李志宏 馬靜 張麗萍 楊瑞鮮 孫吉

基金項目 寧夏醫(yī)科大學基金項目，編號：XM2022052

作者簡介 李志宏，副主任護師，本科，E?mail： 13995113395@163.com

引用信息 李志宏，馬靜，張麗萍，等.護理視角下解讀AHA《2022老年急性冠脈綜合征管理策略科學聲明》[J].護理研究，2024，38（12）：2099?2102.

Interpretation of "the 2022 scientific statement on management strategies for elderly acute coronary syndrome" of the AHA from the perspective of nursing

LI Zhihong， MA Jing， ZHANG Liping， YANG Ruixian， SUN Ji

General Hospital of Ningxia Medical University， Ningxia 750001 China

Corresponding Author? LI Zhihong， E?mail： 13995113395@163.com

Keywords? acute coronary syndrome； the elderly； management strategy； nursing； review

摘要? 從護理角度對老年急性冠脈綜合征管理策略進行解讀，重點解讀護理模式、護理要點及心臟康復護理管理方面，旨在為相關護理指南及更新提供依據，不斷提高及完善老年急性冠脈綜合征病人的護理，以期為臨床護理工作提供循證指導。

關鍵詞? 急性冠脈綜合征；老年人；管理策略；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.006

《2022老年急性冠脈綜合征管理策略科學聲明》于2022年12月12日由美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布?？茖W聲明為老年急性冠脈綜合征病人的治療及護理提供新的治療依據，其主要內容為：1）回顧易患急性冠脈綜合征老年病人的年齡相關生理變化及管理復雜性；2）描述常見的老年綜合征對心血管疾病結果的影響；3）推薦適合年齡和符合指南的血運重建和急性冠脈綜合征管理策略，包括治療的轉變、心臟康復的使用、姑息治療服務和整體方法；4）強調貫徹疾病始終的個體化風險評估和以病人為中心的整體護理決策的首要地位。

1? 背景及目的

急性冠脈綜合征是在冠狀動脈粥樣硬化斑塊侵襲或者破裂的前提下，以完全或不完全閉塞性血栓形成病理基礎的一類臨床綜合征，包含急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定心絞痛等類型。一般癥狀是發(fā)作性胸悶、胸痛，可迅速進展為惡性心律失常、心力衰竭，甚至猝死，嚴重威脅病人的生命[1?3]。心血管系統(tǒng)會隨著年齡增加而變化，比如血管硬化、心臟功能下降、易形成血栓、腎功能變差等[4?6]，老年人群的冠狀動脈疾病相關死亡及復發(fā)事件更多[7]。因此，≥75歲的急性冠脈綜合征病人的診治方式需要調整?？紤]到老年病人共存的健康問題，采用一種整體的、個體化的、以病人為中心的方法治療及護理老年急性冠脈綜合征病人尤其重要。

2? 老年急性冠脈綜合征的特點

在這份美國心臟協(xié)會的科學聲明中，回顧了心臟和血管系統(tǒng)中與年齡相關的生理變化，這些變化容易導致心血管疾?。–VD），并使其管理變得復雜，正常衰老與心血管結構和功能的多種變化有關，這些變化使老年人易患冠心病、心肌缺血和急性冠脈綜合征，衰老同時增加了心肌氧供需失衡的易感性[8?9]。衰老的冠狀動脈上調了冠狀動脈血流量，使其應對心肌需氧量增加的能力下降，這使老年人易患2型心肌梗死和NSTEMI[10]。該聲明定義了心肌損傷的分類，包括急性非缺血性心肌損傷和慢性心肌損傷。1型心肌梗死是由動脈粥樣硬化血栓性冠心病引起的，通常是斑塊破裂的結果。2型心肌梗死是由氧供需不匹配引起的，表明心肌應激與另一種情況有關（即不歸因于斑塊破裂）。老年人易患2型心肌梗死，在如低血壓（敗血癥）、未控制的高血壓、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、急性貧血、心力衰竭惡化或慢性腎臟疾病等共病的老年人中尤其常見。老年綜合征，例如多病、虛弱、功能衰退（認知和身體）、譫妄、感覺衰退（聽覺、視覺和疼痛）、跌倒和多藥治療等[11]，在患有急性冠脈綜合征的老年人群中，更容易出現(xiàn)且輕重程度不一[12]。此外，1種或多種老年綜合征的存在可能會顯著影響急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)、臨床病程和預后、治療決策和治療反應。因此，照顧老年急性冠脈綜合征病人，必須警惕老年綜合征的存在，并能夠在適當的時候將其納入整個護理計劃。

