慢性鼻竇炎鼻息肉是醫(yī)院耳鼻喉科的常見疾病。針對這類疾病，目前通常采用的是藥物和手術相結合的綜合治療方案。然而，有相當一部分患者即使通過系統(tǒng)的藥物治療或合理的手術治療，還是存在鼻塞、流涕、面部不適等遷延不愈的癥狀，俗稱為難治性鼻竇炎。很多全身性因素或者鼻腔局部因素，都可能導致難治性鼻竇炎的發(fā)生，其中慢性鼻竇炎鼻息肉患者合并哮喘，是需要特別警惕和關注的一種情況。

鼻部疾病與哮喘的淵源

鼻腔是呼吸道的門戶，與氣管和肺直接相連通。上下氣道炎癥具有相關性，所以鼻竇炎鼻息肉和哮喘常相伴發(fā)生。一般認為，支氣管哮喘的發(fā)病率約為2%，而慢性鼻竇炎鼻息肉患者哮喘的患病率則高達20% 左右，且許多未出現(xiàn)哮喘癥狀的鼻竇炎患者，也具有氣道高反應性，經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、痰多等癥狀。

鼻與氣管的聯(lián)系不僅在于它們相連通，還在于它們具有組織結構和免疫功能上的共同性。在正常人群中，鼻黏膜的結構與氣管黏膜相似，兩者都表現(xiàn)為假復層纖毛柱狀上皮，黏膜下層都包含黏液腺、血管、結締組織、神經(jīng)和免疫細胞。在呼吸道變應性炎癥反應過程中，有一系列炎癥細胞、黏附分子、趨化因子、轉錄調節(jié)因子及炎癥介質的參與，比如嗜酸性粒細胞浸潤，IL-5炎癥介質的活化。

大量臨床研究表明，當鼻部疾病得到有效治療后，患者哮喘的癥狀有所改善。英國學者曾報道，205 例類固醇依賴的哮喘患者接受鼻息肉切除術后，其中40%都不再依賴激素類藥物。國外研究曾隨訪觀察鼻息肉切除術后患者哮喘的改善情況，發(fā)現(xiàn)術后2年，65%的患者哮喘發(fā)作明顯緩解，而術后5 年哮喘癥狀有改善者高達85%。我國學者也發(fā)現(xiàn)，鼻內鏡手術對慢性鼻竇炎鼻息肉伴支氣管哮喘患者的治療有令人滿意的遠期療效，能降低哮喘的發(fā)作頻率和患者對激素類藥物的依賴。

不能一次解決所有問題

對于伴有哮喘的慢性鼻竇炎鼻息肉患者，不管是藥物治療還是手術治療，都不能一次解決所有問題。目前，對于這類患者的治療，臨床醫(yī)生更多地采用慢病管理的辦法，通過藥物治療和手術相結合，控制患者的鼻部和呼吸道癥狀，減少哮喘發(fā)作，提高生活質量。對于這類患者，手術時機的把握，手術方式的選擇及術后隨訪都要更加“講究”。

1. 圍手術期進行各種評估。

伴有哮喘的慢性鼻竇炎鼻息肉患者，如果需要進行鼻內鏡手術，首先要綜合評估病情?；颊咄ǔＲ仍诒强苹蜃儜B(tài)反應科就診，做皮膚點刺實驗及血清IgE 檢查，明確過敏原和過敏狀態(tài)。然后到呼吸內科就診，做肺功能等?？茩z查，評價哮喘控制情況。如果患者哮喘處于發(fā)作期或者肺功能不佳，就要等哮喘病情穩(wěn)定或好轉之后，才能接受手術治療。

目前的鼻內鏡手術多在患者全麻下進行，所以患者還要請麻醉科醫(yī)師進行全麻風險評估。全麻插管對患者的上氣道有一定的刺激，可能會導致哮喘發(fā)作。伴有哮喘的患者如果通過了全麻風險評估，就可以接受鼻內鏡手術。在麻醉前和手術結束后，麻醉科醫(yī)生通常會讓患者吸入相關藥物，如萬托林等，以防出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，確保手術安全。

2. 更多選擇輪廓化手術。

伴有哮喘的慢性鼻竇炎鼻息肉患者接受鼻內鏡手術后，其息肉比沒有哮喘的患者更容易復發(fā)。這是由于手術并不能改變患者自身的免疫狀態(tài)。術后容易復發(fā)的解剖位點有額隱窩區(qū)域、中鼻甲及鼻中隔息肉、殘留的鉤突等部位。為了延后術后復發(fā)的時間，減少接受鼻內鏡手術的次數(shù)，這類患者需要接受針對這些復發(fā)位點的輪廓化手術，也就是說，經(jīng)手術處理的區(qū)域可能會比一般患者大。

輪廓化手術的目的是減輕鼻腔黏膜和骨質表面的炎癥負擔，使引流通道最大化，保證病變區(qū)域通暢。當然，鼻竇具體手術方式的選擇，需要根據(jù)患者的病變情況、鼻竇的解剖發(fā)育特點、患者全身基本狀況等，由手術醫(yī)生來綜合決定。

堅持合理使用糖皮質激素

對于容易復發(fā)的慢性鼻竇炎鼻息肉患者，術后定期進行門診復查特別重要。術后2～3個月，術腔黏膜處于修復階段。此時，復查的時間間隔會比較短。3個月后，術腔黏膜開始逐漸上皮化，復查的時間間隔就要變長。在復查時，手術醫(yī)生會根據(jù)術腔情況進行針對性的藥物治療，有時也會進行鼻腔清理。

規(guī)律的藥物治療對于伴有哮喘的慢性鼻竇炎鼻息肉患者非常必要。根據(jù)國內外的指南，糖皮質激素通常作為一線治療藥物被用于控制鼻部癥狀。糖皮質激素分為口服和鼻噴兩種。很多人對于使用激素類藥物心存疑慮，其實完全沒有必要。

首先，糖皮質激素對于控制患者哮喘和鼻部癥狀非常有效。其次，臨床中用于控制這類患者癥狀的激素使用劑量很小，對全身健康的影響微乎其微。鼻噴激素是最常用的藥物，它主要作用于鼻腔局部，是幫助這類患者長期控制癥狀的首選藥物?？诜に匕ǘ摊煶虥_擊（持續(xù)1～2周）和低劑量維持療法（持續(xù)1～2個月），通常用于患者病情控制不佳的時候。如果在使用中出現(xiàn)腿部疼痛、胃痛等癥狀，患者要及時與醫(yī)生聯(lián)系，對藥物進行減量或者停藥。

堅持日常進行鼻腔沖洗，也是有效緩解癥狀的一個輔助手段。鼻腔沖洗具有良好的療效和耐受性，是治療鼻腔、鼻竇疾病的一種常用方法。在此還需要提醒這類患者，務必定期就診于呼吸科，合理控制哮喘癥狀，科學評估肺功能。