摘 要：在新時代，基于醫(yī)療醫(yī)保惠民工程的不斷落實，能減輕人民群眾的就醫(yī)經濟負擔，同時也能助力社會實現(xiàn)更加穩(wěn)定的發(fā)展。從當前醫(yī)院的醫(yī)保管理工作來看，受全方位醫(yī)療改革的影響，醫(yī)院實際的醫(yī)保工作存在較多問題，無法有效提高醫(yī)院的整體醫(yī)療服務水平，如何有效做好醫(yī)保管理工作，成為很多醫(yī)院在發(fā)展中需要重點考慮的問題。為此，首先概述醫(yī)院醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀，然后分析外界因素的影響及對策，最后針對醫(yī)院醫(yī)保管理工作的內部影響因素，提出相應的管理對策，以期提高醫(yī)院的醫(yī)保管理質量，體現(xiàn)醫(yī)療醫(yī)保的價值。

關鍵詞：醫(yī)保管理；醫(yī)療服務；影響因素；管理策略

中圖分類號：R1973 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2024）13-0108-04

隨著城市化進程的不斷推進，人民生活水平不斷提高，對于醫(yī)療服務的需求逐漸增多，給醫(yī)院發(fā)展帶來更多機遇。新時代的醫(yī)療體制改革中，部分醫(yī)院受到醫(yī)保管理方面的挑戰(zhàn)，如果未能有效落實好醫(yī)保管理工作，既無法與醫(yī)療保障局、醫(yī)保經辦機構等單位進行有效業(yè)務協(xié)調對接，也不能借助醫(yī)保政策宣傳、醫(yī)?；饝玫裙ぷ骶S護好患者的權益，不利于提高醫(yī)院整體的服務質量。因此，在當前的發(fā)展背景中，有必要進行醫(yī)保管理策略的研究，滿足醫(yī)院的發(fā)展需要。

一、醫(yī)院醫(yī)保質量管理工作概述及現(xiàn)狀分析

2014年，人社部制定并印發(fā)了《關于進一步加強基本醫(yī)療保險服務監(jiān)管的意見》。其中重點對強化醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管做出進一步明確，同時還將醫(yī)保監(jiān)管對象延伸到醫(yī)院醫(yī)療服務工作者中。黨的十九大報告中明確指出，各大醫(yī)院應該全面落實好全民參與醫(yī)保計劃，國家政府部門也應該針對社會保險基金的運行情況加大監(jiān)管力度。

由此可見，我國深化推進新醫(yī)改有效滿足了廣大人民群眾的健康需求，同時也減輕了人民群眾的看病負擔。同時，對于醫(yī)保基金進行有效監(jiān)管做出了新規(guī)定，并將醫(yī)院醫(yī)保政策作為基本醫(yī)療保險制度的最終執(zhí)行者，將具體的醫(yī)保管理政策真正落實到實際工作中。除此之外，隨著我國新醫(yī)改的不斷深入推進，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新型農村合作社醫(yī)療保險等社會覆蓋面不斷擴大，參保人數(shù)不斷增加。醫(yī)院醫(yī)保管理工作的質量不僅體現(xiàn)醫(yī)院整體服務質量及醫(yī)療發(fā)展水平，同時還關乎醫(yī)務人員及廣大群眾的切身利益。

