摘 要 目的：探究原位模擬教學(xué)法在精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法：選擇上海市精神衛(wèi)生中心147名住培醫(yī)師為研究對象，其中第1年期住培醫(yī)師46名，原位模擬項(xiàng)目為詢問病史和口頭交接班；第2年期住培醫(yī)師51名，原位模擬項(xiàng)目為協(xié)商、知情同意和傳達(dá)壞消息；第3年期住培醫(yī)師50名，原位模擬項(xiàng)目為告知醫(yī)療差錯和臨終談話。采用置信職業(yè)行為評價法對住培醫(yī)師進(jìn)行崗位勝任力評價，記錄并比較原位模擬教學(xué)前后住培醫(yī)師置信職業(yè)行為評價得分。結(jié)果：與原位模擬教學(xué)前相比，原位模擬教學(xué)后的住培醫(yī)師置信職業(yè)行為評價總得分顯著提高，且考核優(yōu)良率顯著更高（P<0.05）。結(jié)論：采用原位模擬教學(xué)法能夠提升住培醫(yī)師的崗位勝任力。原位模擬教學(xué)法可應(yīng)用于精神科住培。

關(guān)鍵詞 原位模擬教學(xué)法 置信職業(yè)行為評價法 精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類號：G712； R192.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2024）15-0007-04

引用本文 王韻， 丁蕾， 胡鶯燕， 等. 原位模擬教學(xué)法在精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用探索[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（15）： 7-10； 22.

基金項(xiàng)目：上海交通大學(xué)“交大之星”計(jì)劃醫(yī)工交叉研究基金資助項(xiàng)目（YG2022QN107）；上海市精神衛(wèi)生中心“卓越教師培養(yǎng)計(jì)劃”項(xiàng)目（2023-ZY-04）

Exploration of the application of in situ simulation teaching method in standardized training of psychiatric resident physicians

WANG Yun， DING Lei， HU Yingyan， PENG Daihui， WU Yan

（Shanghai Mental Health Center， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of in situ simulation teaching method in standardized training of psychiatric resident physicians. Methods： One hundred and forty-seven resident trainees from Shanghai Mental Health Center were selected as the research subjects， with 46 resident trainees in the first year. In situ simulation projects included inquiring about medical history and oral shift handover. In the second year， there were 51 resident trainees， and the in situ simulation projects included negotiation， informed consent， and conveying bad news. In the third year， there are 50 resident trainees， and the in situ simulation project is to inform of medical errors and end-of-life conversations. Using the entrustable professional activities evaluation method to assess the competency of resident training physicians， the entrustable professional activities evaluation scores were recorded and compared before and after in situ simulation teaching. Results： The score after in situ simulation teaching was significantly higher than before， and there was a significant difference in the excellent rate （P<0.05）. Conclusion： The use of in situ simulation teaching method can enhance the job competence of psychiatric resident physicians and can be applied to standardized training of psychiatric resident physicians.

KEY WORDS in situ simulation teaching method； entrustable professional activities evaluation method； standardized training of psychiatric resident physicians

近年來，隨著社會的快速發(fā)展和生活方式的改變，精神疾病的發(fā)病率逐年增高，成為一個備受關(guān)注的醫(yī)學(xué)甚至社會問題。針對這一情況，培養(yǎng)高素質(zhì)的精神科住院醫(yī)師顯得非常重要，其中進(jìn)行精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）尤為關(guān)鍵。根據(jù)國家最新住培細(xì)則要求，合格的醫(yī)師應(yīng)具備臨床技能、臨床思維、跨學(xué)科知識和溝通等多個方面的能力。如何突破傳統(tǒng)住培教學(xué)模式并提升教學(xué)效果，我們在精神科住培中嘗試引入了原位模擬教學(xué)法，通過模擬真實(shí)臨床情境，使住培醫(yī)師置身于臨床實(shí)踐場景，以幫助住培醫(yī)師更好地理解病例，體驗(yàn)患者和醫(yī)生的角色，增強(qiáng)他們對臨床情境的感知和理解[1]。

