【摘要】對(duì)1例骨盆多發(fā)性骨折合并肱骨干骨折患者的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。2021年4月，我院急診科接診1例骨盆多發(fā)性骨折合并肱骨干骨折，并伴髂腰肌血腫、腹膜后血腫、陰道前穹窿裂傷和橈神經(jīng)損傷的患者，經(jīng)急診科補(bǔ)液、有效止血及骨盆外固定等處理后行急診手術(shù)，術(shù)后在ICU及骨科繼續(xù)治療。住院期間在一般護(hù)理的基礎(chǔ)上給予中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，住院治療55 d后順利出院。

【關(guān)鍵詞】外傷性骨折；骨盆多發(fā)性骨折；肱骨干骨折；中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

Experience of integrated traditional Chinese and western medicine nursing for a patient with multiple pelvic fractures and humeral shaft fractures

WANG Qiaoyun

Emergency Department of Gansu Second People’s Hospital， Lanzhou， Gansu 730000， China

【Abstract】Summarizing the experience of integrated traditional Chinese and western medicine nursing for a patient with multiple pelvic fractures and humeral shaft fractures.In April 2021，our hospital’s emergency department received a patient with multiple pelvic fractures combined with humeral shaft fractures，accompanied by iliopsoas muscle hematoma，retroperitoneal hematoma，anterior fornix laceration of the vagina and radial nerve injury.Emergency surgery was performed after fluid replacement，effective hemostasis and pelvic external fixation in the emergency department，the patient continued treatment in the ICU and orthopedics department after the surgery.During the hospitalization，integrated traditional Chinese and western medicine care was provided on the basis of general care，and no serious complications occurred.After 55 days of hospitalization treatment，the patient was discharged smoothly.

【Key Words】Traumatic fractures； Multiple pelvic fractures； Fracture of humeral shaft； Integrated traditional Chinese and western medicine nursing

股盆骨折和肱骨干骨折多由高墜、交通事故等巨大鈍性外力作用所致[1-2]。由于骨盆附近及腔內(nèi)有豐富的血管、神經(jīng)及重要臟器，骨盆骨折常伴有腹膜后血腫、臟器損傷等，嚴(yán)重者可因失血性休克死亡[3]。肱骨干骨常合并橈神經(jīng)損傷[2]，引起支配區(qū)域的感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活。2021年4月，甘肅省第二人民醫(yī)院急診科接診1例骨盆多發(fā)性骨折合并肱骨干骨折，并伴髂腰肌血腫、腹膜后血腫、陰道前穹窿裂傷和橈神經(jīng)損傷的患者，經(jīng)急診補(bǔ)液、有效止血及骨盆外固定等處理后行急診手術(shù)，術(shù)后先后在ICU及骨科治療，住院期間在一般護(hù)理的基礎(chǔ)上給予中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，未發(fā)生壓力性損傷、泌尿系感染等并發(fā)癥，患者治療55d后順利出院。

1 病例介紹

1.1患者一般資料

患者竇某，女，49歲，于入院前3h不慎從高處墜落，當(dāng)即出現(xiàn)意識(shí)喪失，120救護(hù)車運(yùn)至我院急診科。

1.2 治療經(jīng)過

患者于2021年4月3日入院，入院查體：意識(shí)清楚，血壓111/69 mmHg， 脈搏102次/min，呼吸24次/min，體溫37.5℃，視覺模擬疼痛評(píng)分7分。會(huì)陰處可見片狀挫擦傷及活動(dòng)性出血，下腹部膨隆，骨盆分離試驗(yàn)及擠壓試驗(yàn)（+），拒絕髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，雙下肢活動(dòng)明顯減弱；右腕關(guān)節(jié)及右側(cè)拇指主動(dòng)背伸受限。急診影像學(xué)檢查：CT提示骨盆多發(fā)骨折、骨盆巨大血腫、右側(cè)髂腰肌血腫、陰道前穹窿裂傷伴陰道上端積血；X片提示右側(cè)肱骨干近端骨折。輔助檢查：尿紅細(xì)胞定量60個(gè)/uL。臨床診斷：雙側(cè)恥骨上下支多發(fā)骨折、骶髂骨多發(fā)骨折伴骶髂關(guān)節(jié)脫位、腹膜后血腫；右肱骨干骨折伴橈神經(jīng)損傷、陰道前穹窿損傷。急診科給予止血、補(bǔ)液等失血性休克的預(yù)防治療，行骨盆外固定架穩(wěn)定骨盆處理后送急診手術(shù)室行剖腹探查+血腫清除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。于4月13日檢查患者生命體征平穩(wěn)，符合手術(shù)指證后全麻下行骨盆開放復(fù)位內(nèi)固定+外支架固定+肱骨干切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入骨科繼續(xù)治療，于5月28日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 失血性休克的急救預(yù)防護(hù)理