從醫(yī)院中的醫(yī)保管理工作看，結合歷史改革發(fā)展中的有關政策影響，可分為以下幾個主要階段：第一，1998年，我國出臺了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，標志著我國正式形成醫(yī)療保險體系。第二，2019—2020年，我國醫(yī)保支付收入在醫(yī)療機構業(yè)務收入中占比52%，預示著醫(yī)保在醫(yī)療體系中具有主導地位，能直接對醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展造成影響。同時，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等方面的總參保人數(shù)已超13億，整體參保覆蓋率約95%以上，在醫(yī)院提供醫(yī)療服務時，患者有著參保比例高的特點，且我國醫(yī)保也初步實現(xiàn)了保基本與廣覆蓋的小目標。2020年，結合上述醫(yī)保的發(fā)展背景，需要及時做好支付方式的改革工作，在不斷嘗試下（DRGs與DIP試點）從以往的單一支付轉變?yōu)槎嘣Ц?，且線上功能較完善，能發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，更好配置醫(yī)療資源。第三，2022年至2023年3月1日。我國最新醫(yī)保藥品目錄內藥品的總數(shù)達2 967種，能覆蓋全部治療領域。在昂貴進口藥、抗癌藥逐漸納入醫(yī)保范圍后，醫(yī)院的醫(yī)療能力不斷提高。醫(yī)保工作整體發(fā)展呈現(xiàn)上升趨勢。但目前仍存在人均醫(yī)藥費逐年上升、過度檢查、欺詐騙保等問題，需要醫(yī)院做好醫(yī)保管理工作。

二、醫(yī)院醫(yī)保管理工作的外界因素影響及處理

（一）患者因素及處理策略

1.患者方面影響因素。第一，患者需求無限性。個別參保患者對于醫(yī)療資源的需求具有無限性，不能認識到參保水平不同所對應的醫(yī)療服務不同，因此在醫(yī)療資源和醫(yī)保基金有限的情況下，無法滿足個別參保人員的特殊需求，容易出現(xiàn)糾紛，需要醫(yī)院在醫(yī)保工作中做好宣傳及調解。第二，信息不對稱容易引起信任危機?；颊咴谶M行診療過程中，作為弱勢群體在醫(yī)療知識了解不足和醫(yī)保應用規(guī)定了解不全的情況下，容易因信息不對稱出現(xiàn)不理解和不配合等問題，尤其是在醫(yī)保規(guī)定某些藥品的使用需符合限制適應癥時，患者無法有效理解相關政策的合理性，進而無法報銷部分醫(yī)療用品，容易在醫(yī)院醫(yī)保管理中發(fā)生糾紛與沖突。

2.患者方面處理策略。結合上述問題，醫(yī)院需要通過以下幾點，處理好醫(yī)患糾紛并提高患者的醫(yī)療服務滿意度，充分體現(xiàn)醫(yī)保的價值，提升醫(yī)院的整體服務水平。具體而言：第一，醫(yī)院醫(yī)保管理人員要加強與患者的溝通工作，詳細耐心的溝通有助于獲得患者的理解和支持，同時友好的溝通也能降低信息不對稱的影響。降低猜疑和提高診療配合度后，能更好支持醫(yī)療服務工作，滿足患者就醫(yī)與醫(yī)院發(fā)展的需求。第二，需要醫(yī)院做好醫(yī)保宣傳工作。一方面要求醫(yī)院在微信公眾號和其他社交途徑上進行醫(yī)保管理方面的宣傳，重點對醫(yī)保藥品等三大目錄的執(zhí)行、住院報銷待遇、門診和最新的醫(yī)保政策等方面進行宣傳，提高人民對醫(yī)保方面的知識儲備，實現(xiàn)醫(yī)保各類糾紛的減少。第三，醫(yī)院要關注醫(yī)保服務窗口的服務質量，要提高服務人員的數(shù)量并正確引導患者進行醫(yī)保報銷，且醫(yī)院其他員工也要具備一定的醫(yī)保管理相關知識，能夠正確回答患者的詢問，滿足患者的醫(yī)保服務需求，提高醫(yī)院內部的醫(yī)保管理質量。

