【摘要】

自新冠疫情以來，新冠感染患者增多，臨床中新冠康復期患者常出現(xiàn)心慌心悸、胸悶胸痛的癥狀，嚴重影響正常生活、學習，楊忠光主任醫(yī)師在臨床診療中頗有心得。其提出新冠后遺癥之胸痹心痛成因復雜，主要與體質(zhì)、情志、氣候等因素相關(guān)，并系統(tǒng)分為內(nèi)因、外因、不內(nèi)因三大類，此病以痰濁閉阻、氣陰虧損為主要病機，運用瓜蔞薤白半夏湯化裁治之，以補瀉兼施為治療大法，功可除濕宣痹、寬胸理氣，臨床常獲奇效。文章就楊忠光主任運用瓜蔞薤白半夏湯加減治療新冠后遺癥胸痹心痛的臨床經(jīng)驗和體會進行論述，以期指導臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】

瓜蔞薤白半夏湯；新冠后遺癥；胸痹心痛；臨床經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.2/.7

【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）16-0074-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.16.zgmzmjyyzz202416016

Abstract：

Keywords：

2019年年末，新型冠狀病毒性肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）開始在全世界大規(guī)模流行，時至今日，越來越多的證據(jù)表明，新冠肺炎“康復”患者中，多數(shù)人存在著多個器官、系統(tǒng)的長期并發(fā)癥與后遺癥［1-2］，包括各種軀體和神經(jīng)精神癥狀，如乏力氣短、咽癢咳嗽、納呆食少、失眠健忘、低熱盜汗、便秘或腹瀉、胸悶心悸、感覺及運動障礙等［3-6］，一般要持續(xù)12周以上［7-8］。對于這些核酸轉(zhuǎn)陰后持續(xù)存在的癥狀，嚴重影響人們的學習、生活和心理健康。

臨床發(fā)現(xiàn)，在新冠后遺癥的診治中，尤其以心肺損傷為突出癥狀的居多。西醫(yī)對于新冠感染“康復”后出現(xiàn)的胸悶心悸、咳嗽胸痛，并伴有不同程度的乏力氣短、納呆食少等癥狀的治療方式有限，但中醫(yī)辨證論治對于以多個癥狀同時出現(xiàn)的證候群具有優(yōu)勢［9］。新冠感染后“康復”患者若能及時采用合理的中醫(yī)防治方法，可改善體質(zhì)，減輕后遺癥狀對生活質(zhì)量的影響。楊忠光主任系我省名中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專家，從醫(yī)40余載，在新冠防治政策改變以來門診診治眾多新冠病毒感染患者，在新冠后遺癥的治療方面有獨到的經(jīng)驗。本文介紹楊忠光主任醫(yī)師運用瓜蔞薤白半夏湯加減治療新冠后遺癥胸痹心痛患者的臨床經(jīng)驗和體會以供同道交流。

1新冠后遺癥的中醫(yī)病因病機認識

根據(jù)新冠后遺癥胸悶心悸、咳嗽胸痛的癥狀，可歸于中醫(yī)學“胸痹心痛”的范疇，楊忠光主任認為，新冠肺炎病毒感染后，疫邪侵襲機體，首犯上焦，正氣奮而抗邪，正邪交爭激烈，患者經(jīng)治療后雖正勝邪退，但正氣大損，導致心肺元氣不足、氣血陰陽失衡，肺氣失于宣降、心氣受損則導致咳嗽胸痛、胸悶心悸，加之少量邪氣伏于體內(nèi)，后可感邪氣而再次發(fā)病?！胺踩酥嘀^之病，所以致此病者謂之因”，楊忠光主任將新冠后遺癥胸痹心痛的病因歸結(jié)于三大類，即內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因，臨床常復合發(fā)病。

1.1內(nèi)因內(nèi)因通常與患者體質(zhì)、情志等相關(guān)，分先天因素及后天因素。因于先天者，在于父母，父母生殖之精衰虧，孕育不足，則先天之精不足；或生后喂養(yǎng)不當，脾胃虛損，則體質(zhì)薄弱，易感外邪而發(fā)病。肺為華蓋，心為五臟六腑之大主，先天精氣匱乏無以養(yǎng)其心肺，心神不充，肺氣不足，外邪入上焦傷其心肺，則易表現(xiàn)心肺功能失調(diào)。因于后天者，則歸于勞倦過度、七情所傷等，即“勞神傷心而心神耗憊”“憂愁傷肺而肺弱不復肅清”，心神耗憊，心失所養(yǎng)，則發(fā)為心悸、失眠等，肺氣失于清肅，肺氣郁閉不宣，則發(fā)為胸悶、胸痛、短氣等。一項對新冠康復患者的長期心理健康狀況評估結(jié)果顯示，眾多患者存在明顯的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮、抑郁、失眠等心理健康問題，其相關(guān)原因可能包括年齡、性別、經(jīng)濟狀況以及對感染的恐懼等多種因素［10］。而中醫(yī)認為，情志過極可導致臟腑精氣損傷，機能失調(diào)，再次加重疾病。