荷蘭醫(yī)學(xué)教育家ten Cate[2]于2005年提出了置信職業(yè)行為（entrustable professional activities， EPA）評價法，明確了學(xué)生在不同學(xué)習(xí)階段需要達(dá)到的職業(yè)勝任能力標(biāo)準(zhǔn)，以幫助教育者和學(xué)生了解應(yīng)該追求何種技能和素質(zhì)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在特定領(lǐng)域內(nèi)的自主執(zhí)行能力，即在達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后能夠獨(dú)立完成特定的醫(yī)療任務(wù)，增強(qiáng)學(xué)生的自信心和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[3]。EPA評價法將抽象的崗位勝任力概念與具體臨床情境中的職業(yè)行為相結(jié)合，使得勝任力可獨(dú)立執(zhí)行、可觀察、可衡量，適用于日常臨床實(shí)踐中的醫(yī)師培訓(xùn)及其效果評估，評估焦點(diǎn)從僅關(guān)注知識的掌握情況轉(zhuǎn)向臨床情境下的實(shí)際工作能力，有助于更全面、更準(zhǔn)確地評估醫(yī)師的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)[4]。本研究采用EPA評價法對原位模擬教學(xué)效果進(jìn)行評估。

1 對象和方法

1.1 研究對象

以上海市精神衛(wèi)生中心147名住培醫(yī)師為研究對象，其中第1年期住培醫(yī)師46名，原位模擬項(xiàng)目為詢問病史和口頭交接班；第2年期住培醫(yī)師51名，原位模擬項(xiàng)目為協(xié)商、知情同意和傳達(dá)壞消息；第3年期住培醫(yī)師50名，原位模擬項(xiàng)目為告知醫(yī)療差錯和臨終談話。

1.2 考核小組與評估工具

住培醫(yī)師考核小組由5名高年資臨床帶教老師組成，采用EPA評價法作為原位模擬教學(xué)效果評估工具，考核小組負(fù)責(zé)EPA評價法評價指標(biāo)的選定和教學(xué)效果的評估。

1.3 原位模擬教學(xué)方法及內(nèi)容

1）第1年期住培醫(yī)師原位模擬教學(xué)項(xiàng)目包括：

（1）詢問病史。在醫(yī)院住院病房，對“標(biāo)準(zhǔn)化”患者進(jìn)行病史采集的原位模擬訓(xùn)練。住培醫(yī)師通過問詢患者問題，引導(dǎo)患者準(zhǔn)確反饋病史信息。訓(xùn)練內(nèi)容包括醫(yī)患溝通方式和肢體語言在雙方溝通過程中的作用。問詢結(jié)束后，住培醫(yī)師們再與“標(biāo)準(zhǔn)化”患者和帶教老師一同討論模擬訓(xùn)練過程中自己遇到的溝通難點(diǎn)及不足之處。

（2）口頭交接班?？梢阅M多項(xiàng)交接班，如日班交接給夜班、下級醫(yī)師交接給上級醫(yī)師等。交接時應(yīng)將患者信息交代準(zhǔn)確、全面，且能簡明介紹患者的住院過程、治療方案的修正及其可能對患者未來24 h的影響，并對患者相關(guān)問題進(jìn)行簡單的優(yōu)先順序排序，包括患者的病情變化和潛在的系統(tǒng)問題。

2）第2年期住培醫(yī)師原位模擬教學(xué)項(xiàng)目包括：

（1）協(xié)商。醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)常面臨一個挑戰(zhàn)，就是如何對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)其他成員簡潔明了且清晰地表達(dá)自己的關(guān)注點(diǎn)、評價和訴求。許多團(tuán)隊(duì)成員在團(tuán)隊(duì)的交流互動中表現(xiàn)出沮喪或失望的情緒，因?yàn)樗麄冇X得自身的想法沒有得到應(yīng)有的理解和回應(yīng)。采用原位模擬教學(xué)法，選定某一病房作為模擬教學(xué)場所，針對不同患者存在的不同問題，可進(jìn)行醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員之間的協(xié)商訓(xùn)練。訓(xùn)練的重點(diǎn)是如何在協(xié)商過程中準(zhǔn)確、清晰、簡潔地按照患者的基本情況和患病背景，闡述自身對患者病情的評估及給出的相關(guān)建議，同時理解和回應(yīng)其他住培醫(yī)師的關(guān)注點(diǎn)、評價和訴求，相互協(xié)商。