（二）政策因素及處理策略

1.政策方面影響因素。第一，在醫(yī)保類型較多的情況下，各地醫(yī)保管理規(guī)定和政策要求存在的問題各不相同，不利于提高醫(yī)院自身的醫(yī)保管理質量。參?；颊叩纳矸莞鞑幌嗤?，有城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、異地就醫(yī)患者、離休干部、困難群眾等。各地經辦機構政策要求和管理規(guī)定各不相同，臨床一線工作易存在對政策了解不足的問題。如果不能對各地區(qū)的不同醫(yī)保類型及對應醫(yī)保政策進行深入了解，便不能提高醫(yī)院的醫(yī)保管理質量。第二，新醫(yī)改的背景下，隨著醫(yī)保政策的動態(tài)調整，部分醫(yī)院存在醫(yī)保政策解讀不當和落實不到位等問題，易出現(xiàn)醫(yī)保問題。第三，醫(yī)保管理相關監(jiān)管政策單一。騙保問題、醫(yī)療保障基金私自挪用問題等方面的負面影響，不利于提高醫(yī)院的醫(yī)保管理質量，需要國家結合實際問題及時出臺相應對策，滿足醫(yī)院的醫(yī)保管理需要。

2.政策方面處理策略。第一，需要經辦機構和參保人員加強聯(lián)系。宣傳工作到位，幫助參保人員有效了解異地就醫(yī)聯(lián)網結算、醫(yī)保報銷（報銷比例、轉診）等政策，緩解醫(yī)院醫(yī)保窗口醫(yī)保政策的講解壓力，降低醫(yī)保矛盾。第二，醫(yī)院需要實時關注醫(yī)保相關的政策。在新醫(yī)改的背景下積極做好各類政策變動的講解和落實工作，實現(xiàn)動態(tài)化的醫(yī)保管理策略改革，滿足醫(yī)院的發(fā)展需要。第三，結合醫(yī)保管理監(jiān)督問題。一方面要在醫(yī)院內部構建醫(yī)院醫(yī)保服務行為管理辦法、醫(yī)院醫(yī)保服務行為多部門聯(lián)合監(jiān)管辦法、醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師管理制度和開展打擊欺詐騙保專項整治行動方案等制度，需要認真學習《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關制度，明確醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管工作的方向及要點，提高醫(yī)院醫(yī)保管理及監(jiān)督工作的質量。

三、醫(yī)院醫(yī)保管理工作的內部因素影響及應對

（一）內部因素影響

醫(yī)院的醫(yī)保管理工作容易受到內部因素的影響，具體有以下幾方面：第一，醫(yī)保政策宣傳不到位。隨著新醫(yī)改的不斷推進，醫(yī)保政策也會隨著時代的發(fā)展變化而變化，有著動態(tài)性和多樣性的特點。如果醫(yī)院缺乏對醫(yī)保管理工作的重視，便容易忽略各類醫(yī)保政策的落實，不利于為醫(yī)保工作提供正確的指導。第二，醫(yī)保管理模式較粗放。目前的醫(yī)院發(fā)展中，醫(yī)院正從被動的醫(yī)療服務付費轉向主動戰(zhàn)略購買，這便需要醫(yī)保改變以往以降低醫(yī)療費用為主要目的的粗放型管理模式。且結合粗放式管理模式具有的各部門溝通協(xié)調不足等問題，需要進行精細化管理。第三，醫(yī)保綜合型人才匱乏。醫(yī)保管理人才缺乏，不利于提高醫(yī)保管理工作的質量和效率，且在工作量大和綜合素養(yǎng)不足的情況下，容易出現(xiàn)較多醫(yī)保管理問題，需要醫(yī)院做好培訓工作。第四，監(jiān)管和考核制度不全。受多方面因素的影響，目前醫(yī)院較為關注醫(yī)療效益的提高，在醫(yī)保管理監(jiān)控方面缺乏力度，一般在監(jiān)管制度不全面和考核制度不完善的情況下，無法規(guī)范醫(yī)保管理人員的行為，制約了醫(yī)保管理工作質量的提高。第五，信息網絡系統(tǒng)不完善。新時代醫(yī)院的醫(yī)療服務壓力較大，患者投保比例較高，對應的醫(yī)保數(shù)據(jù)也較多，管理信息化水平較低下，無法實現(xiàn)有效的數(shù)據(jù)交互和收集、分析等工作，制約了醫(yī)保管理效率的提高。目前智慧醫(yī)保是醫(yī)院新時代重點建設項目，能有效降低醫(yī)保管理風險。