3? 護理管理策略

3.1 評估

對老年急性冠脈綜合征病人來說，在進行血管重建方面，STEMI的管理遵循與年輕病人相同的一般原則，即使在高齡病人中，初級經皮冠狀動脈介入治療（PCI）也是安全有效的[13?15]。對于老年NSTEMI病人，血管重建前心血管癥狀（如癥狀控制和低出血風險）[16]和非心血管癥狀（如功能、獨立性、生活質量和總體健康）的風險評估是實現(xiàn)最佳結果的關鍵因素。其中未確診的認知障礙在接受冠狀動脈造影的老年NSTEMI病人中很常見，這些病人更有可能在1年后出現(xiàn)不良事件[17]。盡管老年急性冠脈綜合征病人的最佳風險指數仍未確定，但在指導最佳護理，特別是預后分層以及確定最有可能和最不可能從早期侵入性治療中獲益的人群方面，虛弱、認知和共病的考慮因素是需要著重考慮的關鍵因素。年齡>65歲的住院病人譫妄的發(fā)生率為20%，需要重癥監(jiān)護的病人譫妄的發(fā)生率增加為70%以上。因此，在老年急性冠脈綜合征病人中，譫妄與并發(fā)癥風險增加、住院時間延長和出院后進入急性護理機構的可能性增加相關[18]。在評估病人譫妄中，重點關注其風險因素，包括高齡、既存癡呆等，應避免使用某些精神藥物（尤其是苯二氮?類）[19]，還有選擇合適的篩查譫妄工具，混淆評估法是使用最廣泛的方法[20]。盡早識別譫妄風險的病人，因為高達40%的譫妄事件可以通過實施一系列特定的干預措施預防。譫妄的管理需要關注所有潛在的原因，采取非藥物干預措施，必要時使用藥物。在病人虛弱方面，評估虛弱的常用工具包括弗里德虛弱指數[21]、洛克伍德臨床虛弱評分[22]和虛弱量表[23]。此外，通過4～6 m步行評估的緩慢步態(tài)速度（<0.8 m/s）是評估急性冠脈綜合征病人虛弱的最佳方法，目前研究者對病人虛弱評估方法未達成共識，但一致認為，健康狀況值得作為臨床決策內容進行評估，至少應在每個機構內以標準化的方式進行評估。除此以外，更需要改進標準風險評分評估老年急性冠脈綜合征病人的缺血和出血風險。當出現(xiàn)急性冠脈綜合征時，病人具體情況根據虛弱、共病、身體或功能限制以及社會地位的不同而有所不同[24]。在急性冠脈綜合征事件后，患有更嚴重老年綜合征的老年病人更有可能出現(xiàn)殘疾、喪失獨立性以及生活質量和自理能力受損。當管理患有急性冠脈綜合征的老年病人時，護理的目標應超越以開通血管、再灌注心肌為目標的傳統(tǒng)心血管結果，對以病人為中心的目標和結果的評估必須持續(xù)關注生活質量結果[25]。

3.2 護理模式

建立多學科管理團隊，包括心臟病專家和心臟外科醫(yī)生（相關時）、保健臨床醫(yī)師、老年醫(yī)生、護士、社會工作者、病人和病人家屬或其他重要人員，以及根據需要隨時聯(lián)系的藥劑師、營養(yǎng)師、心理學家和職業(yè)治療師，為實現(xiàn)以病人為中心的總體健康狀況，管理團隊對病人的護理目標共同決策，提供最佳的護理協(xié)調，見表1。鑒于老年急性冠脈綜合征病人疾病管理的復雜性，最佳管理方法通常需要比年輕病人更個性化，因為每個病人的獨特情況都會影響他們對最佳結果的感覺。共病醫(yī)學和老年病、藥物治療、預先存在的功能狀態(tài)、病人偏好和護理目標是影響治療決策的因素，并超出了傳統(tǒng)的基于疾病的急性冠脈綜合征風險評分參數。新的護理模式應注重心血管護理專家的培養(yǎng)和專業(yè)培訓，充分發(fā)揮心血管?？谱o士的作用，有計劃和針對性地實施護理措施，以改善病人的生存質量及機體機能。

