【摘要】

克羅恩病近年來在我國的發(fā)病率逐步上升，現(xiàn)代中醫(yī)藥界盡管對其的診治積累了許多寶貴經(jīng)驗，但由于中醫(yī)古籍中尚無明確記載，也未有相關的治療歷史記錄，學術界對于克羅恩病的中醫(yī)診斷、病因病機等也未有統(tǒng)一共識，因此總結和完善克羅恩病病因病機的規(guī)律特點對于其中醫(yī)藥治療具有重要意義。綜合目前各家對于治療克羅恩病的心得體會，總結了其的病機特點?？肆_恩病病位在腸，與脾胃密切相關，病機特點根據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律分為三類：初期者為實證，以濕熱致病為主；中期始虧脾土，癥多虛實并見；后期可累及至腎，出現(xiàn)氣血陰陽減弱的癥狀。

【關鍵詞】

克羅恩?。恢嗅t(yī)學；病因病機；辨證論治

【中圖分類號】R266

【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）16-0009-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.16.zgmzmjyyzz202416003

Analysis of the Pathogenesis of Crohn，s Disease

SHI Yang1FANG Xiaoli2LI Ming2*WANG Jianmin2TANG Kun2YANG Min1LI Zilong1

1.First Clinical Medical College of Anhui University of Traditional Chinese Medicine ，Hefei 230000，China;

2.Department of Proctology，the First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230000，China

Abstract：

The incidence of Crohn，s disease （CD） has been increasing gradually in China in recent years. Although TCM has gained much valuable experience in the diagnosis and treatment of CD in recent years，there is no clear record of CD in ancient TCM books and no historical record of relevant treatment in the past. The academic community has not reached a unified consensus on the TCM diagnosis，etiology and pathogenesis of CD. Therefore，it is of great significance to summarize and improve the regularity and characteristics of the etiology and pathogenesis of CD for the treatment of CD by TCM. The pathogenesis of CD was summarized by summarizing the experience of various families on CD treatment. The location of CD is in the intestine，which is closely related to the spleen and stomach. The pathogenesis of CD can be divided into three categories according to the development law of the disease. Metaphase beginning deficiency spleen soil，disease more and see; Later can be involved to the kidney，Qi blood Yin and Yang weakened symptoms.

Keywords：

Crohn，s Disease；Traditional Chinese Medicine；Etiology and Pathogenesis；Syndrome Differentiation and Treatment

克羅恩?。╟rohn，s disease，CD）是一種胃腸道慢性炎癥肉芽腫性疾病，病灶可及從口腔至肛門的各段消化道，呈節(jié)段性或跳躍式分布，臨床表現(xiàn)包括腹痛、腹瀉、便血、體重減輕、發(fā)熱、疲乏，部分可出現(xiàn)口腔潰瘍、關節(jié)疼痛、肛周病變等并發(fā)癥，嚴重者會出現(xiàn)腸穿孔、休克等并危及生命 ［1-2］。治療方面根據(jù)ECCO指南建議［3］，目前CD的治療藥物包括5-ASA、皮質(zhì)類固醇、生物免疫抑制劑等，中醫(yī)藥在近些年也積極地參與到CD的治療中。

一篇有關我國IBD流行病學綜述［4］顯示，CD在過去多發(fā)于歐美地區(qū)，其中白人種發(fā)病率最高，而近20年的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我國的發(fā)病率也逐步上升。西醫(yī)學已有多種手段對CD進行診斷、治療，中醫(yī)藥盡管近些年對CD的診治積累了許多寶貴經(jīng)驗，但由于中醫(yī)古籍中尚無明確記載，過去也無中醫(yī)藥治療的相關記錄，學術界對于CD的中醫(yī)診斷、病因病機等也未有統(tǒng)一共識，因此總結和完善CD病機的規(guī)律特點對于中醫(yī)藥治療具有重要意義。