（二）應對策略

1.加大醫(yī)保的宣傳力度。醫(yī)院開展醫(yī)保管理工作時，需要關注醫(yī)保宣傳工作的落實，可以提高內部員工和患者對醫(yī)保工作內容、政策的了解，進而更好地提高醫(yī)保管理質量。具體有以下幾點：第一，要成立專門的醫(yī)保宣傳小組，在醫(yī)院運行中做好日常的醫(yī)保政策新規(guī)、報銷待遇、監(jiān)管內容等方面的宣傳，既要提高醫(yī)院內部員工對醫(yī)保管理方面的重視度，也要增強投?；颊邔︶t(yī)保的了解程度，以降低醫(yī)保糾紛和沖突問題。第二，醫(yī)院重視醫(yī)保管理工作，還需要鼓勵各臨床科室組建醫(yī)保聯(lián)絡隊伍，對各類醫(yī)?；颊叩木驮\流程進行編制并發(fā)到各科室，同時也需要對醫(yī)保線上咨詢進行設置，以降低醫(yī)保管理窗口的工作量。第三，要將醫(yī)保管理的先進理念和醫(yī)院文化相結合，構建良好的醫(yī)保管理氛圍，提高醫(yī)保管理質量。

2.實行醫(yī)保精細化管理。醫(yī)院進行醫(yī)保管理時，需要提高各部門配合質量落實精細化的管理工作。具體的精細化管理有以下幾點：第一，重視醫(yī)保具有的經濟杠桿作用，對醫(yī)保的管理職能進行明確后，落實好各類醫(yī)保政策，使醫(yī)保管理的重心由控費轉為醫(yī)療成本的核算，同時也要將醫(yī)療行為的監(jiān)管從以往的事后反饋轉變?yōu)槭虑邦A警、事中監(jiān)控和事后評價，精細管理，確保醫(yī)保管理質量得到提高，實現(xiàn)多樣化的醫(yī)療服務。第二，構建MDT醫(yī)保工作模式，定期聯(lián)合職能部門對醫(yī)保難點和熱點進行分析討論，提高醫(yī)保管理工作的憂患意識和發(fā)展前瞻性。同時，建立與其他部門協(xié)同參與的聯(lián)席會議機制，確保有關醫(yī)保工作的討論及決定具有科學合理性。第三，加強各部門的協(xié)調配合，進一步提高醫(yī)保管理的質量。對于各診療部門而言，可以在醫(yī)保病案生成中，將醫(yī)療保險付費的基礎數(shù)據(jù)進行首頁展現(xiàn)，能提高病案室對醫(yī)療檔案的重視度；對于網絡管理部門而言，需要為線上的醫(yī)保服務平臺運轉提供可靠的技術支持，同時也要做好定期的維護工作，確保醫(yī)保的線上管理工作有著較高的質量；對于醫(yī)務處而言，需要按照醫(yī)保目錄的規(guī)定進行標準的醫(yī)療收費，更好落實醫(yī)保管理工作；對于物價科而言，需要對亂收費和多收費等行為進行監(jiān)管控制。除了內部各部門要加強合作，醫(yī)院也要與外界的醫(yī)保局合作，對惡意騙保和拖欠醫(yī)保費用的患者進行合規(guī)管理。