入院后快速心電監(jiān)護(hù)，并建立靜脈通道；密切觀察患者意識(shí)、皮膚彈性、面唇色澤、肢端皮膚溫度、生命體征及血氧飽和度變化；遵醫(yī)囑吸氧、補(bǔ)液，并配合搶救醫(yī)生積極控制失血源；準(zhǔn)確記錄出入量，觀察有無急性腎功能損害；積極行急診手術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.2 疼痛護(hù)理

急診初診患者大多屬于急性劇烈疼痛狀態(tài)，疼痛管理是創(chuàng)傷管理的重點(diǎn)內(nèi)容之一。入院后及時(shí)應(yīng)用視覺模擬疼痛評(píng)分法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)估，評(píng)估結(jié)果為7分，遵醫(yī)囑按階梯給藥止痛原則給予肌注阿片類鎮(zhèn)痛藥物止痛，并密切觀察患者血壓、呼吸、血氧飽和度等，做好藥物不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。同時(shí)通過聊天、開啟急診室內(nèi)音樂等措施分散患者注意力。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 中醫(yī)情志護(hù)理

骨折患者大都是在毫無思想準(zhǔn)備的情況下意外受傷所致， 加之劇烈疼痛及活動(dòng)受限，因此傷后存在著極大的焦慮和恐懼感。以《素問·舉痛論》中“悲則氣消，驚則氣亂，思則氣結(jié)”理論為指導(dǎo)，耐心與患者溝通，引導(dǎo)患者以積極的心態(tài)面對(duì)突如其來的意外事故，并配合醫(yī)護(hù)人員的治療。同時(shí)鼓勵(lì)家屬為患者提供情感支持，幫助其建立生活信心。

2.2.2 尿道損傷的護(hù)理

尿道損傷為骨盆骨折常見并發(fā)癥之一，其治療和護(hù)理是臨床上較為棘手的問題。該患者入院后實(shí)驗(yàn)室檢查尿潛血（+），紅細(xì)胞定量60個(gè)/uL， CT全腹平掃診斷雙側(cè)恥骨上下支多發(fā)骨折，陰道前穹窿裂傷伴陰道上端積血，泌尿外科會(huì)診后建議動(dòng)態(tài)復(fù)查泌尿系超聲檢查及尿常規(guī)。護(hù)理措施主要包括：遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿，妥善固定導(dǎo)尿管，以防脫落；每周更換尿袋，觀察尿量、尿色、性狀；保持尿管通暢，每2h擠壓1次，防止導(dǎo)管扭曲、折疊；給予0.9%NS 500mL膀胱沖洗，1次/d，保持尿管暢通，有堵塞時(shí)用生理鹽水反復(fù)沖洗至通暢為止；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量約2000mL。4月23日行泌尿系統(tǒng)B超檢查，結(jié)果顯示未見異常，于4月25日拔除尿管，患者能自主排尿。

2.2.3 陰道損傷的護(hù)理

由于解剖位置關(guān)系，女性骨盆骨折存在骨盆前環(huán)損傷時(shí)，應(yīng)高度懷疑有陰道損傷的可能[4]。該例患者月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量中，色暗紅，無陰道異常流血史，4月8日行婦科超聲檢查，子宮及附件未見異常。護(hù)理措施包括：觀察陰道排液、排血的量及性質(zhì)；保持會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生，會(huì)陰部擦洗2次/d。于4月12日查房，已無陰道流血。

2.2.4 橈神經(jīng)損傷的康復(fù)護(hù)理

①針灸療法：研究[5]表明針灸治療橈神經(jīng)損傷，不僅可以縮短橈神經(jīng)損傷的修復(fù)時(shí)間，還能夠有效改善患肢伸腕、肌力、伸拇、伸指功能。選取曲池、手三里、列缺、合谷等穴，1次/d，20min/次，10次為1個(gè)療程；②中頻電刺激療法：經(jīng)皮電刺激治療橈神經(jīng)損傷能夠有效改善神經(jīng)電生理學(xué)，促進(jìn)橈神經(jīng)再生及神經(jīng)支配功能[6]。選取橈側(cè)指總伸肌、拇長伸肌和腕長、短伸肌，頻次：1次/d，10～15min/次；③主動(dòng)抗阻力練習(xí)：指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)抗阻練習(xí)，5min/次，2次/d；④伸腕練習(xí)：將患者手放在桌面上，拇指在上，小指在下，腕稍屈，在手背部放一物品，伸腕時(shí)推開物品。當(dāng)患者肌肉力量達(dá)到2～3級(jí)時(shí)可以自行進(jìn)行該訓(xùn)練；⑤伸指練習(xí)：指導(dǎo)家屬一只手托住患者右手，固定掌指關(guān)節(jié)，患者做拇指屈、伸運(yùn)動(dòng)。

