；CBCT

[中圖分類號(hào)] R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1004-4949（2024）19-0191-04

Research Status of Median Palatine Suture Evaluation Methods in Oral Field

Gulishawaer？Aierken， YIN Rui， RUAN Xiaohui

（Department of Stomatology， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830063， Xinjiang， China）

[Abstract] Maxillary arch constriction is a common malocclusion of maxillary transverse hypoplasia in orthodontic patients. For children and adolescents with maxillary constriction， early maxillary expansion assisted rapid maxillary expansion is the first choice for the treatment of maxillary transverse hypoplasia. For patients with maxillary transverse deficiency， the best time to find the mature stage of median palatine suture is the decisive factor for the success of maxillary expansion. At present， there are many methods to evaluate the state of median palatine suture in clinic. This paper reviews the methods used to evaluate the state of midpalatal suture in the existing literature to provide reference for orthodontists’ clinic790a80ad6c29c0763f29e96fcab8c12bal decision-making.

[Key words] Median palatine suture； Malocclusion； CBCT

腭中縫（median palatine suture， MPS）位于上頜骨腭部，由雙側(cè)上頜腭突相連構(gòu)成[1]。腭中縫隨增齡而逐漸骨化并最終關(guān)閉，對(duì)上頜骨擴(kuò)弓具有重要意義，其腭中縫發(fā)育階段直接影響擴(kuò)弓結(jié)果，擴(kuò)弓是目前臨床上普遍采用的矯治上頜橫向發(fā)育不足的方法。上頜橫向發(fā)育不足主要表現(xiàn)為后牙反合、牙齒擁擠、咬合紊亂、舌位改變以及口呼吸等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2，3]。上頜橫向發(fā)育不足的治療通常涉及上頜快速擴(kuò)弓方法，以便通過破壞縫合線來打開腭中縫，縫合結(jié)締組織并分離上頜牙槽骨[4]。Takagi T等[5]首次報(bào)道了上頜快速擴(kuò)弓的矯治手段，現(xiàn)已成為臨床上常用方法。目前評(píng)估腭中縫成熟階段的方法很多，因此臨床治療中亟需一種切實(shí)可行的腭中縫成熟階段的預(yù)測(cè)方法，以指導(dǎo)上頜骨性快速擴(kuò)弓策略的選擇。為此，本文對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)中對(duì)腭中縫狀態(tài)評(píng)估所采用的方法進(jìn)行回顧，以期為正畸醫(yī)師的臨床決策提供參考。

1 腭中縫評(píng)估方法

1.1 CBCT 隨著顯微鏡的發(fā)明和三維計(jì)算機(jī)在醫(yī)療領(lǐng)域的不斷創(chuàng)新，臨床開始使用不同的檢測(cè)手段來評(píng)價(jià)MPS的成熟程度。根尖片作為一種臨床診斷與治療的主要手段，具有快速、簡(jiǎn)便、低放射劑量等優(yōu)勢(shì)，但因需置入患者口中才能獲得滿意的成像效果[6]。而全景片是一種能獲取完整口腔的2D X光片，但因其影像交疊和患者頜骨等骨骼解剖結(jié)構(gòu)的影響，難以精確定位[7]，在術(shù)前診斷中具有局限性。目前，大多數(shù)學(xué)者采用錐形束析成像技術(shù)（CBCT）來研究骨組織的形態(tài)及成熟度。目前，已有學(xué)者將CBCT應(yīng)用于腭中縫的研究[8]。隨著CT技術(shù)在口腔醫(yī)療中的廣泛使用，正畸醫(yī)生對(duì)腭中縫進(jìn)行了更多的研究，并逐漸向三維方向發(fā)展。與X線片相比，CT具有排除其它結(jié)構(gòu)對(duì)腭中縫的影響，能更準(zhǔn)確地檢測(cè)腭中縫的骨質(zhì)變化。Chanchala HP等[9]通過CBCT影像分析，發(fā)現(xiàn)腭中縫熟化（MPSM）可劃分為A～E期，A期為高密度、不相交的腭中縫；B期：致密線呈不規(guī)則狀，呈鋸齒狀，或呈兩條平行的鋸齒狀高密度圖象，兩者之間由低密度圖像分隔；C期：切齒孔后腭中縫由兩條密集的、呈“之”字形排列的、緊密排列的線；骨縫可為筆直或不規(guī)則；D期：腭中縫自后向內(nèi)融合，后側(cè)腭中縫變?yōu)楣琴|(zhì)，低密度圖像消失；E期：腭中縫前方也有融合，骨縫像局部消失，與其他區(qū)域的腭部具有相同的骨質(zhì)密度。由于CBCT清晰度的影響，所拍攝出的圖像標(biāo)準(zhǔn)也受影響，因此臨床診斷的精確性和重復(fù)性仍存在疑問[10]。

