【摘要】目的 比較顯微鏡下骨骼化與非骨骼化精索靜脈結(jié)扎術(shù)在精索靜脈曲張中的治療效果，并探討其對(duì)患者精液質(zhì)量的影響，為臨床提供參考。方法 收集2020年1月至2023年1月淮安市第二人民醫(yī)院收治的70例精索靜脈曲張患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療方式不同將患者分為對(duì)照組（35例，行顯微鏡下非骨骼化精索靜脈結(jié)扎術(shù)）和觀察組（35例，行顯微鏡下骨骼化精索靜脈結(jié)扎術(shù)）。比較兩組患者手術(shù)治療情況、性功能和精液質(zhì)量。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后陰囊疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組（均P<0.05）；兩組患者術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組患者性功能較術(shù)前均改善（P<0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組患者精子濃度、向前運(yùn)動(dòng)精子率高于術(shù)前，精子畸形率低于術(shù)前（均P<0.05），但組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 顯微鏡下骨骼化精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張療效可靠，有助于改善精液質(zhì)量和性功能，尤其是在減輕術(shù)后陰囊疼痛方面作用顯著。

【關(guān)鍵詞】精索靜脈曲張；顯微外科手術(shù)；骨骼化精索靜脈結(jié)扎術(shù)；陰囊疼痛；精液質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R697.24 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.13.0135.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.13.044

精索靜脈曲張會(huì)使精索靜脈回流障礙，引起精索內(nèi)蔓狀靜脈叢異常擴(kuò)張、迂曲，進(jìn)而導(dǎo)致精液質(zhì)量降低，增加男性不育風(fēng)險(xiǎn)。中青年是精索靜脈曲張的高發(fā)群體，精索靜脈曲張的發(fā)生可引起患側(cè)陰囊擴(kuò)大、并伴有隱痛、墜脹感，嚴(yán)重者可導(dǎo)致睪丸萎縮，使生育功能受到影響，降低生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是精索靜脈曲張的主要治療方式，能有效減輕臨床癥狀，改善局部血液循環(huán)，提高精液質(zhì)量[2]。顯微鏡指導(dǎo)下的精索靜脈結(jié)扎術(shù)在結(jié)扎靜脈的同時(shí)，保護(hù)睪丸動(dòng)脈和淋巴管，且具有微創(chuàng)特點(diǎn)，近年來(lái)備受關(guān)注并獲得廣泛應(yīng)用[3]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，有學(xué)者提出顯微鏡下骨骼化精索靜脈結(jié)扎術(shù)，并認(rèn)為該術(shù)式有助于進(jìn)一步改善性功能[4]，但臨床對(duì)此的研究較少，尚未形成共識(shí)?；诖?，本研究比較顯微鏡下骨骼化與非骨骼化精索靜脈結(jié)扎術(shù)在精索靜脈曲張中的治療效果，并觀察其對(duì)精液質(zhì)量的改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年1月至2023年1月淮安市第二人民醫(yī)院收治的70例精索靜脈曲張患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療方式不同將患者分為對(duì)照組（35例）和觀察組（35例）。對(duì)照組患者年齡22～58歲，平均年齡（40.02±9.85）歲；疾病分度[5]：Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度分別為6例、22例及7例；病變部位：左側(cè)和右側(cè)分別為24例和11例。觀察組患者年齡24～56歲，平均年齡（38.96±10.13）歲；疾病分度：Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度分別為4例、19例及12例；病變部位：左側(cè)和右側(cè)分別為20例和15例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)淮安市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合精索靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；⑵年齡>18歲；⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并泌尿系統(tǒng)腫瘤或其他惡性腫瘤者；⑵合并急性髓系白血病、再生障礙性貧血和地中海貧血等血液系統(tǒng)疾病者；⑶合并肝硬化、急性腎損傷、肺源性心臟病、肝腎綜合征和嚴(yán)重心律失常等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；⑷有嚴(yán)重生殖系感染、前列腺炎病史者；⑸合并精神意識(shí)障礙或有精神病史者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組：患者取仰臥位，行連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉起效后在患側(cè)腹股溝外環(huán)下側(cè)作橫切口2 cm，將皮膚和皮下組織逐層切開(kāi)，用闌尾鉗將精索提起并游離，在其下方墊膠片，將睪丸擠出，結(jié)扎并離斷引帶靜脈，電刀切開(kāi)精索內(nèi)筋膜，依次分離精索內(nèi)靜脈與輸精管，在顯微鏡（鎮(zhèn)江中天光學(xué)儀器有限責(zé)任公司，蘇械注準(zhǔn)20162060731，型號(hào)：XTS-4A）下仔細(xì)探查分離提睪肌、精索內(nèi)筋膜，游離淋巴管和精索動(dòng)脈，并用套線保護(hù)，結(jié)扎精索靜脈。觀察組：患者在結(jié)扎精索靜脈后，繼續(xù)離斷精索內(nèi)靜脈層中的神經(jīng)和精索內(nèi)其他組織，其余處理方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者手術(shù)情況。手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后陰囊疼痛發(fā)生率。術(shù)中出血量采用稱重法計(jì)算，術(shù)中出血量=血紗布質(zhì)量-干紗布質(zhì)量（1.0 g=1.0 mL），出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥治愈，生命體征平穩(wěn)，傷口愈合。術(shù)后若患者自覺(jué)陰囊部位局部腫脹、墜痛或局部疼痛感即可判斷為陰囊疼痛。⑵比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括切口感染、陰囊水腫、陰囊萎縮和附睪炎。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。⑶比較兩組患者性功能指標(biāo)。分別在術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用國(guó)際勃起功能指數(shù)-5（IIEF-5）評(píng)估性功能狀態(tài)，該量表含5個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題答案按0～5分計(jì)分，評(píng)分范圍0～25分，得分越高表示性功能越好[6]。性功能正常：IIEF-5評(píng)分≥22分；性功能輕度障礙：12分≤IIEF-5評(píng)分<22分；性功能中度障礙：8分≤IIEF-5評(píng)分<12分，性功能重度障礙：ⅡEF評(píng)分<8分。⑷比較兩組患者精液質(zhì)量。分別在術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)取精液，37 ℃水浴0.5 h使精液完全液化后送檢。采用精子質(zhì)量分析系統(tǒng)軟件（江蘇杰奧弗瑞軟件科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20212210571，型號(hào)：GSA-8103）檢測(cè)精子濃度、向前運(yùn)動(dòng)精子率和精子畸形率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療基本情況 觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后陰囊疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者性功能比較 兩組患者術(shù)前性功能水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組患者性功能較術(shù)前均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者精液質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組患者精子濃度、向前運(yùn)動(dòng)精子率及精子畸形率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組患者精子濃度、向前運(yùn)動(dòng)精子率高于術(shù)前，精子畸形率低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），但組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