3.3 護理要點

3.3.1 出院準備計劃

從醫(yī)院到家庭初級護理的護理轉變非常重要，并且是目前最主要的改善目標。護理的連續(xù)性對于老年人尤其重要，因為老年人更容易出現(xiàn)虛弱、多病、抑郁、認知能力下降、功能狀態(tài)減弱和較高的癥狀負擔。在對14項研究的薈萃分析中，急性冠脈綜合征后30 d的病死率為11%～14%，不同人群的死亡率不同，STEMI后第1年的死亡率為7%～18%[14]。心肌梗死后病人抑郁的發(fā)生率是正常人的3倍，并使遵循指南指導的治療、自我護理和門診更加復雜[26]。此外，冠狀動脈疾病主要影響老年人，因此預計會出現(xiàn)多病并導致急性冠脈綜合征后出現(xiàn)心血管不良事件，使得過渡期間的協(xié)調護理至關重要。因此，Goldman和Harte建議急性冠脈綜合征后出院計劃包括藥物治療、生活方式改變、心臟康復、共病管理、心理社會支持、社會經濟因素以及病人/家庭教育。許多老年人出院后所需護理的復雜性可能導致護理方面的差距，多學科協(xié)調對于確保將護理的所有方面納入一個連貫的計劃至關重要。高質量的過渡性護理和病例管理可以降低心血管不良事件發(fā)生的風險，并持續(xù)改善病人的預后。

3.3.2 心臟康復

心臟康復是一項綜合性的二級預防心血管疾病管理計劃，采用運動訓練、行為改變、教育和心理社會咨詢改善急性冠脈綜合征和其他疾病病人的預后。已證明心臟康復可減少心血管疾病事件的復發(fā)、死亡和再住院，并改善心肺功能、身體功能、自我效能和生活質量。心臟康復是老年人急性冠脈綜合征護理的一個重要組成部分，其關鍵組成部分包括初步醫(yī)學評估，以確定病人的心血管疾病狀態(tài)，以及可能影響的癥狀、體征和累積藥物效應的共病[27]。精心制定的運動訓練方案也很重要，其目標是評估基線能力和設計改善身體功能的方法。醫(yī)療評估為藥物審查和調節(jié)提供了機會，并推薦給能夠解決相關醫(yī)療問題（心血管疾病和非心血管疾?。┑呐R床醫(yī)生；還可以降低風險，取得心理社會支持，以及使整體護理與每個病人的個人護理目標相一致。心臟康復項目還包括重要的護理伙伴（配偶、伴侶、成年子女），以加強病人的學習和支持結構，并有利于促進整個家庭的健康狀況。在實施心臟康復的過程中常見的障礙包括病人和臨床醫(yī)生對心臟康復的價值缺乏了解，缺乏針對老年人的各種需求和情況量身定制的個體化心臟康復治療方案，或者實現(xiàn)的形式不靈活，尤其是使用基于遠程的形式改善心臟康復方面，通常要結合智能手機和智能可穿戴設備完成的這種護理形式，對于身體虛弱、認知受限和醫(yī)學復雜的老年人的可用性和安全性仍存在不確定性。因此，心臟康復計劃需提供量身定制的干預措施，以增強急性冠脈綜合征住院后老年病人的心理社會支持和護理體驗。

3.3.3 隨訪與檢測

除了提高存活率之外，老年急性冠脈綜合征病人還必須優(yōu)先考慮癥狀負擔、功能狀態(tài)和生活質量的變化，以確保采取最優(yōu)的護理和治療方法。在出院后隨訪期間監(jiān)測這些領域，可以洞察病人的護理目標進展情況以及哪里有改善的潛力，并采取更好的措施，目前對實施PCI術的急性冠脈綜合征病人，在標準治療后1、3、6、12個月需要告知病人門診隨訪，以期觀察治療效果。

4? 小結

老年人群中急性冠脈綜合征的管理，因其解剖復雜性、生理脆弱性、年齡相關風險（包括老年綜合征）以及預期壽命和治療目標的異質性，比年輕病人更復雜，這份科學聲明提出了一個將老年風險納入急性冠脈綜合征管理的框架，包括診斷方法、藥物治療、血管重建策略、不良事件預防、個體化的評估等，還應注意心肌梗死后的護理、根據每例病人的總體情況和個人護理目標量身定制的心臟康復，以及出院護理方案和隨訪要求，提出急性冠脈綜合征老年病人的管理策略，從而降低急性冠脈綜合征老年病人的再入院率及病死率，提高病人的生活質量和身體機能，減輕老年病人的家庭負擔及社會負擔。

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（收稿日期：2023-05-30；修回日期：2024-06-05）

（本文編輯 蘇琳）