王喜益 胡韻 方瓊

基金項目 國家自然科學(xué)基金青年項目，編號：72304183；上海市青年科技英才揚帆計劃項目，編號：21YF1422400;上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院護理學(xué)科人才隊伍建設(shè)項目

作者簡介 王喜益，講師，博士

通訊作者 方瓊，E?mail：fangqiong@shsmu.edu.cn

引用信息 王喜益，胡韻，方瓊.群護理領(lǐng)域相關(guān)理論的整合性綜述[J].護理研究，2024，38（12）：2076?2082.

Integrative review of theories in the field of population health nursing

WANG Xiyi， HU Yun， FANG Qiong

Shanghai Jiao Tong University School of Nursing， Shanghai 200025 China

Corresponding Author? FANG Qiong， E?mail： fangqiong@shsmu.edu.cn

Keywords? population health； nursing；theory； integrative review； theoretical framework

摘要? 目的：了解群護理領(lǐng)域相關(guān)理論及其應(yīng)用情況。方法：系統(tǒng)檢索PubMed、EMbase、OVID、Web of Science、CINHAL等英文數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和維普數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻，檢索時限為建庫至2023年2月28日。根據(jù)人群健康框架進行分類，采用歸納法，提煉形成群護理的理論性框架。結(jié)果：共納入52篇文獻，涉及26個理論，聚焦群體水平的健康結(jié)局、健康效益及健康公平，包括常見的重大慢性疾病病人人群、健康人群、弱勢群體、流動人口等。結(jié)論：理論性框架有助于解釋護理促進群體健康的重要概念和關(guān)系，未來可進一步發(fā)展為中域理論，以指導(dǎo)護理實踐。

關(guān)鍵詞? 人群健康；護理；理論；整合性綜述；理論性框架

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.002

隨著城市化加速、人口老齡化加劇、傳染性疾病頻發(fā)以及慢性疾病激增，社會對人口健康及其健康效益的關(guān)注日益增強[1]。人口健康也稱人群健康，涉及一個特定人群的健康狀況、健康影響因素和健康政策的領(lǐng)域，與生物、心理、社會等相關(guān)情境因素關(guān)系密切[2?3]，是研究和干預(yù)個體健康的底層思考[4]。故而，近年來健康的社會經(jīng)濟決定因素、健康公平、健康素養(yǎng)、生活方式干預(yù)等議題成為研究熱點。在這種情況下，醫(yī)療與預(yù)防的整合變得愈發(fā)重要，強調(diào)加強初級醫(yī)療衛(wèi)生保健體系和創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)管理模式[5]。自2010年提出公共衛(wèi)生應(yīng)當(dāng)向群醫(yī)學(xué)（population medicine）轉(zhuǎn)變以來，護理領(lǐng)域?qū)θ丝诮】档年P(guān)注也逐漸增加[6?8]。當(dāng)前，護理研究不僅在深入探索個體生物基礎(chǔ)機制方面取得進展，同時強調(diào)以人群為研究對象，研究健康影響因素及其作用規(guī)律、外部環(huán)境與人群健康的相互關(guān)系，并重視疾病的早期篩查和風(fēng)險評估，積極參與全社會多部門的協(xié)作，推動群體疾病預(yù)防和健康促進[8?9]。隨著群護理（population health nursing）概念興起，研究者普遍認為護理需要重新關(guān)注人口健康以推動護理知識體系發(fā)展，但在人群為健康管理單位進行護理研究、管理和實踐活動仍顯不足。在護理領(lǐng)域現(xiàn)有的理論中，對護士在社區(qū)/人群中的作用的關(guān)注較為有限。奧瑞姆自我照護缺陷理論也是在2022年提出要結(jié)合社會及健康領(lǐng)域研究的重點轉(zhuǎn)變，在理論指導(dǎo)的護理實踐中融入群體健康要素[10]，亟待從理論層面深入思考該領(lǐng)域的現(xiàn)象和核心概念?？紤]到整合性綜述可以綜合、比較和分析不同學(xué)科領(lǐng)域的文獻[11]，將有助于全面理解群體水平護理的相關(guān)概念、問題和現(xiàn)象，以及系統(tǒng)分析護理在推進健康公平和推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的努力。因此，本研究擬對現(xiàn)有群護理領(lǐng)域相關(guān)理論進行整合性綜述，從而建立理論性框架，進一步探索群護理實踐，以更好地應(yīng)對當(dāng)今社會面臨的人群健康挑戰(zhàn)。

