（鷹潭市余江區(qū)第二人民醫(yī)院普外科，江西 鷹潭 335203）

摘要：目的 研究脛骨中段及近端皮質(zhì)橫向搬移治療糖尿病足潰瘍（DFU）的療效和安全性。方法 以2021年1月-2023年4月鷹潭市余江區(qū)第二人民醫(yī)院收治的63例DFU患者為研究對象，經(jīng)隨機數(shù)字表法分為中段組（31例）與近端組（32例）。中段組采用脛骨中段皮質(zhì)橫向搬移治療，近端組應(yīng)用脛骨近端皮質(zhì)橫向搬移治療，比較兩組手術(shù)療效、手術(shù)相關(guān)指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、潰瘍愈合時間）、臨床癥狀[足部皮溫、疼痛視覺模擬評分（VAS）、踝肱指數(shù)（ABI）]、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 兩組手術(shù)療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。近端組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短于中段組，術(shù)中出血量少于中段組（P<0.05）。術(shù)后3個月，兩組患者的足部皮溫、ABI高于術(shù)前，VAS評分低于術(shù)前（P<0.05），組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。近端組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于中段組（P<0.05）。結(jié)論 脛骨中段及近端皮質(zhì)橫向搬移治療DFU效果確切，二者療效相當，可改善患者癥狀表現(xiàn)，但脛骨近端皮質(zhì)橫向搬移治療的手術(shù)時間及術(shù)中出血更少，可縮短患者術(shù)后住院時間，降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險。

關(guān)鍵詞：糖尿病足潰瘍;脛骨近端;脛骨中段;皮質(zhì)橫向搬移治療;手術(shù)時間;手術(shù)并發(fā)癥

中圖分類號：R587.2 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.20.013

文章編號：1006-1959（2024）20-0076-04

Study on the Efficacy and Safety of Middle Tibial Cortex Transverse Transport and ProximalTibial Cortex Transverse Transport in the Treatment of Diabetic Foot Ulcer

GUI Ruiming

（Department of General Surgery，Yujiang District Second People's Hospital of Yingtan City，Yingtan 335203，Jiangxi，China）

Abstract：Objective To study the efficacy and safety of middle tibial cortex transverse transport and proximal tibial cortex transverse transport in the treatment of diabetes foot ulcer （DFU）.Methods A total of 63 patients with DFU admitted to Yujiang District Second People's Hospital of Yingtan City from January 2021 to April 2023 were enrolled in the study. They were divided into the middle group （31 patients） and the proximal group （32 patients） by random number table method. The middle group was treated with middle tibial cortex transverse transport， and the proximal group was treated with proximal tibial cortex transverse transport. The surgical efficacy， surgical related indicators （operation time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay， ulcer healing time）， clinical symptoms [foot skin temperature， pain Visual Analogue Scale （VAS）， ankle brachial index （ABI）]， postoperative complications were compared between the two groups.Results?; There was no significant difference in surgical efficacy between the two groups （P>0.05）. The operation time and postoperative hospital stay in the proximal group were shorter than those in the middle group， and the intraoperative blood loss was less than that in the middle group （P<0.05）. At 3 months after operation， the foot skin temperature and ABI of the two groups were higher than those before operation， and the VAS score was lower than that before operation （P<0.05）， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the proximal group was lower than that in the middle group （P<0.05）.Conclusion The middle tibial cortex transverse transport and proximal tibial cortex transverse transport is effective in the treatment of DFU. The two methods have similar efficacy and can improve the symptoms of patients. However， the operation time and intraoperative bleeding of the proximal tibial cortex transverse transport are less， which can shorten the postoperative hospital stay and reduce the risk of postoperative complications.

Key words：：Diabetes foot ulcer;Proximal tibia;Middle tibia;Transverse cortical transport treatment;Operation time;Surgical complications