1國內(nèi)醫(yī)家對克羅恩病病機的觀點

西醫(yī)學根據(jù)2006年的蒙特利爾分類法［5］對CD進行分類診斷，中醫(yī)學依照辨證論治思路來進行診斷。CD辨病可屬“腸癰”“腸澼”“痢疾”等范疇［6］，辨證分型在國內(nèi)學術界各有其見。張伯禮在治療一例CD患者［7］時認為CD以濕邪為重，按階段酌情用藥，初期為濕濁壅盛，脾胃虛寒，故重在化濕健脾，緩解后以防濕邪再復，故仍以化濕為主，治療后期則扶正補虛。韓捷［8］論治CD時則表示應根據(jù)疾病階段及臨床特點進行分期診斷，早期病機為濕熱邪毒壅滯腸中，久病者則屬脾腎虧虛，治療早期以“通”立法，中后期以“補”為要。劉沈林［9］的觀點是虛實互見、寒熱錯雜的病機特點。吳煥淦［10］考慮CD為難治性慢性炎癥性疾病，久病者多脾胃虛弱、脾腎虧虛，治應以“溫養(yǎng)脾胃、補腎通絡”為準則。李飛［11］的評價是CD病位雖在腸，實當責之于脾，故病機以脾虛為本，濕熱痰瘀為標。谷云飛［12］在辨治克羅恩病肛瘺時，提出了“腸內(nèi)癰”之說，其特點是濕熱內(nèi)蘊、脾失運化、氣血虧虛。謝晶日的看法［13］為治療CD由濕熱蘊結于腸、脾胃虛弱入手，重在調(diào)理氣血及五臟六腑。

2克羅恩病病機特點

根據(jù)目前克羅恩病的病程特點，可分為初期、中期、后期，按每一病程的不同表現(xiàn)，又分別有不同的病機特點。

2.1初期以實證為主CD初起，患者體正盛，氣正足，能與邪抗，故應以實證居多，多由外邪入侵或內(nèi)邪蘊滯所致。肺為“嬌臟”，外邪侵入，每每先于犯肺，以致肺失宣肅。而肺又與大腸相表里，大腸的傳導糟粕下行有賴于肺之肅降，一旦肺氣壅阻，勢必會影響大腸正常功能?！兜は姆āぞ砣费裕骸胺闻c大腸為表里，故肺藏蘊熱，則肛門閉結；肺藏虛寒，則肛脫出。又有婦人產(chǎn)育用力，小兒久痢皆致此。”《筆花醫(yī)鏡·卷二》談及“便血者，肺與大腸相表里，火迫血行也”。王英等［14］借以上理論來說明肺受邪而病，宣發(fā)肅降失司，病證最終可及大腸。大腸是人體重要的消化場所，因而飲食不當者，亦會損傷腸腑。素喜好肥甘厚膩之物，久則釀生濕熱，損傷脾胃。脾胃為人體氣機升降之樞紐，受損后氣機運轉(zhuǎn)失調(diào)，可影響水谷受納、食糜的通降下行，從而更生濕熱之邪，停聚腸腑，久而釀癰發(fā)病，可出現(xiàn)脘腹墜脹、泄瀉不止。田明健等［15］基于中醫(yī)理論經(jīng)典來探析CD診療時，引用了《瘍科心得集·腸癰論》“夫大腸生癰者，或其人平素醇酒炙，濕熱郁蒸……致濕熱下注，壅遏氣血而發(fā)”之言來闡明了飲食內(nèi)傷能夠直接影響CD致病、發(fā)病。肝主疏泄，能維持全身氣機暢達，肝喜條達而惡抑郁，因而若情志不暢，可使肝氣不順、失于條達，可橫逆犯脾，脾失健運，出現(xiàn)腹痛泄瀉、腹中雷鳴、攻竄作痛等癥，此為“木盛乘土”之證。陳業(yè)強、凌江紅［16］在整理肝郁證與功能性消化不良關聯(lián)性思路時，借助《血證論》中“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄而水谷乃化”及李東垣所云“喜怒憂恐，損耗元氣，脾胃氣衰，陰火得以乘其土位”等經(jīng)典理論來論述肝在此間的聯(lián)系，對CD發(fā)病聯(lián)系肝臟具有啟發(fā)的意義。因此，初期多于外邪、飲食、情志等病因首犯臟腑后以致病，癥狀以實證為主，少見虛證之候。