1? 研究方法

采用整合性綜述方法[11?12]，對群護理領(lǐng)域相關(guān)理論進行檢索和分析。

1.1 確立研究問題

本研究是在人群健康框架和群醫(yī)學(xué)理念下，從理論層面思考護理促進人口健康的貢獻。遵循PCC原則（population，concept，context），明確研究問題為：現(xiàn)有文獻中有哪些理論被用于指導(dǎo)人口健康促進的護理活動？反映了該領(lǐng)域哪些核心問題？群醫(yī)學(xué)通過應(yīng)用多學(xué)科技術(shù)和方法，服務(wù)臨床診療與疾病預(yù)防、個體體驗與系統(tǒng)優(yōu)化、生命全過程、社區(qū)健康、衛(wèi)生資源配置和人群健康效益。而情境是一個動態(tài)且不斷變化的系統(tǒng)，產(chǎn)生于病人、環(huán)境、時間、教育和社會，以及這些要素之間產(chǎn)生的所有可能的關(guān)系。

1.2 文獻檢索

以群護理、理論、護理理論、群體照護、群體健康及population health nursing、theory、nursing theory、population?based/population?focused care、population/group health為關(guān)鍵詞，參考Radzyminski[8]分析，將社區(qū)健康、公共衛(wèi)生、community health、public health概念也納入檢索，系統(tǒng)檢索PubMed、EMbase、OVID、Web of Science、CINHAL等英文數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2023年2月28日，檢索策略根據(jù)各數(shù)據(jù)庫規(guī)則進行調(diào)整。

1.3 文獻篩選標準

納入標準：1）明確研究對象是聚焦人群及群體健康相關(guān)；2）明確應(yīng)用理論指導(dǎo)研究設(shè)計、數(shù)據(jù)分析或結(jié)果解釋；3）描述理論相關(guān)概念的證實/證偽，或形成過程；4）體現(xiàn)護士角色功能或護理學(xué)科思考。排除標準：1）僅限于個體層面的研究問題；2）未清楚描述理論的指導(dǎo)作用；3）會議、新聞、重復(fù)和無法獲取全文的文獻。此外，理論相關(guān)的綜述類文章由研究者進行全文閱讀后，溯源原始文獻后按照上述納入及排除標準進行二次篩選。

1.4 文獻篩選、數(shù)據(jù)提取及分析

通過閱讀文獻的標題、摘要和關(guān)鍵詞進行初步篩選，然后對符合條件的文獻進行全文閱讀，進行二次篩選。在進行文獻篩選的同時以人群健康框架為參考[13]，對納入文獻進行數(shù)據(jù)提取，確定與理論相關(guān)的文獻和理論名稱。采用Meleis[14]理論評價框架，對文獻涉及的理論進行次評價，從理論中識別出與研究問題相關(guān)的主要概念和變量。同時，結(jié)合護理視角下健康決定因素和人群健康的框架[15]，基于數(shù)據(jù)?理論?理論性框架?概念性框架[16]，采用歸納法對納入理論內(nèi)容進行分析，理解概念關(guān)系及其相互作用，從而形成理論性框架。

2? 結(jié)果

2.1 文獻篩選過程及結(jié)果

最終納入52篇文獻，共提取26個理論，但未發(fā)現(xiàn)涉及本土理論的文獻。此外，有2個理論被識別為再發(fā)展和完善的理論，分別是求助行為的文化決定因素理論和成功老齡化理論，暫未檢索到相關(guān)應(yīng)用情況。文獻篩選流程見圖1。

2.2 群護理領(lǐng)域相關(guān)理論的應(yīng)用情況

納入的26個理論聚焦群體健康的健康結(jié)局、健康效益及健康公平，涉及常見的重大慢性疾病病人人群、健康人群、弱勢群體、流動人口等。通過對理論的內(nèi)容以及在實踐中的應(yīng)用情況進行綜合分析，結(jié)合人口健康框架，將納入理論分為5類。健康的決定因素理論（5個）關(guān)注群體健康的基本決定因素，包括生物學(xué)因素、行為因素、社會經(jīng)濟因素、環(huán)境因素以及醫(yī)療保健系統(tǒng)因素等。群體性因素理論（5個）考慮到群體特征水平對健康的影響以及對社區(qū)健康及公共衛(wèi)生資源需求的影響，如多病共存病人、自殺群體、少數(shù)群體等。群體健康行為理論（6個）雖然部分也適用于個體層面的行為解釋，但更多地用于闡釋群體在保持健康、預(yù)防疾病和促進健康方面的行為。健康衛(wèi)生系統(tǒng)因素相關(guān)理論（4個）主要關(guān)注醫(yī)療保健系統(tǒng)、循證干預(yù)措施創(chuàng)新等對群體健康的影響，包括醫(yī)療服務(wù)的提供、健康政策的制定等。護理促進群體健康相關(guān)理論（6個）關(guān)注護理在促進群體健康方面的實踐，包括護士自身準備、護理干預(yù)、知識轉(zhuǎn)化等方面。見表1。

2.3 群護理的理論性框架

在各理論與“護理促進群體健康”相關(guān)概念的基礎(chǔ)上，提煉出群護理的理論性框架，見圖2。該框架中健康的決定因素和群體性因素被視為相對固定且比較難以干預(yù)的要素，而健康衛(wèi)生服務(wù)和群體健康行為則被視為可以實施干預(yù)的要素。通過護理促進群體健康的實踐，直接作用于上述要素，以促進群體健康水平的提高并改善健康不公平。