（2）知情同意。知情同意的過程包括向患方如實(shí)告知病情、風(fēng)險、可選治療方案，并回答患方的問題，注意患方的情緒反應(yīng)，最后獲得患方同意。復(fù)盤時注意以下幾個方面：住培醫(yī)師回答患方問題的能力；是否運(yùn)用了非語言策略營造開放的氛圍；對患者姿勢和特殊習(xí)慣的反應(yīng)；整個互動過程中是否安慰了患者。

（3）傳達(dá)壞消息。在精神科，向患者家屬傳達(dá)壞消息極具挑戰(zhàn)性，因?yàn)榛颊叩牟∏榭赡軐ζ浼彝ギa(chǎn)生長期的影響。醫(yī)師在傳達(dá)壞消息時可能面臨患者家屬負(fù)面情緒的宣泄，這對醫(yī)師自身的心理素質(zhì)是一個極大的考驗(yàn)。教學(xué)中設(shè)置“患者病情惡化或階段性治療失敗”的情境，模擬臨床上傳達(dá)壞消息過程。由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師模擬“標(biāo)準(zhǔn)化”患者家屬，住培醫(yī)師向“標(biāo)準(zhǔn)化”患者家屬傳達(dá)壞消息。

3）第3年期住培醫(yī)師原位模擬教學(xué)項(xiàng)目包括：

（1）告知醫(yī)療差錯。隨著醫(yī)療水平不斷提高，患者安全已有較高保障，但醫(yī)療差錯仍然存在。告知醫(yī)療差錯過程包括告知事實(shí)信息和應(yīng)對患者家屬負(fù)面情緒，溝通的重點(diǎn)包括：適當(dāng)?shù)牡狼福唤忉屧摬铄e對患者的危害及補(bǔ)救措施，并保證將對差錯的發(fā)生進(jìn)行調(diào)查，同時采取措施防止今后發(fā)生類似的差錯；對患者的補(bǔ)償或處理方案。通過模擬醫(yī)療差錯導(dǎo)致不良后果的臨床情境，對住培醫(yī)師進(jìn)行告知醫(yī)療差錯訓(xùn)練。由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師模擬患者或其家屬，真實(shí)再現(xiàn)臨床上告知醫(yī)療差錯所需面對的各種現(xiàn)實(shí)問題，提高住培醫(yī)師告知醫(yī)療差錯的能力。

（2）臨終談話。良好的溝通是提高臨終者生命質(zhì)量的關(guān)鍵因素。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)掌握一定的溝通技巧，能與臨終者進(jìn)行良好的溝通，使臨終者在生命的最后階段感受到人間真情，自然、安詳?shù)馗鎰e人間。醫(yī)師要主動、熱情地介紹自己的姓名和職務(wù)，展現(xiàn)愿意為臨終者服務(wù)的態(tài)度；要掌握好說話聲音的大小和語調(diào)，表達(dá)要清晰；要對臨終者提出的問題給予反饋；要提高傾聽臨終者言語的技能，專心地聽他們的言語；說話時要面對臨終者，要與他們有目光接觸，以表示對他們的關(guān)心和尊重；要觀察臨終者的面部表情、姿勢和體態(tài)語言來發(fā)現(xiàn)線索，了解他們的感受；要避免做任何使臨終者感到難堪和不快的事情；要有禮貌，充分尊重臨終者及其家屬；要盡可能使臨終者了解自己的病情，讓其知道對他來說最重要的是生命的質(zhì)量而不是壽命的長短。

1.4 EPA評價法的評價指標(biāo)設(shè)置及其評分標(biāo)準(zhǔn)

采用EPA評價法，對147名住培醫(yī)師在接受原位模擬教學(xué)前后的崗位勝任力進(jìn)行評價、比較，以確定原位模擬教學(xué)法的教學(xué)效果。EPA評價法的評價指標(biāo)設(shè)置見表1。