2.2中期虛實并見克羅恩病初期發(fā)病后反復難愈，可逐步影響脾胃功能的正常運轉(zhuǎn)。脾為后天之本，主運化水谷，胃為“太倉”，與脾相輔相成，共為消化系統(tǒng)的核心，為人體提供水谷精氣以維持正常的生命活動。脾胃與小腸受納、大腸傳導的生理功能有著密切聯(lián)系，故脾胃之為病久可入腸，反之腸之為病，久之亦可逆而上犯脾胃。林錦榮等［17］從“腸癰”論治的角度出發(fā)，借以《外科心法要訣》中“由濕熱氣滯凝結而成……初起發(fā)熱，惡風……按之腹內(nèi)急痛”之言來說明了腸腑的癰疽、腐肉、敗血久可傷脾胃，使血虧氣耗。后天之本受損，人的氣血不以病初時為繼，此時人體正氣也非病初之盛，無法如病初之時可勝邪，達到相持階段。王琦［18］診治1例CD患者時曾提出了“脾胃外感”理論，即外邪入侵后久可累及脾胃，會出現(xiàn)既有腹痛、里急后重、腹瀉排黏液便等實證表現(xiàn)，又有疲倦無力、食欲不振、面色萎黃、形體消瘦等虛損之癥，正是由于疾病進入了正邪相持階段所致。史佳寧等［19］報告了一例CD的治療，患者也存在明顯黏液膿血便、下腹疼痛、肛門灼熱等實證癥見，以及食少乏力、面色不華等虛證之象，給予患者化濕健脾之法，收效甚顯。李東垣曾說：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！辈≈林衅冢筇觳焕^，正氣缺少了有力的補充來源，另外還能影響肺氣，肺氣虛則衛(wèi)陽弱，此皆是正氣開始衰退的征象，但還未到邪能勝正的地步，癥狀可表現(xiàn)為虛實并見，治療除了祛邪之外，還應以扶正，金獻鑫等［20］將腸內(nèi)營養(yǎng)與“補土法”相結合來治療CD，獲得了不錯的效果。

2.3后期及腎張景岳曾說：“五臟之傷，窮必及腎?！辈徽摵畏N疾病，久而不愈均可及腎，此時病程進入到了后期階段?？肆_恩病后期者，病癥纏綿難愈，脾土虧虛，病損及腎，出現(xiàn)氣血兩虛，陰陽失調(diào)之征，癥見腹瀉便血但癥狀不著，面色蒼白，氣短少言，發(fā)膚不華，畏寒肢冷或五心煩熱等。腎為先天之本，脾為后天之本，二者互為滋生，若脾腎虧虛，會導致先、后天之本無以互生，無以滋養(yǎng)臟腑，腸道失養(yǎng)而發(fā)病，正如《景岳全書·泄瀉》中載：“腎陽不足，則命門火衰，陰寒獨盛……陽氣未復，陰氣盛極，洞瀉不止也?！狈絿鴹澋龋?1］在論述《內(nèi)經(jīng)》泄瀉理論論治CD的意義中，從《靈樞·邪氣藏腑病形》里的“腎脈……小甚為洞泄”，再到林珮琴《類證治裁·泄瀉》所論及：“腎中真陽虛而泄瀉者，每于五更時，或天將明，即洞泄數(shù)次……蓋腎為胃關……今腎陽衰，則陰寒甚，故于五更后，陽氣未復，即洞泄難忍?！苯忉屃四I陽虧虛者使脾胃失去溫煦，不能腐熟水谷，可出現(xiàn)命門火衰之“五更泄”之癥。王彥斐等［22］統(tǒng)計CD臨床療效觀察時發(fā)現(xiàn)所見的病例多屬脾腎陽虛，可見腹痛便溏，綿綿不休，肢體寒冷，腰酸乏力等癥，按“陰疽”以辨治，采用陽和湯進行治療，效果顯著。由此可見，CD后期主要以腎陽虛為主，患者通常出現(xiàn)陽虛之候，陽虛久者勢必陽損及陰，最終陰陽虧虛。

3分析

CD的發(fā)病與五臟皆有聯(lián)系，作為全消化道疾病，CD病位除了大、小腸及脾胃，也與其他臟腑相聯(lián)系。曾耀明等［23］通過藏象理論論治CD時，提出了相應病位的特點，病在大腸者，因肺與大腸相絡，故除了治療本臟之病外，應注意兼治肺；CD病在小腸者應重于心臟之辨治，因此小腸型CD患者論治時需要注意小腸之病可傳入心的規(guī)律，以防疾病傳變。肝與脾胃同居于中焦，《金匱要略》中有說“見肝之病，知肝傳脾”，由此可見二者之間的發(fā)病關系，謝力子教授在論治克羅恩病時提出了“腸-肝-脾軸”理論，在中醫(yī)理論和西醫(yī)學研究中，均發(fā)現(xiàn)了其間的發(fā)病聯(lián)系［24］。此外，除了臟腑辨證之外，還可以采用其他辨證方法來確定病位，樊玲等［25］運用了經(jīng)絡辨證的方法來論治CD，基于CD的病情特點與經(jīng)絡的聯(lián)系，取以足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)之背俞穴、足三陰經(jīng)、任督二脈等經(jīng)之穴治療，頗有成效?？梢?，CD的病位確定不必拘泥于某一臟一腑，抑或某一經(jīng)絡，應以每一患者實際出發(fā)，根據(jù)其發(fā)病特點和所需要采取的治療方法，來進行定位。