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer， DFU）為糖尿病晚期并發(fā)癥之一，由糖尿病引起的下肢末梢神經(jīng)感覺障礙及血管損傷所致，多伴有足部潰瘍、壞疽、疼痛等癥狀表現(xiàn)，易繼發(fā)感染，導致截肢、死亡等不良后果，對患者生存質(zhì)量構(gòu)成了極大威脅[1，2]。近年來，血管重建為DFU主要治療手段，現(xiàn)以脛骨橫向骨搬移術(shù)（tibia transverse transport， TTT）最為常用，該手術(shù)可通過下肢微循環(huán)的重新建立，改善局部血運、促使創(chuàng)面愈合，在DFU治療中具有顯著效果[3，4]。但隨著TTT手術(shù)的不斷推廣與完善，關(guān)于其截骨位置的選擇出現(xiàn)了新的觀點，除去傳統(tǒng)脛骨中段皮質(zhì)橫向搬移方案之外，脛骨近端皮質(zhì)橫向搬移方案受到了臨床的廣泛關(guān)注。截至目前，關(guān)于二者臨床應(yīng)用的相關(guān)報道較為少見。對此，本研究結(jié)合2021年1月-2023年4月鷹潭市余江區(qū)第二人民醫(yī)院收治的63例DFU患者，觀察脛骨中段及近端皮質(zhì)橫向搬移治療DFU的療效和安全性，旨在探究最佳的TTT治療方案，分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 以2021年1月-2023年4月鷹潭市余江區(qū)第二人民醫(yī)院收治的63例DFU患者為研究對象，經(jīng)隨機數(shù)字表法分為中段組（31例）與近端組（32例）。中段組男19例，女12例;年齡55～84歲，平均年齡（61.43±3.75）歲;糖尿病病程5～15年，平均病程（9.84±2.66）年。近端組男21例，女11例;年齡56～84歲，平均年齡（61.50±3.81）歲;糖尿病病程5～15年，平均病程（9.79±2.68）年。兩組性別、年齡、糖尿病病程對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可比較。所有患者均知情且自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2納入和排除標準 納入標準：①符合糖尿病足診斷標準;②具備TTT治療指征[5];③首次行小腿手術(shù)治療。排除標準：①患側(cè)循環(huán)較差、出現(xiàn)動脈閉塞者;②合并心、肝、腎等功能障礙者;③手術(shù)不耐受者;④凝血功能障礙者。

1.3方法 兩組均給予降糖、清創(chuàng)等基礎(chǔ)治療，術(shù)后常規(guī)抗感染用藥，佩戴小腿支具，并給予相應(yīng)足部創(chuàng)面管理。

1.3.1中段組 患者取仰臥位，常規(guī)全麻后，于患肢脛骨內(nèi)側(cè)做10～12 cm的弧形切口，逐層分離組織直至骨膜顯露，于脛骨中部，取骨刀向其兩側(cè)進行鈍性分離，保證骨膜的完整性，充分顯露脛骨表面，隨后標記骨窗范圍（2 cm×10 cm）;將搬移針釘入相應(yīng)位置，取鉆頭與擺鋸分離搬移骨塊，其過程需保證髓腔與骨內(nèi)膜完好，搬移骨窗成功建立后，將固定針打入其上下端，使長釘穿過對側(cè)骨皮質(zhì)，完畢后安裝搬移架，確保其穩(wěn)定可行后，逐層縫合。術(shù)后第5天，通過搬移架將骨窗緩慢向外橫移，前14 d每日移動1 mm，維持3 d后，再以同樣速度向內(nèi)橫移，直至復位，隨后維持6～8周，待骨窗周圍骨痂形成后，拆除搬移架。

1.3.2近端組 患者取仰臥位，常規(guī)全麻后，于患肢脛骨結(jié)節(jié)下5 cm處脛骨內(nèi)側(cè)，做5.0 cm×1.5 cm長方形標記，于標記內(nèi)做2個1 cm切口，隨后采用截骨器截取骨塊，取2枚固定針釘入骨塊，以搬動骨塊使其分離;搬移骨窗成功建立后，將固定針打入其上下端，使長釘穿過對側(cè)骨皮質(zhì)，完畢后安裝e0fda135da6748754c2fbdabb6cdbdc9搬移架，確保其穩(wěn)定可行后，逐層縫合。術(shù)后第2天，通過搬移架將骨窗緩慢向外橫移，前14 d每日移動1 mm，隨后以相同速度向內(nèi)搬移，直至復位，待骨窗周圍骨痂形成后，拆除搬移架。

1.4觀察指標 比較兩組手術(shù)療效、手術(shù)相關(guān)指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、潰瘍愈合時間）、臨床癥狀[足部皮溫、疼痛視覺模擬評分（VAS）、踝肱指數(shù)（ABI）]、術(shù)后并發(fā)癥（傷口開裂、感染、皮膚壞死、下肢骨折）。手術(shù)療效：術(shù)后3個月進行復查，愈合：潰瘍創(chuàng)面愈合;縮?。簼儎?chuàng)面明顯縮小;進展：足部潰瘍無改善，仍存在進展趨勢;截肢：足部或小腿需行截肢治療。治療有效率=（愈合+縮小）/總例數(shù)×100%。VAS[6]：共0～10分，分數(shù)越高代表疼痛越強烈。ABI[7]：為踝動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，0.9<ABI<1.3表示正常，參數(shù)越低，代表下肢血供越差。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P<0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)療效比較 兩組手術(shù)療效對比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.502，P=0.478），見表1。