2.2.5 便秘和腹脹的護(hù)理

便秘和腹脹是骨折及術(shù)后患者常見并發(fā)癥[7]，該患者入院后6d未排便，主訴腹脹，查體腹部膨隆，叩診呈鼓音，分析系骨盆骨折后短時(shí)間內(nèi)形成腹膜后巨大血腫，刺激或壓迫腹膜后的內(nèi)臟神經(jīng)，使胃腸功能紊亂，腸蠕動(dòng)減慢或消失，引起麻痹性腸梗阻而引發(fā)便秘及腹脹。護(hù)理措施包括：①飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)多飲水，每日清晨空腹飲溫開水200～300mL，保證每日飲水量2000mL；多食粗纖維食物以增加腸蠕動(dòng)。②足三里按摩：責(zé)任護(hù)士進(jìn)行穴位定位，指導(dǎo)家屬由輕至重，連續(xù)而均勻地進(jìn)行按摩，3min/次、3次/d。③TDP照射：TDP腹部照射治療便秘及腹脹，操作簡單、見效快、效果顯著，可以改善局部血液循環(huán)功能、增強(qiáng)胃腸功能、有效減輕腹脹[7]。選神闕穴及涌泉穴TDP照射，照射距離20～30cm，照射頻次為2次/d、15～20min/次。經(jīng)護(hù)理，患者于4月19日起，腹脹消失，且大便逐漸恢復(fù)正常。

2.2.6 下肢深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理

下肢深靜脈血栓是術(shù)后常見并發(fā)癥[8]，常因靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)所致。患者4月16日行凝血檢查：凝血酶時(shí)間（TT）：150.0s，D-二聚體：2.11ug/mL，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物：6.10ug/mL；Padua血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分3分。護(hù)理措施包括：①基本預(yù)防：由責(zé)任護(hù)士給患者講解靜脈血栓相關(guān)知識(shí)，并囑患者注意保暖，防止冷刺激引起血流減慢和靜脈痙攣；給予體位墊抬高患下肢20～30cm，促進(jìn)靜脈回流。在護(hù)理穿刺操作中盡量選擇上肢靜脈，同時(shí)避免在同一靜脈上進(jìn)行多次穿刺；密切觀察下肢是否有腫脹，肢端感覺運(yùn)動(dòng)、末梢血運(yùn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色及溫度等是否有異常。②物理預(yù)防：雙下肢足底靜脈泵、血栓泵治療40min/次，2次/d。③藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑低分子肝素鈣注射液4100 IU皮下注射，1次/d，用藥期間注意觀察有無出血傾向。4月25日檢查D-二聚體為1.23ug/mL，5月17日D-二聚體為0.48ug/mL。

2.2.7 壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理

壓力性損傷是由于強(qiáng)烈或長期的壓力或壓力聯(lián)合剪力作用導(dǎo)致的皮膚或皮下組織局限性損傷?；颊?月16日Braden壓力性損傷評(píng)分14分，危險(xiǎn)等級(jí)為中級(jí)。護(hù)理措施包括：①做好健康教育及指導(dǎo)；②合理使用減壓設(shè)備，并避免摩擦力與剪切力；③避免局部皮膚受到潮濕刺激?；颊?月27日Braden評(píng)分17分，5月11日Braden評(píng)分19分，住院期間未發(fā)生壓力性損傷。

3 總結(jié)與討論

本例患者因多部位骨折到急診科就診，入院后積極對(duì)癥處理、急診手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU及骨科治療。住院期間在做好一般護(hù)理的基礎(chǔ)上，針對(duì)其負(fù)性情緒進(jìn)行中醫(yī)情志護(hù)理，緩解了患者的焦慮、抑郁情緒；在橈神經(jīng)損傷康復(fù)護(hù)理中采用針灸、中頻電刺激、電磁療法和手法訓(xùn)練等措施促進(jìn)了神經(jīng)功能恢復(fù)；在便秘、腹脹的護(hù)理中應(yīng)用TDP燈照射并配合足三里按摩、飲食護(hù)理，促進(jìn)了便秘及腹脹的緩解；并對(duì)潛在的壓力性損傷、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理。通過以上中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，患者出院前橈神經(jīng)功能較前恢復(fù)，腹脹、便秘癥狀得到改善，未發(fā)生壓力性損傷、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥。

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