《醫(yī)宗必讀·泄瀉》曾有載：“《內(nèi)經(jīng)》之論泄瀉，或言風，或言濕，或言熱，或言寒，此明四氣皆能為泄也?！币虼耍L、寒、濕、熱均能為CD的致病因素。風寒濕熱侵襲入體，可傳變?yōu)槎?，同時CD本質(zhì)為本虛標實，瘀也貫穿著的疾病的始終［26］。黃智斌等［27］提出了外因多為外邪、飲食，內(nèi)因多為脾胃虛弱、情志等因素。外邪入侵，可由外及里；飲食不節(jié)、不潔等會損傷脾胃；素體脾虛者，易濕濁之邪自生；五臟通五志，五志過極可傷及相應臟腑，因此皆為CD發(fā)病的提供了條件。另外一些病理產(chǎn)物也能導致疾病發(fā)生，栗夢曉等［28］在探析CD病因病機時強調(diào)了瘀血、痰飲在發(fā)病時的作用，痰瘀交結阻塞腸絡，導致腸絡氣滯血瘀，腸道腑氣不通，血阻溢于脈外發(fā)病。

根據(jù)林志賓等［29］對CD中藥用藥數(shù)據(jù)統(tǒng)計可見，大部分患者證型以“脾胃虛弱”為主。然而CD獨有的復雜性與特殊性，不能光以“脾胃”論證而治之。按上文敘述的三個階段而分論：初為濕熱內(nèi)蘊，脾胃不調(diào)，邪氣下犯腸腑，或外邪犯肺，肺氣不宣，大腸傳導失司，抑或心火旺盛，下移小腸；中期濕邪積久，損傷脾胃，后天不濟，脾失健運，或肝旺脾虛，土弱木乘，肝脾不和，脾無以制水，濕邪繼而蘊結發(fā)??；病久不愈進而傷腎，陰陽失調(diào)，精虧氣乏血少，致脾胃腸失養(yǎng)；或久病臟腑俱虛，三焦無力移運水液，水濕內(nèi)停，或腎虛繼而膀胱不能氣化，小腸泌別清濁失調(diào)及大腸傳導受阻而發(fā)病。

4討論

病機一詞，最早可見于《素問·至真要大論》“謹候氣宜，無失病機”，“謹守病機，各司其屬”。是從整體性及恒動性的觀點對疾病病理變化的高度概括［30］。病機揭示了疾病的本質(zhì)，既是論治的前提，也是臨床診治中的關鍵，是把握疾病發(fā)生、發(fā)展及變化規(guī)律的重要節(jié)點，是人體與疾病斗爭過程中的一個階段性總結 ［31］。目前學界對于CD的認識與辨證不盡相同，導致了治療方案也各異，這使得中醫(yī)藥治療CD的總體療效難以符合預期。當前的各界對于CD的觀點內(nèi)容存在一定的矛盾性、繁雜性，缺乏統(tǒng)一標準，很難精確、有效地指導各級中醫(yī)藥從業(yè)者治療CD。故現(xiàn)階段學界應當集思廣益，統(tǒng)一思路對CD進行研究，急需編寫出中醫(yī)診治共識以指導中醫(yī)藥界對于CD的認識與治療。中醫(yī)以整體觀念為起點，以全方位對疾病進行具體剖析，從發(fā)病的原理到病因，再到病機進行深入挖掘，才能抓住疾病的主要矛盾。通過統(tǒng)一的共識指導臨床在實際應用中采取中醫(yī)診斷方法察病因、審病機，將其與疾病特性有機結合，再運用現(xiàn)代醫(yī)學技術手段的輔助，辨別出疾病的證型以指導臨床用藥，正如王永炎所說的“病證結合，方證相應”［32］，如此方能達到良好的治療效果。

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（收稿日期：2023-11-09編輯：劉斌）