精索靜脈曲張可影響男性睪丸局部血流，造成血流動(dòng)力學(xué)障礙，破壞血睪屏障，降低精子活性和精子密度，進(jìn)而影響患者生育能力，增加男性不育風(fēng)險(xiǎn)[7]。手術(shù)治療精索靜脈曲張療效顯著，已成為中重度患者的首選。與腹腔鏡手術(shù)相比，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)可將靜脈徹底結(jié)扎，并保留動(dòng)脈和淋巴管，這對(duì)于改善精液質(zhì)量具有重要意義[8]。本研究對(duì)比顯微鏡下不同術(shù)式的臨床價(jià)值，為今后進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)方案提供依據(jù)。

陰囊疼痛多表現(xiàn)為鈍痛或墜脹感，給精索靜脈曲張患者帶來(lái)嚴(yán)重痛苦，是降低患者生活質(zhì)量的重要原因[9]。目前認(rèn)為曲張的靜脈牽拉、壓迫髂腹股溝神經(jīng)和末梢神經(jīng)，產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)并傳導(dǎo)至中樞，是精索靜脈曲張患者陰囊疼痛的主要原因[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后陰囊疼痛發(fā)生率較對(duì)照組降低。這可能是因本研究觀察組在術(shù)中對(duì)精索內(nèi)靜脈層中的神經(jīng)進(jìn)行離斷處理，進(jìn)而阻斷其鄰近的神經(jīng)末梢感受器傳導(dǎo)通路，這有助于阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，減輕或避免術(shù)后陰囊疼痛。臨床也有報(bào)道顯示，離斷神經(jīng)的去神經(jīng)術(shù)在治療睪丸痛患者中獲得顯著效果[11]。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)，這可能是因觀察組術(shù)中需離斷精索內(nèi)靜脈層中的神經(jīng)和精索內(nèi)其他組織，這使手術(shù)操作步驟增多，也使手術(shù)操作難度增加。