1.2外因氣候偏盛，或人體正氣不足時，六淫則發(fā)為外因。新冠肺炎病毒爆發(fā)初期天寒濕重，中醫(yī)則將其歸于“寒濕疫”，病位在肺、脾，可波及心、肝、腎，以寒濕傷陽為主，兼有化熱化燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證［11］。賈新華［12］認為，恢復期患者可因前期致病邪氣偏盛的不同，而出現(xiàn)不同的病機轉(zhuǎn)變，表現(xiàn)出的后遺癥狀也不同。當寒凝血脈、熱邪煎灼津液、久病氣虛等導致新冠患者血行不暢致瘀，而瘀血一旦形成并停滯于心，可致胸悶、心痛；瘀阻于肺，則宣降失司或血脈破損，出現(xiàn)胸痛、氣喘、咳血等。楊忠光主任也認為，“寒濕疫”從口鼻而入，侵犯上焦心肺，經(jīng)過治療后，寒濕之邪未如數(shù)退盡，部分寒濕內(nèi)蘊，阻閉氣血，氣血不調(diào)，瘀血阻滯發(fā)為胸痛、胸悶、心悸等癥狀。不僅如此，楊忠光主任還認為，隨著四時氣候變化，寒冬之“寒濕疫”逐漸發(fā)為炎夏之“濕熱疫”，濕熱致病，煎灼津液，氣血不通，濕熱與瘀血常合而為病。

1.3不內(nèi)外因楊忠光主任將不內(nèi)外因主要歸結(jié)于患者藥誤、飲食不當兩方面?；謴推诨颊咭蚯捌谥虏⌒皻馄⒌牟煌蟪霈F(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，眾多患者因為缺乏對中醫(yī)寒熱證的具體認識，自行服用藥物，加重病情的發(fā)展，病情遷延不愈，導致了后遺癥狀的出現(xiàn)。有研究［13］表明，引起不良反應(yīng)的藥物以抗病毒藥物居首位，其次為免疫抑制劑和抗感染藥物，引起的不良反應(yīng)涉及消化、血液、循環(huán)和神經(jīng)等多個系統(tǒng)?；颊唧w內(nèi)正邪交爭之后，元氣耗損，濕邪尚存，患者病后飲食失宜，或肥甘厚味，助長痰濕之邪為患，或清淡寡味，瘥后失于調(diào)養(yǎng)，則均可導致新冠后遺癥的出現(xiàn)。

2瓜蔞薤白半夏湯加減治療新冠后遺癥的證治機理

瓜蔞薤白半夏湯出自張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》，主治“胸痹不得臥，心痛徹背者”，方中瓜蔞滌痰散結(jié)，薤白溫中通陽、理氣散結(jié)，半夏燥濕化痰、降逆散結(jié)，方中白酒為助其藥勢，溫散上焦陽虛寒凝［14］，本方主要用于治療胸痹中痰濁痹阻之證，具化痰開竅及通陽散結(jié)之效［15］。

新冠后遺癥胸痹心痛以痰濁閉阻、氣陰虧損為主要病機，楊忠光主任根據(jù)“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期，正者正治，反者反治”為原則，運用瓜蔞薤白半夏湯加減治療新冠后遺癥之胸痹心痛，其方組成主要是瓜蔞、薤白、半夏、黃芪、白術(shù)、桔梗、紫菀、前胡、百部、葛根、補骨脂等，并根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)進行加減化裁。從方藥組成觀之，楊忠光主任所用瓜蔞薤白半夏湯加減、主要由瓜蔞、薤白、半夏組成，以化痰宣痹、通陽散結(jié)，常加用玉屏風散，即黃芪、白術(shù)、防風，因新冠后遺癥患者大多表陽不固、易感風邪?！鹅`樞·本臟》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充肌膚，肥腠理，司開闔者也?！毙l(wèi)氣不固，腠理不密，則易感邪氣，而肺氣不及為其內(nèi)因。黃芪性味甘溫，歸肺脾兩經(jīng)，益肺固表，合白術(shù)健脾以補足肺氣，內(nèi)益肺脾之氣，外能固表止汗；白術(shù)健脾益氣，脾胃為后天之本，培土生金，補足陽氣則邪不侵；防風祛風寒之邪，使黃芪固表補正而不戀邪，防風得黃芪之用又可祛邪而不傷正［16］。其方中還加入補骨脂以補腎陽，腎為先天之本，腎氣充實、形體強健則病邪無以入侵。先后天并補，這也是楊忠光主任多年治療疾病的預防觀點。針對胸痹心痛伴有咳嗽癥狀的患者，楊忠光主任常加桔梗、杏仁以宣通肺氣以止咳；且加入南沙參、百部以潤肺養(yǎng)陰止咳，兼有咯痰者，則加紫菀、前胡以化痰。針對伴有風邪外襲所致的頸項強痛者，則加葛根、川芎以祛風行氣止痛；久病易為瘀血致病，故其加減方中重點加入丹參、少量桂枝以活血化瘀、溫通經(jīng)脈；全方之中再加黃芩，以清上焦余火，最后若伴有不寐兼證，則加茯神以寧心安神；伴有肺結(jié)節(jié)則加蜂房以加強通陽散結(jié)之效；最后以甘草調(diào)和諸藥。

