摘要：在醫(yī)療改革的新浪潮中，DRG支付方式改革成為公立醫(yī)院質(zhì)量和效率提升的重要推手。文章圍繞DRG支付方式改革對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的影響，分析公立醫(yī)院面臨的財務(wù)和管理挑戰(zhàn)，并提出提高服務(wù)質(zhì)量的創(chuàng)新路徑。在這一框架下，公立醫(yī)院需要采取優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、強化成本控制、創(chuàng)新服務(wù)模式和加強管理體系建設(shè)等創(chuàng)新路徑，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，提升運營效率，以期為公立醫(yī)院在DRG支付方式改革下的高質(zhì)量發(fā)展提供參考。

關(guān)鍵詞：DRG支付方式；公立醫(yī)院；高質(zhì)量發(fā)展；創(chuàng)新路徑

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，DRG（Diagnosis Related Groups，診斷相關(guān)組）支付方式改革在公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展中扮演著舉足輕重的角色。該改革旨在通過改變醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，從以往以服務(wù)量為核心的支付模式轉(zhuǎn)變?yōu)榛诓》N分類的預(yù)付制度。這種改革推動醫(yī)院從提高服務(wù)數(shù)量轉(zhuǎn)向提升服務(wù)質(zhì)量和效率，強調(diào)成本控制與醫(yī)療質(zhì)量的雙重目標(biāo)。在這一背景下，公立醫(yī)院面臨著重新評估和設(shè)計服務(wù)流程、管理體系及其財務(wù)結(jié)構(gòu)的挑戰(zhàn)。

一、DRG支付方式改革對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的影響

（一）提高服務(wù)效率

DRG支付方式改革對公立醫(yī)院追求高質(zhì)量發(fā)展產(chǎn)生了積極影響，尤其是在提高服務(wù)效率方面。該改革通過實施以病種為基礎(chǔ)的固定支付制度，創(chuàng)造了強有力的激勵機制，促使醫(yī)院更加注重提升醫(yī)療服務(wù)的效率。這種支付方式鼓勵醫(yī)院減少不必要的醫(yī)療服務(wù)和住院時間，從而降低成本，同時倒逼醫(yī)院優(yōu)化診療流程，減少過程中的冗余環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院通過加強對醫(yī)療團隊的培訓(xùn)，使用先進的醫(yī)療技術(shù)和管理系統(tǒng)，確?；颊叩玫娇焖俣珳?zhǔn)的診斷與治療，提升病床周轉(zhuǎn)率。這不僅提升了醫(yī)療服務(wù)的效率，也增強了患者的就醫(yī)體驗，從而在更廣泛的層面推動了醫(yī)院質(zhì)量的整體提升。

（二）強化成本意識

DRG支付方式改革通過設(shè)定固定的支付額度，促進醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中對成本進行更為嚴(yán)格的管理。醫(yī)院被鼓勵去尋求更經(jīng)濟高效的服務(wù)提供方式，以確保在固定收入的條件下，能夠維持運營并生成必要的盈余。這種支付模式下，醫(yī)院開始重視對資源的合理配置，如優(yōu)化醫(yī)療耗材使用、控制藥品成本、減少不必要的醫(yī)療檢查，以及提高醫(yī)療設(shè)備的利用率。此外，醫(yī)院還可能引入精細化的財務(wù)管理系統(tǒng)，對各項服務(wù)的成本進行精確計算和監(jiān)控，確保每項醫(yī)療活動都在成本可控的范圍內(nèi)進行。

（三）推動管理優(yōu)化

DRG支付方式改革對于公立醫(yī)院管理體系的優(yōu)化具有深遠的影響。這種基于病種分類的付費模式，使醫(yī)院管理者必須對服務(wù)提供的每個環(huán)節(jié)進行精確的成本核算與控制，從而促使醫(yī)院對內(nèi)部管理進行全面的審視和提升。在此模式下，公立醫(yī)院被激勵以更高的數(shù)據(jù)透明度運營，這涉及收入、支出及服務(wù)質(zhì)量的全方位管理。管理者需要引入更先進的信息管理系統(tǒng)來追蹤病例成本，實時監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，并據(jù)此調(diào)整內(nèi)部流程以優(yōu)化性能。此外，DRG支付方式鼓勵醫(yī)院建立跨部門協(xié)作機制，比如醫(yī)療、護理、財務(wù)與行政部門之間的緊密合作，以確保從患者入院到出院的每個步驟都經(jīng)濟高效且符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。此支付方式還推動醫(yī)院開展精細化管理，通過對病種成本和收益的詳細分析，醫(yī)院能夠識別效率低下的服務(wù)領(lǐng)域，并采取措施進行改進。