術(shù)后并發(fā)癥也是精索靜脈曲張術(shù)后臨床關(guān)注重點(diǎn)，在骨骼化精索靜脈結(jié)扎術(shù)中離斷、損傷更多組織和神經(jīng)，術(shù)中牽拉損傷較多，這可能增加術(shù)后切口感染、陰囊水腫等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[12]。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因兩組患者術(shù)中均重視對(duì)動(dòng)脈和淋巴管的保護(hù)，有助于減輕術(shù)中操作對(duì)組織的損傷。另外，顯微鏡下骨骼化精索靜脈結(jié)扎術(shù)在顯微鏡下能清晰顯示手術(shù)視野，這也有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，保障手術(shù)治療的安全性。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組患者性功能分級(jí)優(yōu)于術(shù)前、精子濃度、向前運(yùn)動(dòng)精子率高于術(shù)前，精子畸形率低于術(shù)前，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種手術(shù)方案均有助于改善精索靜脈曲張患者性功能和精液質(zhì)量，這可能是因兩種方案均保留精索內(nèi)動(dòng)脈，這有助于改善睪丸血供，進(jìn)而改善精液質(zhì)量，促進(jìn)性功能的恢復(fù)[13-14]。王鈺等[15]也認(rèn)為顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)能迅速糾正精索靜脈曲張、扭曲狀態(tài)，優(yōu)化睪丸內(nèi)環(huán)境，改善睪丸細(xì)胞功能，進(jìn)而改善患者精液質(zhì)量和生育能力，支持本研究結(jié)果。

綜上所述，顯微鏡下骨骼化精索靜脈結(jié)扎術(shù)用于精索靜脈曲張療效顯著，能有效改善精液質(zhì)量，保護(hù)性功能，與非骨骼化手術(shù)相比，骨骼化精索靜脈結(jié)扎術(shù)在減輕陰囊疼痛方面作用顯著，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

白雙勇，王劍松，趙慶華.精索靜脈曲張與男性不育的關(guān)系[J].中國(guó)生育健康雜志， 2015， 26（2）： 139-141.

蘇宏偉，李婷，樊勇，等.不同手術(shù)方式對(duì)精索靜脈曲張患者精液質(zhì)量和配偶受孕率影響[J].河北醫(yī)學(xué)， 2017， 23（3）： 380-384.

張建，崔書錦，袁亦銘，等.顯微鏡外環(huán)下精索靜脈結(jié)扎與精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療重度精索靜脈曲張的比較[J].中國(guó)男科學(xué)雜志， 2017， 31（4）： 12-17.

柳良仁，楊博.精索靜脈曲張外科治療進(jìn)展[J].西部醫(yī)學(xué)， 2016， 28（2）： 285-287.

《精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》編寫組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì).精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華男科學(xué)雜志， 2015， 21（11）： 1035-1042.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì).中國(guó)男科疾病診斷治療指南與專家共識(shí)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2017： 12-14.

李海博，潘鋒，張峰磊，等.顯微外科精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)對(duì)精索靜脈曲張患者生育功能及性功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué)， 2023， 34（24）： 3618-3621.

莫俊華，梁鎮(zhèn)鋒，劉德豪.不同手術(shù)方案對(duì)精索靜脈曲張患者的精液質(zhì)量、預(yù)后及安全性的影響分析[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志， 2023， 43（1）： 110-114.

徐春璐，王彬，陳海，等.神經(jīng)黏液樣變性與精索靜脈曲張相關(guān)陰囊疼痛相關(guān)性研究[J].中國(guó)性科學(xué)， 2022， 31（12）： 56-60.

朱永方，乙從亮，余秋健，等.腹腔鏡下保留精索內(nèi)動(dòng)脈精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療雙側(cè)精索靜脈曲張療效觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志， 2021， 49（11）： 1356-1358.

張曉威，金鋮鉞，唐旭，等.顯微鏡下精索去神經(jīng)術(shù)治療難治性睪丸痛的臨床觀察與分析[J].臨床泌尿外科雜志， 2019， 34（6）： 486-488.

孫樹(shù)志，于磊，王洪強(qiáng)，等.經(jīng)外環(huán)口以下途徑顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的療效分析[J].中華泌尿外科雜志， 2021， 42（3）： 208-213.

文焰林，張宗平，王安果，等.顯微鏡下Ⅱ、Ⅲ度精索靜脈曲張患者同時(shí)結(jié)扎精索內(nèi)、外靜脈及引帶靜脈的療效[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志， 2023， 43（4）： 683-687.

趙志強(qiáng)，鄭湘，倪鋒，等.經(jīng)外環(huán)下精索靜脈結(jié)扎術(shù)與腹股溝顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)對(duì)精索靜脈曲張患者的精液質(zhì)量及性激素水平的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2022， 22（7）： 1297-1300， 1305.

王鈺，李清華，張超，等.顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療青春期精索靜脈曲張的療效[J].安徽醫(yī)學(xué)， 2021， 42（2）： 190-192.

作者簡(jiǎn)介：胡好，大學(xué)本科，主治醫(yī)生，研究方向：外科手術(shù)學(xué)。

通信作者：李乾，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：泌尿外科疾病的診療。E-mail：liqian776@163.com