3? 討論

本研究通過系統(tǒng)分析和提煉與群護理領(lǐng)域相關(guān)的理論，形成了理論性框架，為理解群護理領(lǐng)域的關(guān)鍵概念提供了“地圖”引導(dǎo)。這一過程遵循了理論化建構(gòu)的步驟，通過綜合分析理論評價和理論應(yīng)用證據(jù)，強調(diào)了護理理論的認識論基礎(chǔ)，即基于實證、注重建構(gòu)和解釋的重要性[17]。盡管本研究納入的理論尚未包括我國本土理論對群體健康促進的闡釋，但Ji等[18]在成功老齡化理論的再發(fā)展過程中，整合了中國人群數(shù)據(jù)，為后續(xù)理論應(yīng)用提供了一定的基礎(chǔ)。Cui等[19]也在中國老年群體中探究了社會資本、健康素養(yǎng)和健康行為的關(guān)系，提供了社會資本理論的應(yīng)用證據(jù)。此外，群體健康管理涉及各個學(xué)科領(lǐng)域，包括社會學(xué)、人口學(xué)、心理學(xué)、行為學(xué)等，其發(fā)展過程需要綜合利用多學(xué)科的知識和方法。在現(xiàn)實環(huán)境中，群體護理研究和實踐面臨著復(fù)雜情境，故而理解和發(fā)展群護理理論以及其實踐必須考慮到多學(xué)科知識和合作的重要性。

群體健康問題涉及社會、經(jīng)濟、文化、遺傳、政策等上游因素[1，6，20]，在健康的決定因素和群體性因素中，需要重點關(guān)注特定人群的健康信息和特征所具有的獨特性，常見于大型隊列研究[21?22]。Li等[22]指出，要采取有針對性的地理干預(yù)措施，以減輕如此幅員遼闊的國家的風(fēng)險和負擔(dān)。健康衛(wèi)生服務(wù)和群體健康行為的探索為群體健康管理（population health management，PHM）提供了重要參考。建立互信和價值共享、目標共治、經(jīng)濟支持、學(xué)習(xí)型環(huán)境以及公民意識和責(zé)任是PHM項目的關(guān)鍵要素[23]。在實踐中，PHM項目及干預(yù)的形式常以群組方式開展，聚焦人群的疾病預(yù)防和慢性健康狀況，如體重管理[24]。以群組或群體為單位的綜合性健康模式和衛(wèi)生服務(wù)，通過社區(qū)參與、健康教育、預(yù)防性護理等手段，促進整個群體的健康和福祉[25]，現(xiàn)常見于邊緣化人群不良健康狀況的預(yù)防和干預(yù)[26]。強調(diào)將關(guān)注點從個體護理轉(zhuǎn)移到群體護理，通過針對特定的人群或社區(qū)開展衛(wèi)生保健活動，提高健康水平和生活質(zhì)量。此外，多學(xué)科合作能夠為群體健康管理項目提供更全面、多維度的視角，幫助理解和解決PHM的復(fù)雜問題，促進合作伙伴關(guān)系的建立，實現(xiàn)資源共享和優(yōu)勢互補，提高PHM項目的效率和效果。

在護理理論在群體健康促進方面的探索中，南丁格爾環(huán)境理論[27]、自我照護缺陷理論[10]、解放護理實踐理論[28]、舒適理論、達標理論、公共衛(wèi)生護理批判性關(guān)懷理論[29]等是從護理視角解釋現(xiàn)象的重要理論。在應(yīng)用這些護理理論探索群體健康領(lǐng)域問題時，可以從基于群體的護理實踐、健康干預(yù)促進、干預(yù)與恢復(fù)等要素進行分析[30]。以羅伊適應(yīng)模式發(fā)展的中域理論為例，在理論假設(shè)上，探究的是個體與環(huán)境的關(guān)系以及護士在促進適應(yīng)中的作用[31]。Roy認為個體和群體是適應(yīng)系統(tǒng)，在刺激評估、應(yīng)對過程和適應(yīng)方式以及行為輸入上都有具體描述，該理論也曾應(yīng)用于人群的戰(zhàn)后恢復(fù)[32]。因此，后續(xù)在應(yīng)用護理理論解釋群體健康照護問題時，應(yīng)從理論的核心概念及其命題假設(shè)進行論證。

4? 小結(jié)

護理研究、教育及實踐要隨著疾病譜和社會經(jīng)濟發(fā)展的需求，轉(zhuǎn)換視角從個體照護到人群健康。未來研究可以基于上述理論性框架，聚焦于群護理理論本土化理論的構(gòu)建和發(fā)展，特別是結(jié)合我國本土實踐經(jīng)驗，以填補國內(nèi)在群體健康促進領(lǐng)域的理論空白，為解決我國群體健康問題提供更有效的理論支持。

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（收稿日期：2024-03-17；修回日期：2024-06-03）

（本文編輯 蘇琳）