李娟 蔡慶慧 李少珂 耿俊義 張向立

摘要 目的： 分析3D全胸腔鏡在再次心臟瓣膜手術(shù)中的應(yīng)用效果及術(shù)后急性腎功能不全（ARI）影響因素。 方法： 選取2019年12月—2022年3月于我院行3D全胸腔鏡手術(shù)的286例再次心臟瓣膜置換手術(shù)病人作為胸腔鏡組，選取于我院同期行常規(guī)開胸手術(shù)的160例再次心臟瓣膜置換手術(shù)病人作為常規(guī)組。比較兩組手術(shù)相關(guān)時間（手術(shù)、體外循環(huán)、輔助呼吸及重癥監(jiān)護時間），術(shù)后心功能情況［左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級］；按ARI診斷標(biāo)準(zhǔn)將3D全胸腔鏡手術(shù)病人分為術(shù)后ARI組與非ARI組，比較兩組臨床資料。采用Logistic回歸法分析術(shù)后ARI的影響因素。 結(jié)果： 胸腔鏡組手術(shù)、體外循環(huán)、輔助呼吸及重癥監(jiān)護時間短于常規(guī)組（ P ＜0.05）。兩組術(shù)后LVEF、LVEDD及NYHA心功能分級情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＞0.05）。286例胸腔鏡手術(shù)病人隨訪顯示，9例死亡、16例失訪，剩余261例，58例發(fā)生ARI，203例未發(fā)生ARI。ARI組左室內(nèi)徑小于非ARI組，術(shù)后肌酐值、術(shù)前合并癥占比、急診手術(shù)占比、急診手術(shù)占比高于非ARI組，主動脈阻斷時間、輔助呼吸時間、住院時間長于非ARI組（ P ＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，術(shù)前伴有合并癥、行急診手術(shù)治療、左室內(nèi)徑＞60 mm、主動脈阻斷時間＞120 min為術(shù)后發(fā)生ARI的危險因素（ P ＜0.05）。 結(jié)論： 3D全胸腔鏡能有效縮短再次心臟瓣膜手術(shù)時間，術(shù)后相對于常規(guī)開胸手術(shù)的心功能無顯著差異，術(shù)前合并癥、急診手術(shù)、左室內(nèi)徑與主動脈阻斷時間為病人術(shù)后ARI的影響因素。

關(guān)鍵詞 ?再次心臟瓣膜手術(shù)；急性腎功能不全；3D全胸腔鏡；應(yīng)用效果；影響因素

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.024

瓣膜成形、冠狀動脈旁路移植、生物瓣置管等手術(shù)均難以避免再次手術(shù)。再次心臟瓣膜手術(shù)對機體創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血多、風(fēng)險較高，嚴(yán)重者在開胸時易并發(fā)冠狀動脈損傷、大出血及心臟破裂等不可逆轉(zhuǎn)性傷害 ?［1.2］ 。再次心臟手術(shù)中的心包胸骨后黏連可增加手術(shù)風(fēng)險，傳統(tǒng)手術(shù)沿著原切口將胸骨鋸開以分離黏連，該方式耗時長、術(shù)中出血量大，風(fēng)險較高 ?［3］ 。胸腔鏡經(jīng)右側(cè)胸腔能有效避免胸骨被鋸開而導(dǎo)致的危險 ?［4］ ，結(jié)合不阻斷腔靜脈、主動脈的體外循環(huán)技術(shù)，可更好地避免心包腔內(nèi)黏連分離 ?［5］ 。急性腎功能不全（acute renal insufficiency，ARI）為心臟術(shù)后常見且較為危險的并發(fā)癥 ?［6］ ，尤其是體外循環(huán)手術(shù)后。因此，本研究將3D全胸腔鏡應(yīng)用于再次心臟瓣膜手術(shù)中，觀察其效 果，并分析術(shù)后病人發(fā)生ARI的影響因素。現(xiàn)報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2022年3月于我院行3D全胸腔鏡手術(shù)的286例再次心臟瓣膜置換手術(shù)病人作為?胸腔鏡組，其中，男154例，女132例；年齡45～78 （67.18±8.26）歲。選取于我院同期行常規(guī)開胸手術(shù)的160例再次心臟瓣膜置換手術(shù)病人作為常規(guī)組，其中，男97例，女63例；年齡47～76（65.86±7.69）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有再次心臟瓣膜置換手術(shù)指征 ?［7］ ；無胸腔鏡手術(shù)禁忌；病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心臟疾病需正中開胸手術(shù)病人；胸腔嚴(yán)重畸形病人；右側(cè)胸腔手術(shù)史病人；重度肺動脈高壓病人；嚴(yán)重肺功能不全病人。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法