EPA評價指標(biāo)的評分標(biāo)準(zhǔn)為：僅旁觀，由指導(dǎo)者完成，評1分；指導(dǎo)者全程監(jiān)督指導(dǎo)，評2分；指導(dǎo)者時常監(jiān)督指導(dǎo)，評3分；可獨(dú)立完成，不需監(jiān)督指導(dǎo)，評4分；可監(jiān)督指導(dǎo)他人，評5分。住培醫(yī)師的考核評分由5名高年資臨床帶教老師打分，取平均分。住培醫(yī)師各年期EPA評價總得分為15～30分的，考核不及格；31～59分的，考核等級良；60～75分的，考核等級優(yōu)。

2 結(jié)果

2.1 崗位勝任力考核

第1年期，與接受原位模擬教學(xué)前相比，住培醫(yī)師接受原位模擬教學(xué)（詢問病史、口頭交接班）后的EPA評價總得分顯著提高，且考核優(yōu)良率顯著更高（表2，P<0.05）。

第2年期，與接受原位模擬教學(xué)前相比，住培醫(yī)師接受原位模擬教學(xué)（協(xié)商、知情同意、傳達(dá)壞消息）后的EPA評價總得分顯著提高，且考核優(yōu)良率顯著更高（表3，P<0.05）。

第3年期，與接受原位模擬教學(xué)前相比，住培醫(yī)師接受原位模擬教學(xué)（告知醫(yī)療差錯、臨終談話）后的EPA評價總得分顯著提高，且考核優(yōu)良率顯著更高（表4，P<0.05）。

2.2 住培醫(yī)師對原位模擬教學(xué)的滿意度

在147名住培醫(yī)師中，對原位模擬教學(xué)表示很不滿意的有2名，占比1.4%；表示不滿意的有8名，占比5.4%；表示滿意的有58名，占比39.5%；表示非常滿意的有79名，占比53.7%。表示滿意和非常滿意的住培醫(yī)師合計(jì)為137名，占比93.2%。從這些數(shù)據(jù)看，住培醫(yī)師數(shù)對原位模擬教學(xué)的接受度較高，且參與的積極性也較高。

3 討論

本研究結(jié)果表明，經(jīng)過原位模擬教學(xué)培訓(xùn)，住培醫(yī)師EPA評價總得分顯著提高，這意味著他們在特定的職業(yè)行為方面具備了更高的勝任力，能被信任并獨(dú)立執(zhí)行特定的醫(yī)學(xué)任務(wù)。原位模擬教學(xué)能夠顯著提升住培醫(yī)師的綜合能力，包括臨床技能、臨床思維、團(tuán)隊(duì)合作精神、溝通能力等諸多方面，而這些都是醫(yī)學(xué)專業(yè)人員必須具備的素質(zhì)。原位模擬教學(xué)法能通過增強(qiáng)教、學(xué)兩方的互動和住培醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性，促進(jìn)教學(xué)過程的有效進(jìn)行。相較于傳統(tǒng)的知識傳授方法，互動和參與式的教學(xué)方法可更好地激發(fā)住培醫(yī)師學(xué)習(xí)的興趣和動力，其特點(diǎn)在于將真實(shí)的臨床情境和互動相結(jié)合，讓住培醫(yī)師在實(shí)際操作中學(xué)習(xí)并運(yùn)用所學(xué)知識[5-7]。這種實(shí)踐與理論相結(jié)合的教學(xué)方法有助于住培醫(yī)師更好地理解和運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識，同時培養(yǎng)他們的臨床思維能力。通過情境模擬和實(shí)際操作，還能促進(jìn)住培醫(yī)師主動學(xué)習(xí)，并學(xué)會總結(jié)和歸納?？傊?，原位模擬教學(xué)法可以培養(yǎng)住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)自主性和知識整合能力，使他們能夠更深入地理解和更好地運(yùn)用所學(xué)知識。