3.注重人才培養(yǎng)與管理。在醫(yī)院的醫(yī)保管理工作中，人才有著重要價值，積極做好相關員工的培養(yǎng)可以有效提高醫(yī)保管理隊伍的綜合能力，進而提高醫(yī)保的管理質量。具體的人才培養(yǎng)及管理工作有以下幾方面：第一，做好醫(yī)保管理人才的招聘工作，通過定向招聘快速組建人才隊伍，激發(fā)人才的主觀能動性，做好醫(yī)保管理的相關工作。需要注意的是，應結合實際需求整理招聘信息，做好應聘者的考核工作。第二，完善培訓內容，一方面要結合醫(yī)保管理的人為因素問題進行培訓內容的補充，另一方面要結合新醫(yī)改環(huán)境對醫(yī)保管理人才的需求進行培訓內容的完善，利于提高培訓內容的全面性，增強培訓的效果。同時要對培訓的方式進行優(yōu)化，將線上和線下的培訓方式相結合，降低時間和空間對培訓工作的影響，滿足醫(yī)院的發(fā)展需要。第三，加強對員工的管理。定期對醫(yī)保管理人員的綜合能力進行分析，在進行崗位和員工能力的適配性分析后，通過人員崗位調動，充分發(fā)揮人才的價值，不斷優(yōu)化醫(yī)保管理工作。

4.完善監(jiān)管和考核制度。目前醫(yī)院的醫(yī)保管理工作中，需要借助全面的管理制度為醫(yī)保工作提供制度支持和引導，利于規(guī)范醫(yī)保人員的工作行為，最終促進醫(yī)院實現(xiàn)健康的醫(yī)保管理。具體的制度完善要做好以下幾點：第一，要結合常見的醫(yī)保管理問題進行制度優(yōu)化，確保制度完善具有針對性和合理性，進而提高制度的落實價值。同時，管理制度的完善優(yōu)化也需要結合國家相關的醫(yī)保制度，提高院內管理制度設計的合理性和規(guī)范性，且在國家制度的支持和引導下，確保院內醫(yī)保管理制度的設計具有科學性，進而提高醫(yī)保管理的質量。第二，要做好激勵制度。完善的激勵制度可以激發(fā)員工的工作積極性和責任心，強化其醫(yī)保服務意識，提高醫(yī)保管理的質量并滿足患者的咨詢性需求。第三，要完善考核制度。借助該制度做好醫(yī)保費用數(shù)據(jù)的審核工作，避免出現(xiàn)醫(yī)?；鹆魇А惓ＹY金運作和大額醫(yī)保費用不合理開支等問題。在制度完善過程中需要對考核指標進行定期優(yōu)化，基于動態(tài)化的考核指標更新，可以提高考核工作科學性，更好地規(guī)范醫(yī)保員工的行為。

5.完善網絡信息系統(tǒng)。信息時代的飛速發(fā)展，醫(yī)院要緊緊抓住信息化技術帶來的機遇，借助大數(shù)據(jù)技術、云計算技術和互聯(lián)網技術的應用提高醫(yī)院醫(yī)保管理的質量，滿足新醫(yī)改環(huán)境下醫(yī)院的發(fā)展需要。具體有以下要點工作：第一，醫(yī)院要提高對醫(yī)保信息化管理的重視，一方面要提高資金的支持不斷對相關的軟件及硬件設備進行全面配置，為醫(yī)保服務提供線上的渠道，另一方面醫(yī)院要做好相關軟件和硬件的升級工作，不斷提高各軟件、硬件設備的應用質量，可以高效對各類數(shù)據(jù)進行處理。第二，為醫(yī)保信息化管理奠定好設備基礎后，需要積極創(chuàng)建醫(yī)保管理信息化平臺，既要求與各醫(yī)療機構之間進行資料的共享和傳輸，也要及時建立數(shù)據(jù)庫完成自醫(yī)保數(shù)據(jù)的整理管理，為醫(yī)保問題的處理和醫(yī)保工作的發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持。第三，應用信息化技術提高醫(yī)保管理的效率和質量，需要加強網絡安全意識，一般可以借助防火墻的設計、重要數(shù)據(jù)的備份等工作，降低人為因素對醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的影響，如損壞、失竊、遺失、惡意篡改等，不斷提高醫(yī)保信息化管理的質量。