二、基于DRG支付方式改革的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)

（一）醫(yī)療服務(wù)流程的繁雜性

在基于DRG支付方式改革的背景下，公立醫(yī)院在追求高質(zhì)量發(fā)展的過程中面臨著醫(yī)療服務(wù)流程的繁雜性挑戰(zhàn)。這種支付模式要求醫(yī)院對每個病種的治療過程進行精確地分類和編碼，這不僅增加了文檔記錄和數(shù)據(jù)分析的工作量，也要求醫(yī)療人員具有更高的準(zhǔn)確性和專業(yè)性。DRG系統(tǒng)的實施需要對現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)流程進行詳細的審查和重新設(shè)計，以確保流程的高效性和符合性。由于需要對大量的病例數(shù)據(jù)進行分類和分析，醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)處理流程可能需要進行升級或重組，這對醫(yī)院的信息技術(shù)支持和管理協(xié)調(diào)能力提出了較高要求。醫(yī)療服務(wù)流程的繁雜性也可能影響到患者體驗。為了符合DRG支付的要求，醫(yī)院可能需要在短時間內(nèi)完成大量的診斷和治療活動，這可能導(dǎo)致患者感覺被忽視或壓力增大，特別是在高峰時段或資源有限的情況下。由于DRG支付方式傾向于簡化和標(biāo)準(zhǔn)化的治療過程，這可能限制了醫(yī)生在治療時的個性化決策和創(chuàng)新嘗試，進而可能對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量構(gòu)成潛在風(fēng)險。

（二）成本控制的復(fù)雜挑戰(zhàn)

成本控制挑戰(zhàn)的核心在于，醫(yī)院必須在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，精確地控制和降低成本。DRG系統(tǒng)通過固定的付費為每個病種設(shè)定經(jīng)濟預(yù)算，促使醫(yī)院在有限的財務(wù)框架內(nèi)尋求成本效益最大化。在實際操作中，成本控制的復(fù)雜性體現(xiàn)在多個層面。首先，醫(yī)院需要對每項醫(yī)療服務(wù)的成本進行細致地核算，這不僅包括直接成本，如藥物、耗材和醫(yī)療設(shè)備的使用，還包括間接成本，如行政管理、設(shè)施維護和人力資源等。其次，成本控制需要考慮到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的維持與提升，不能僅為了降低成本而犧牲服務(wù)的質(zhì)量。另外，醫(yī)院需要在臨床決策和財務(wù)決策之間找到平衡，醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時可能更關(guān)注臨床效果，而財務(wù)部門則關(guān)注成本效益。這要求醫(yī)院內(nèi)部建立有效的溝通和協(xié)作機制，以確保醫(yī)療決策既符合臨床需求又不超出預(yù)算。

（三）傳統(tǒng)服務(wù)模式的局限性

傳統(tǒng)的服務(wù)模式往往是以疾病為中心，而非以患者為中心，這與DRG支付方式倡導(dǎo)的以患者為中心的服務(wù)理念不符。在病種固定支付制度下，醫(yī)院需要提供更加個性化和綜合的醫(yī)療服務(wù)，以滿足患者全面的健康需求。傳統(tǒng)模式下的資源分配往往是靜態(tài)的、一刀切的，缺乏對不同病種成本和資源需求的精細管理。而在DRG支付體系中，醫(yī)院需根據(jù)不同病種的特定成本來調(diào)配資源，這要求醫(yī)院建立更為動態(tài)和靈活的資源管理策略。傳統(tǒng)服務(wù)模式中的診療流程可能存在效率不高的問題，如冗長的等候時間和重復(fù)的診療活動。傳統(tǒng)服務(wù)模式缺乏對跨學(xué)科協(xié)作和連續(xù)性護理的重視。DRG支付方式改革要求公立醫(yī)院從根本上改革傳統(tǒng)的服務(wù)模式，建立以患者為中心、以價值為導(dǎo)向的服務(wù)體系。

（四）管理體系的不適應(yīng)