由于精神科知識的抽象性和內(nèi)容的龐雜性，單純的死記硬背難以有效掌握精神科知識。而采用原位模擬教學(xué)法，將住培醫(yī)師引入模擬臨床情境，使其在具體實(shí)踐中運(yùn)用所學(xué)知識，既有助于知識記憶，也有助于將知識轉(zhuǎn)化為實(shí)際操作能力，從而更好地理解和掌握精神科領(lǐng)域的復(fù)雜內(nèi)容。原位模擬教學(xué)法可以促使住培醫(yī)師將理論知識與實(shí)踐操作相結(jié)合[6-7]。原位模擬教學(xué)法強(qiáng)調(diào)實(shí)際操作能力、綜合思考能力和綜合能力的培養(yǎng)[8-9]。在精神科領(lǐng)域，綜合能力尤其重要，因?yàn)榫窨漆t(yī)師需要面對復(fù)雜的病例和多方面的問題，需要從心理、生理、社會等多個層面進(jìn)行綜合分析。原位模擬教學(xué)法還能通過模擬臨床情境，幫助住培醫(yī)師在實(shí)踐中鍛煉有效溝通和快速解決問題的能力，這有助于培養(yǎng)住培醫(yī)師的臨床思維能力，使他們可更敏銳地觀察病情、分析問題，并采取恰當(dāng)?shù)拇胧┙鉀Q問題[10-11]。

本研究探究了原位模擬教學(xué)法在精神科住培教學(xué)中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明教學(xué)效果良好，也獲得了教學(xué)對象的認(rèn)可，但因本研究是針對教學(xué)對象的自身對照研究，故原位模擬教學(xué)法是否優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法還待進(jìn)一步研究的證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1] Shrestha R， Shrestha AP， Shrestha SK， et al. Interdisciplinary in situ simulation-based medical education in the emergency department of a teaching hospital in Nepal [J]. Int J Emerg Med， 2019， 12（1）： 19.

[2] ten Cate O. Entrustability of professional activities and competency-based training [J]. Med Educ， 2005， 39（12）： 1176-1177.

[3] Tochkin JT， Tan H， Nolan C， et al. Ten （+1） lessons from conducting a mass casualty in situ simulation exercise in a Canadian academic hospital setting [J]. J Emerg Manag， 2021， 19（3）： 253-265.

[4] Monette DL， Hegg DD， Chyn A， et al. A guide for medical educators： how to design and implement in situ simulation in an academic emergency department to support interprofessional education [J]. Cureus， 2021， 13（5）： e14965.

[5] Bentley SK， Meshel A， Boehm L， et al. Hospital-wide cardiac arrest in situ simulation to identify and mitigate latent safety threats [J]. Adv Simul （Lond）， 2022， 7（1）： 15.

[6] 厲蓓， 高越， 王曉楠， 等. 原位模擬結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果[J]. 中華全科醫(yī)師雜志， 2020， 19（10）： 947-949.

[7] 代恒茂， 周志強(qiáng)， 夏歷， 等. 原位模擬培訓(xùn)提高麻醉?？谱o(hù)士蘇醒期呼吸抑制應(yīng)急處理能力[J]. 護(hù)理學(xué)雜志， 2021， 36（12）： 11-14.

[8] 陳心航， 吳紅斌， 江哲涵， 等. 國際置信職業(yè)行為研究在醫(yī)學(xué)教育中的發(fā)展與啟示[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育雜志， 2020， 40（12）： 945-950.

[9] 齊心， 金哲， 韓曉寧， 等. 住院醫(yī)師置信職業(yè)行為指標(biāo)的構(gòu)建研究[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育雜志， 2021， 41（2）： 104-108.

[10] 李珊， 周文靜， 齊心， 等. 置信職業(yè)行為在兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的實(shí)踐研究[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育雜志， 2022， 42（3）： 263-267.

[11] 曾慶奇， 劉婧， 陳聲宇， 等. 規(guī)范化培訓(xùn)對住院醫(yī)師勝任力影響的研究[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育雜志， 2022， 42（5）： 468-472.