6.強化雙向診療，大力發(fā)展社會醫(yī)療衛(wèi)生服務。針對三甲醫(yī)院人滿為患，社區(qū)醫(yī)療機構門庭冷落的問題，醫(yī)院應該充分發(fā)揮好價格及自付比例的調節(jié)作用，合理調整患者就醫(yī)流向，強化患者小病去社區(qū)、大病去醫(yī)院的就醫(yī)觀念；政府部門還應該積極發(fā)揮好行政政策及管理制度的約束性作用，合理制定定點醫(yī)療機構、轉診制度等，強化階梯型醫(yī)療體系，正確規(guī)范好各層級醫(yī)療機構的診療任務，進而促使各層級醫(yī)療機構發(fā)揮最大效用，實現(xiàn)協(xié)同發(fā)展。

7.加強內涵建設，不斷提高醫(yī)療服務水平。深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的主要目標就是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生醫(yī)療體制，為廣大群眾提供更為方便、合理、價格公道的醫(yī)療衛(wèi)生服務。為了切實實現(xiàn)這一目標，各醫(yī)院管理層應該積極樹立起優(yōu)質、高效的醫(yī)院醫(yī)保管理思維，并緊緊圍繞病人這一核心，加強醫(yī)院醫(yī)保管理內涵建設，樹立先進典型，進而在醫(yī)院內部形成患者至上的服務理念。此外，各級醫(yī)院應該大力開展人性化醫(yī)療服務，提高醫(yī)療服務態(tài)度，改善醫(yī)療就診環(huán)境、簡化就醫(yī)流程，進而不斷提高醫(yī)院醫(yī)保管理質量及服務水平。

四、結束語

綜上所述，在新時代的醫(yī)療改革背景下，需要醫(yī)院積極做好醫(yī)保管理工作，在正確處理好醫(yī)院與醫(yī)?；颊叩年P系后，能更好地提高醫(yī)院的醫(yī)療服務水平，實現(xiàn)健康的發(fā)展，體現(xiàn)醫(yī)療醫(yī)保的價值。不過在多方面因素的干擾下，部分醫(yī)院的醫(yī)保管理工作存在著醫(yī)保相關政策了解不足、部門配合度不高、缺乏醫(yī)保管理人才和監(jiān)管考核制度不全面等問題，不利于提高醫(yī)院的醫(yī)保管理水平。因此，需要醫(yī)院積極做好醫(yī)保管理方面的宣傳和精細化管理工作，同時做好員工的培養(yǎng)和對應制度的完善。另外，提高醫(yī)保管理的信息化水平，能顯著提高醫(yī)院的醫(yī)保管理質量，最終促進醫(yī)院實現(xiàn)健康發(fā)展。

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Exploration of Countermeasures for Improving the Quality

of Hospital Medical Insurance Management in the New Era

GAO Xin

（Dalian University Affiliated Xinhua Hospital， Dalian 116021， China）

Abstract： In the new era， the continuous implementation of the medical insurance benefit project can reduce the economic burden of medical treatment on the people and also help society achieve more stable development. Combining with the current medical insurance management work in hospitals， affected by the comprehensive medical reform， there are many problems in the actual medical insurance work of hospitals， which cannot effectively improve the overall medical service level of hospitals. How to effectively do a good job in medical insurance management has become a problem that many hospitals need to consider in their development. To this end， firstly， an overview of the current situation of hospital medical insurance management is provided， then the impact of external factors and countermeasures are analyzed. Finally， corresponding management strategies are proposed for the internal influencing factors of hospital medical insurance management， in order to improve the quality of hospital medical insurance management and reflect the value of medical insurance.

Key words： Medical insurance management; Medical services; Influencing factors; Management Strategy

[責任編輯 衛(wèi) 星]