1.2 手腕骨片 隨著CBCT在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用，由于三維圖像（3D）的輻射劑量高于二維圖像（2D）的輻射劑量，這意味著暴露更多電離輻射CBCT的應(yīng)用存在爭(zhēng)議[11]。因此，在臨床工作中試圖尋找MPS成熟度與正畸中常用的其他指標(biāo)之間的關(guān)系。手腕骨法（HWM）一種微創(chuàng)的方法，可以避免額外的X線輻射，已被用于評(píng)估骨骼成熟[12]，該方法包括拍攝腕關(guān)節(jié)X線片，并評(píng)估所選干骺端指骨軟骨和橈骨的特征。然而，應(yīng)用這種方法需要加拍手腕骨片，會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)及醫(yī)師工作量，未經(jīng)訓(xùn)練的臨床醫(yī)師無法判斷手腕骨片與MPS成熟度的聯(lián)系。

1.3 牙齡 Demirjian A等[13]提出根據(jù)全景X線片上的牙齒礦化程度來評(píng)估牙齡，提出了牙齒根尖礦化到根尖閉合的8個(gè)階段（A階段到H階段）。牙齡是一種骨骼發(fā)育評(píng)估指標(biāo)，Demirjian指數(shù)可以在正畸治療前為青少年和年輕人的上頜橫向發(fā)育不足患者提供一種低輻射的個(gè)體化評(píng)估診斷技術(shù)[14]。？efeldait？ S等[15]根據(jù)患者的第三磨牙礦化情況與腭中縫成熟度之間的研究表明，第三磨牙Demirjian指數(shù)和腭中縫成熟階段之間存在正相關(guān)，但不能準(zhǔn)確確定腭中縫成熟度。

1.4 頸椎片 采用頸椎成熟度測(cè)定（CVM）來評(píng)估骨齡，能夠精確地判斷上頜腭中縫的發(fā)育狀況[16]，因此在正畸臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。Baccetti T等[17]提出了一種CVM法，該法主要根據(jù)C2～C4椎體下緣的形態(tài)以及不同特征將其分為兩個(gè)不同的階段：CS1～2期是生長(zhǎng)發(fā)育的高峰前期，而CS3～4期則是發(fā)育的高峰期，在這個(gè)階段，腭中縫還沒有完全閉合，因此，快速腭中縫擴(kuò)展（RME）的療效較好。然而，在CS5～6期，即發(fā)育高峰期之后，腭中縫已經(jīng)骨化并閉合，此時(shí)進(jìn)行RME治療會(huì)受骨阻力，引起牙齒的傾斜運(yùn)動(dòng)。盡管CVM方法在臨床使用中方便且可行，但仍然存在許多不確定性[18]。Chen L等[19]在CVM分級(jí)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上提出了頸椎骨齡量化分級(jí)生長(zhǎng)發(fā)育前期（QCVM-Ⅰ）、高峰期（QCVM-Ⅱ）、高峰后期（QCVM-Ⅲ）和結(jié)束期（QCVM-Ⅳ）四個(gè)時(shí)期。這種分級(jí)法主要采用半自動(dòng)定位法來測(cè)定頸椎外形，并按照特定的公式推算出各時(shí)期的骨齡。此方法與腭中縫成熟度的相關(guān)性需進(jìn)一步研究。

1.5 年齡與性別 隨著年齡的增長(zhǎng)腭中縫發(fā)生骨性融合，據(jù)研究表明[20]，年齡每增長(zhǎng)一歲腭中縫融合的概率會(huì)增加76%。Jang HI等[21]報(bào)道稱女性腭中縫的融合早于男性，這可能與女孩的青春期和青春期生長(zhǎng)突增平均比男孩早近2年有關(guān)，但是年齡和性別不是明確評(píng)估腭中縫成熟度的可靠參數(shù)，需要進(jìn)一步的研究來評(píng)估上頜CBCT掃描結(jié)果，然后對(duì)接受RME治療的患者進(jìn)行回顧性預(yù)測(cè)RME的可能性。