在DRG模式下，醫(yī)院管理需要從以往以量為導(dǎo)向的模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詢r值和結(jié)果為導(dǎo)向的新模式，這要求醫(yī)院管理層在策略、文化和操作層面上進行深刻的調(diào)整。在策略層面上，管理體系需要能夠迅速響應(yīng)醫(yī)療服務(wù)成本和質(zhì)量數(shù)據(jù)的變化，并據(jù)此做出決策。這可能需要引入新的數(shù)據(jù)分析工具和決策支持系統(tǒng)，以確保管理決策的及時性和準(zhǔn)確性。文化層面上，管理體系需要培養(yǎng)以患者為中心的服務(wù)文化，鼓勵員工關(guān)注服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，而不僅僅是業(yè)務(wù)量。這涉及對醫(yī)院內(nèi)部文化的重塑，確保所有員工都認(rèn)識到新的支付方式下，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和成本效率同等重要。操作層面上，管理體系要適應(yīng)更為復(fù)雜的醫(yī)療報銷流程，這對醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)提出了更高要求。

三、基于DRG支付方式改革的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)新路徑

（一）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程

在DRG支付方式改革的背景下，公立醫(yī)院可以采取以下創(chuàng)新路徑來優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提升服務(wù)效率及醫(yī)療質(zhì)量與安全。引入智能排程系統(tǒng)，利用人工智能技術(shù)優(yōu)化患者預(yù)約和診療流程，減少等待時間，提高門診和手術(shù)室的運行效率。智能排程系統(tǒng)可以基于患者病情緊急程度和資源可用性自動安排最優(yōu)診療時間。制定針對常見病種的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，減少不必要的診療項目，確保每一步治療都是必要且有成本效益的。同時，臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化可以減少醫(yī)療差錯，提升治療安全性開發(fā)和應(yīng)用數(shù)據(jù)可視化工具，實時監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)流程，識別瓶頸和低效環(huán)節(jié)，從而及時調(diào)整和改進。此外，數(shù)據(jù)可視化也有助于醫(yī)院管理層和醫(yī)療團隊更好地理解和分析服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。建立跨學(xué)科團隊協(xié)作機制，促進不同專業(yè)的醫(yī)護人員在治療計劃制訂和執(zhí)行過程中的合作，提高治療計劃的全面性和協(xié)調(diào)性。開發(fā)動態(tài)床位管理系統(tǒng)，根據(jù)患者入院和出院的實時數(shù)據(jù)動態(tài)調(diào)整床位分配，提高床位利用率，減少患者等待床位的時間。定期開展醫(yī)療質(zhì)量改進，如醫(yī)療質(zhì)量控制圈活動，激勵醫(yī)護人員識別問題、提出解決方案并實施改進措施。

（二）強化成本控制機制

在DRG支付方式的背景下，強化成本控制機制是公立醫(yī)院財務(wù)可持續(xù)性的關(guān)鍵。采用精細化成本會計系統(tǒng)追蹤每項服務(wù)的直接和間接成本，包括人力、材料、設(shè)備折舊和其他運營成本。確保每個科室和服務(wù)單元的成本可見性，以便于進行更準(zhǔn)確的成本控制和分析。建立集中采購系統(tǒng)和供應(yīng)鏈管理，通過大數(shù)據(jù)分析預(yù)測醫(yī)院耗材需求，優(yōu)化庫存水平，減少過量采購和存貨積壓。同時，通過批量購買和長期供應(yīng)合同談判，降低采購成本。臨床路徑管理不僅可以提高服務(wù)質(zhì)量，也可以作為控制醫(yī)療成本的工具。通過臨床路徑，標(biāo)準(zhǔn)化常見病癥的治療流程，減少不必要的檢查和治療，從而降低成本。利用高級排班軟件進行人力資源調(diào)配，根據(jù)患者流量和醫(yī)療服務(wù)需求的實時數(shù)據(jù)調(diào)整醫(yī)護人員的工作計劃，避免人力資源的浪費。在醫(yī)院運營中實行能源和環(huán)境管理措施，比如提高設(shè)備能效、采用節(jié)能照明和控制系統(tǒng)，以減少能源消耗和成本。對于新引進的服務(wù)項目或技術(shù)，實行嚴(yán)格的健康技術(shù)評估（HTA），確保其成本效益比符合標(biāo)準(zhǔn)，避免因引入高成本而低效益的技術(shù)而造成資源浪費。