2.2兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 近端組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短于中段組，術(shù)中出血量少于中段組（P<0.05），兩組潰瘍愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組臨床癥狀比較 術(shù)后3個月，兩組足部皮溫、ABI高于術(shù)前，VAS評分低于術(shù)前（P<0.05），組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 近端組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于中段組（χ2=5.035，P=0.025），見表4。

3討論

TTT為糖尿病足潰瘍常用治療方式，該手術(shù)可基于“張力-應(yīng)力法則”，通過脛骨橫向骨搬移的機械牽拉，利用其產(chǎn)生的持續(xù)性牽伸張力，激發(fā)組織自我修復潛能，刺激血管再生，以重建下肢微循環(huán)，促進足部潰瘍創(chuàng)面修復[8，9]?，F(xiàn)如今，依據(jù)手術(shù)截骨位置的不同，TTT可分為脛骨中段皮質(zhì)橫向搬移與脛骨近端皮質(zhì)橫向搬移，前者為TTT傳統(tǒng)方案，需于小腿中部內(nèi)側(cè)做弧形切口，其術(shù)野清晰，可于直視下完成截骨等操作，但切口較大，易增加感染等并發(fā)癥風險，影響患者的術(shù)后康復[10，11];后者是于脛骨結(jié)節(jié)下方脛骨內(nèi)側(cè)做切口，其切口較小，整體截骨區(qū)域相對較少，術(shù)后管理更為簡單，具有微創(chuàng)、便捷、安全等應(yīng)用特點[12，13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)療效對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示脛骨中段與近端皮質(zhì)橫向搬移在DFU治療中均具有確切效果，其療效相當。分析認為，二者治療原理相同，均可通過脛骨皮質(zhì)截骨、橫向牽拉過程，發(fā)揮持續(xù)性牽張作用，激活細胞增生與生物合成功能，促進血管新生及其微循環(huán)重建，實現(xiàn)創(chuàng)面愈合，臨床效果相似[14，15]。但近端組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短于中段組，術(shù)中出血量少于中段組（P<0.05），可見與脛骨中段皮質(zhì)橫向搬移相比，脛骨近端皮質(zhì)橫向搬移的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及術(shù)中出血明顯更少。究其原因，與脛骨中段搬移方案相比，脛骨近端搬移方案的切口明顯更小，其縫合處理及術(shù)后恢復較快，所需手術(shù)時間及術(shù)后住院時間相對更短[16，17]。同時，脛骨近端方案的截骨區(qū)面積明顯小于脛骨中段方案，可減少其骨髓腔內(nèi)的血管損傷，降低手術(shù)出血量[18]。術(shù)后3個月，兩組患者的足部皮溫、ABI高于術(shù)前，VAS評分低于術(shù)前（P<0.05），其組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示脛骨中段與近端皮質(zhì)橫向搬移治療均可改善患者的臨床癥狀，對其下肢血供、足部皮溫及疼痛癥狀均具有理想改善效果。分析原因，二者均可重建患肢的微循環(huán)體系，為其患肢周圍血管及周圍神經(jīng)的恢復提供了良好條件，有利于DFU癥狀的進一步緩解[19，20]。此外，近端組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于中段組（P<0.05），表明脛骨近端皮質(zhì)橫向搬移治療可降低患者的術(shù)后并發(fā)癥風險，其安全性優(yōu)于脛骨中段皮質(zhì)橫向搬移方案。分析認為，脛骨中段搬移方案切口較大，可增加傷口開裂、感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險，同時，脛骨中段屬于骨折高發(fā)部位之一，該方案骨窗截取面積較大，對長骨完整性具有較大影響，故其術(shù)后骨折風險相對較高[21，22]。

綜上所述，脛骨中段及近端皮質(zhì)橫向搬移治療DFU效果確切，二者療效相當，可改善患者癥狀表現(xiàn)，但脛骨近端皮質(zhì)橫向搬移治療的手術(shù)時間及術(shù)中出血明顯更少，可縮短患者術(shù)后住院時間，降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險。

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編輯/肖婷婷

作者簡介：桂瑞明（1988.2-），男，江西鷹潭人，本科，主治醫(yī)師，主要從事普外科臨床工作