新冠后遺癥之胸痹心痛的患者經(jīng)瓜蔞薤白半夏湯加減治療后胸痛、心悸、咳嗽、胸悶等癥狀可得到較大緩解，患者體能情況皆有改善，短氣乏力、不寐納差等癥狀也有一定程度的改善，患者服藥后反饋較好。

3病案舉隅

患者，女，34歲，2023年5月10日初診。主訴：反復胸悶氣短3月。病史：患者訴自2月份感染新冠以來，反復胸悶氣短，心慌心悸，頸項強痛，胸脅苦滿，咽癢咳嗽，咳黃痰量多，納食尚可，二便正常，舌紅，苔薄黃膩，脈濡數(shù)。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（痰濕阻滯證）。治法：除濕宣痹、寬胸理氣。方藥：瓜蔞薤白半夏湯加減。處方：瓜蔞殼30g，薤白9g，法半夏9g，炙黃芪30g，防風15g，麩炒白術(shù)15g，丹參24g，桂枝6g，川貝母9g，蟬蛻15g，黃芩12g，柴胡12g，鹽補骨脂15g，蜜遠志9g，葛根30g，川芎15g， 蜜紫菀15g，前胡15g，南沙參18g，矮地茶30g，蜂房30g，甘草6g。3劑，水煎服，2日1劑，早中晚飯后溫服150 mL。

2023年5月17日二診，患者服用上后方，胸悶氣短較前減輕，時有心慌心悸，咽癢咳嗽，咯痰較前減少，呈白色粘痰，頸項強痛已緩解，納食尚可，二便正常，舌紅，苔薄黃，脈濡數(shù)。治療予初診方基礎(chǔ)上減矮地茶：瓜蔞殼30g，薤白9g，法半夏9g，炙黃芪30g，防風15g，麩炒白術(shù)15g，丹參24g，桂枝6g，川貝母9g，蟬蛻15g，黃芩12g，柴胡12g，鹽補骨脂15g，蜜遠志9g，葛根30g，川芎15g，蜜紫菀15g，前胡15g，南沙參18g，蜂房30g，甘草6g。3劑，煎服法同前。

患者二診服藥后隨診，胸悶氣短緩解，偶有心慌心悸，咽癢咳嗽、頸項強痛已緩解，納食尚可，二便正常，舌紅，苔薄白，脈緩。

按語：該患者以胸悶氣短為主癥就診，初診時反復胸悶氣短，心慌心悸，頸項強痛，伴咳嗽咯痰，楊忠光主任以瓜蔞薤白半夏湯加減治療以除濕宣痹、寬胸理氣。該患者在一診后服藥一周后再次就診，二診時見胸悶氣短較前減輕，時有心慌心悸，頸項強痛，咽癢咳嗽，咯痰較前減少，提示瓜蔞薤白半夏湯加減治療有效。方中瓜蔞滌痰散結(jié)、薤白溫中理氣通陽、半夏燥濕化痰；玉屏風散補益肺脾、扶正祛邪，加補骨脂以補腎陽，先后天并補；丹參、少量桂枝以活血化瘀、溫通經(jīng)脈，以桂枝溫通全身經(jīng)脈，直達病所；全方之中再加黃芩、柴胡，以清少陽之火，合法半夏共用有小柴胡湯之功；最后對癥以川貝母、南沙參合用潤肺止咳；咽癢用蟬蛻，兼有咯痰加蜜紫菀、前胡、矮地茶以化痰；頸項強痛者加葛根、川芎以祛風行氣止痛；蜜遠志入心經(jīng)，安神定志以止悸；蜂房以加強通陽之效；最后以甘草調(diào)和諸藥。

4結(jié)語

楊忠光主任考慮新冠后遺癥之胸痹心痛以痰濁閉阻、氣陰虧損為主要病機，確立“以平為期，正者正治，反者反治”為治療原則，運用瓜蔞薤白半夏湯化裁治之，以補瀉兼施為治療大法，功可除濕宣痹、寬胸理氣，治法與病機相契合，在臨床實踐中取得良好療效。楊忠光主任深諳黃帝內(nèi)經(jīng)“未病先防”的原則，臨床應(yīng)用中對于虛證的治療，常先后天并補，已達扶正之功；不僅如此，楊忠光主任還認為，久病之后雖未見舌質(zhì)黯、舌下脈絡(luò)瘀阻、皮膚暗沉等瘀象，也理應(yīng)運用丹參加少量桂枝以化瘀通絡(luò)，提倡瘀血久成、提前防治的思想。楊忠光主任善用經(jīng)方，勤求古訓，運用深厚的中醫(yī)理論指導臨床實踐，常獲奇效。

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（收稿日期：2023-11-16編輯：杜玲玉珊）