1.6 骨密度 CT值作為CT評(píng)估人體組織對(duì)X射線吸收程度的量化指標(biāo)，能夠反映頜骨骨密度的變化。據(jù)已有研究報(bào)道[22]，在生長(zhǎng)發(fā)育高峰期前（CS1～3期），腭中縫的骨密度相較于上頜骨而言較低。然而，隨著骨的逐漸成熟，特別是在生長(zhǎng)發(fā)育高峰期后（CS4～6期），腭中縫的骨密度會(huì)顯著增長(zhǎng)，這一變化可能導(dǎo)致傳統(tǒng)上頜快速擴(kuò)弓的骨性效應(yīng)減弱[23]。為了更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)傳統(tǒng)上頜快速擴(kuò)弓時(shí)腭中縫的打開量，Titus S等[24]提出了腭中縫密度比率（MPSD ratio）的計(jì)算方法，該方法涉及在錐形束CT橫斷面的腭中縫處選取特定區(qū)域，并計(jì)算其平均灰度（GDs），同時(shí)在上頜骨腭突及軟腭處選取相應(yīng)區(qū)域計(jì)算平均灰度（GDppm和GDsp）。MPSD ratio的計(jì)算公式為（GDs-GDsp）：（GDppm-GDsp），其值域范圍為0～1。當(dāng)MPSD ratio超過0.83時(shí)，傳統(tǒng)上頜快速擴(kuò)弓的方法可能無法有效打開腭中縫。然而，后續(xù)研究指出MPSD ratio與腭中縫打開量之間的相關(guān)性并不明確或較弱[25]。因此，該方法在定量評(píng)估腭中縫狀態(tài)方面的有效性仍需進(jìn)一步深入探索。

1.7 超聲 有些專家用超聲來判斷腭中縫的情況，發(fā)現(xiàn)超聲比X光片更精確，比錐形束CT更無害，費(fèi)用也較低，而且不會(huì)因?yàn)閿U(kuò)弓器產(chǎn)生金屬偽影。但是，因?yàn)槭中g(shù)前腭中縫部位有厚實(shí)的骨皮質(zhì)，會(huì)影響超聲波的傳遞。所以，超聲無法用在擴(kuò)弓前觀察腭中縫的狀態(tài)，只能作為判斷縫隙有沒有打開的參考工具。

2 總結(jié)

腭中縫狀態(tài)的評(píng)價(jià)方法有多種，各有利弊。目前最簡(jiǎn)便的評(píng)價(jià)手段是年齡，它雖然只能反映總體上腭中縫的發(fā)展情況，但對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化評(píng)價(jià)具有一定的參考價(jià)值。腕部骨X片及頭側(cè)片的CVM分期是一種間接評(píng)價(jià)腭中縫狀況的手段，可以根據(jù)其部位的生長(zhǎng)、發(fā)育狀況，間接評(píng)價(jià)腭中縫的狀況。盡管上頜前合片和超聲檢查能直觀地顯示腭中縫狀態(tài)，但因鄰近解剖結(jié)構(gòu)的遮擋，無法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腭中縫狀態(tài)，只能用于擴(kuò)弓后評(píng)估。隨著CT技術(shù)在口腔領(lǐng)域的頻繁應(yīng)用，專家們提出了兩個(gè)評(píng)估方法：MPSD 比率和MPSM分期。MPSD比率作為一種定量評(píng)估方法，然而，該方法的有效性尚未經(jīng)過充分驗(yàn)證，存在一定的不確定性。相比之下，MPSM分期則是一種定性評(píng)估方法，該方法在后續(xù)研究中展現(xiàn)出了較高的可靠性和可重復(fù)性，且與CVM分期存在一定的相關(guān)性。盡管如此，MPSM分期法尚未達(dá)到觀察者間的一致性，仍需進(jìn)一步改進(jìn)和完善。目前，對(duì)于腭中縫狀況的評(píng)估尚缺乏統(tǒng)一的黃金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上只能結(jié)合多種評(píng)估方法，綜合考慮牙齒的生長(zhǎng)情況，選擇合適的擴(kuò)弓方式，并預(yù)測(cè)治療效果。因此，在處理此類問題時(shí)，需要采取綜合、審慎的態(tài)度，確保評(píng)估的準(zhǔn)確性和治療的有效性。

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收稿日期：2024-8-23 編輯：張孟麗