（三）創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式

在DRG支付方式改革的影響下，公立醫(yī)院可通過以下措施創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，以提升服務(wù)的質(zhì)量和效率。發(fā)展多學(xué)科綜合診療（MDT）：建立跨專業(yè)的醫(yī)療團隊，包括醫(yī)生、護士、藥師和其他健康專業(yè)人員，共同參與病例討論，制定個性化的治療方案。建立多學(xué)科會診中心，為患者提供一站式服務(wù)，減少患者轉(zhuǎn)診次數(shù)和等待時間。通過定期的多學(xué)科病例會議，促進知識共享和連續(xù)性護理，提升病例處理的效率和質(zhì)量。推進智慧醫(yī)療服務(wù)：引入電子健康記錄（EHR）系統(tǒng)，實現(xiàn)患者信息的電子化管理，提升信息共享和數(shù)據(jù)分析能力。利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)優(yōu)化診斷流程，比如通過AI輔助影像診斷，提高診斷的準(zhǔn)確性和效率。開發(fā)在線預(yù)約系統(tǒng)和遠程醫(yī)療平臺，提供遠程咨詢、診斷和病情跟蹤服務(wù)，擴大服務(wù)范圍，提供更便捷的患者體驗。推廣移動健康（mHealth）應(yīng)用，使患者能夠通過智能設(shè)備監(jiān)測自身健康狀況，并與醫(yī)療服務(wù)提供者實時交流。

（四）加強內(nèi)部管理體系建設(shè)

強化公立醫(yī)院內(nèi)部管理體系建設(shè)，引入高級數(shù)據(jù)分析工具和決策支持系統(tǒng)，這些工具能夠提供實時數(shù)據(jù)監(jiān)控、趨勢分析和預(yù)測模型，幫助管理層制定基于數(shù)據(jù)驅(qū)動的決策。通過內(nèi)部培訓(xùn)、工作坊和激勵機制，重塑醫(yī)院文化，使所有員工意識到在新的支付模式下，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和保持成本效率同等重要。在此文化下，員工的表現(xiàn)和激勵與患者滿意度和治療結(jié)果直接相關(guān)。操作層面上，升級現(xiàn)有的健康信息系統(tǒng)，確保能夠處理DRG模式下復(fù)雜的報銷流程和詳盡的成本質(zhì)量追蹤。新系統(tǒng)應(yīng)支持電子醫(yī)療記錄的全面實施，自動化編碼和報銷流程，并提供高效的數(shù)據(jù)管理和報告功能。建立一個平臺，以便不同部門之間能夠更有效地交流信息，共享數(shù)據(jù)，并協(xié)作解決跨學(xué)科問題。這將增強團隊間的協(xié)作，優(yōu)化患者護理路徑，提高服務(wù)效率。對醫(yī)療和管理人員進行持續(xù)的培訓(xùn)，強調(diào)質(zhì)量改進和成本控制的重要性，培養(yǎng)他們在新DRG模式下的工作能力。建立內(nèi)部審計機制，定期評估成本控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保符合DRG支付方式的要求，及時發(fā)現(xiàn)并糾正偏差。

四、結(jié)語

DRG支付方式改革為公立醫(yī)院帶來了重塑服務(wù)模式的契機，激發(fā)了向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型的內(nèi)在動力。因此，醫(yī)院管理者和醫(yī)療工作者必須密切關(guān)注改革動態(tài)，主動適應(yīng)這一趨勢，通過持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、加強成本控制、推動服務(wù)模式創(chuàng)新及構(gòu)建健全的內(nèi)部管理體系等措施，共同推動醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提升。同時，醫(yī)院需要與時俱進，不斷引入先進的管理理念和技術(shù)，以確保在激烈的醫(yī)療市場競爭中保持領(lǐng)先。通過這些努力，公立醫(yī)院將能夠在DRG支付方式改革的大潮中抓住機遇，實現(xiàn)可持續(xù)的高質(zhì)量發(fā)展，最終促進醫(yī)療服務(wù)體系的整體進步。

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＊基金項目：中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會運營與績效分會2023年度管理研究課題“DRG支付背景下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展路徑研究”（CMOP-3-2023-9）；江蘇省醫(yī)院協(xié)會關(guān)于2023年度醫(yī)院管理創(chuàng)新研究課題“以RBRVS評估系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效分配高質(zhì)量發(fā)展實踐研究”（JSYGY-3-2023-591）。

（作者單位：南通市第一人民醫(yī)院。孫藝梅為通信作者）