手術(shù)體位與入路：病人均取仰臥位，靜脈復(fù)合麻醉后，在后背貼上體外除顫板，食道放置超聲。胸腔鏡組右肩墊高30°，將右上肢上抬并固定在頭側(cè)；采用雙腔器官插管，于胸腔鏡下胸內(nèi)操作行單肺通氣。胸壁作3孔放置保護套，第一操作孔位于右胸骨旁第3肋間，第二操作孔位于右腋中線第4肋間，第三孔于右腋前線第5肋間，為胸腔鏡插入孔 ?［8.9］ 。常規(guī)組于胸骨正中處切口進胸。

1.3.2 建立體外循環(huán)

胸腔鏡組游離右側(cè)股動靜脈；靜脈肝素化后由股動脈切開插入股動脈插管，尖端一級引流口在上腔靜脈，二級引流口在下腔靜脈；先切開主操作孔，通過胸腔鏡確定另兩處切開位置。開始體外循環(huán)，降溫處理，辨別膈神經(jīng)，切開心包與右房，持續(xù)吹入CO 2氣體。常規(guī)組于升主動脈與上下腔靜脈進行插管以建立體外循環(huán)，在升主動脈放灌注針，在降溫后對升主動脈進行阻斷，灌注冷血高鉀心肌保護液。

1.3.3 心臟操作

胸腔鏡組在右側(cè)膈神經(jīng)上端2～3 cm處切開心包并懸吊；對上下腔靜脈阻斷后切開右房，經(jīng)房間隔或溝行左房切口；于房壁切口縫合牽引線，暴露心內(nèi)結(jié)構(gòu)；通過房間隔放置左心引流管，植入心臟瓣膜。停左心吸引，將病人取頭低位，縫閉左房切口前對鼓肺排氣；心臟排氣后將升主動脈開放，使心臟復(fù)跳。常規(guī)組于右房、房間隔作切口，探查瓣膜病變后植入瓣膜；排氣方法與胸腔鏡組相同。

1.3.4 撤離體外循環(huán)

兩組心臟切口縫合、完全止血后脫機，停機后通過食道超聲評估瓣膜情況，若無異常，將雙腔氣管插管換為單腔，清理呼吸道雜物。術(shù)后胸腔鏡組通過胸腔鏡切口放置引流管，常規(guī)組在放置心包與胸骨后引流。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)相關(guān)時間，包括手術(shù)、體外循環(huán)、輔助呼吸及重癥監(jiān)護時間；術(shù)后行超聲心動圖檢查左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）；評估紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級。

1.5 術(shù)后隨訪

隨訪3D全胸腔鏡手術(shù)病人，按ARI診斷標(biāo)準(zhǔn) ?［10］ 記錄發(fā)生ARI情況。查閱病史資料，收集病人一般資料及手術(shù)相關(guān)資料。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ?± s ）表示，采用 t 檢驗。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用 χ ?2檢驗。采用Logistic回歸分析術(shù)后ARI的影響因素。以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)時間比較

胸腔鏡組手術(shù)、體外循環(huán)、輔助呼吸及重癥監(jiān)護時間短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組術(shù)后心功能比較

兩組術(shù)后LVEF、LVEDD值及NYHA心功能分級 情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＞0.05）。詳見 表2。

2.3 3D全胸腔鏡術(shù)后ARI發(fā)生情況

286例病人隨訪結(jié)果顯示，9例死亡、16例失訪，剩余261例，58例發(fā)生ARI（ARI組），203例未發(fā)生ARI（非ARI組）。ARI組與非ARI組性別、年齡、LVEF、LVEDD、NYHA心功能分級、術(shù)前肌酐、手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、冠狀靜脈逆行灌注比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＞0.05）。ARI組左室內(nèi)徑小于非ARI組，術(shù)后肌酐、術(shù)前合并癥占比、急診手術(shù)占比高于非ARI組，主動脈阻斷時間、輔助呼吸時間、住院時間長于非ARI組（ P ＜0.05）。詳見表3。

2.4 再次心臟瓣膜手術(shù)病人術(shù)后發(fā)生ARI的多因素分析

以術(shù)前合并癥（有＝1，無＝0）、急診手術(shù)（有＝1，無＝0）、左室內(nèi)徑（實測值）、術(shù)后肌酐（實測值）、輔助呼吸時間（實測值）、主動脈阻斷時間（實測值）、住院時間（實測值）為自變量，術(shù)后有無ARI（有＝1，無＝0）為因變量，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，有術(shù)前合并癥、行急診手術(shù)、左室內(nèi)徑＞60 mm、主動脈阻斷時間＞120 min為術(shù)后發(fā)生ARI的危險因素（ P ＜0.05）。詳見表4。

3 討 論

再次瓣膜手術(shù)的原因較為復(fù)雜，常見原因為心內(nèi)膜炎、血栓、瓣周漏等 ?［11.12］ 。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療心臟瓣膜病是心臟手術(shù)的發(fā)展趨勢 ?［13］ 。微創(chuàng)心臟手術(shù)經(jīng)右側(cè)胸腔，能防止胸骨被鋸開。全胸腔鏡心臟手術(shù)能顯著減輕手術(shù)對機體的創(chuàng)傷。3D全胸腔鏡技術(shù)由于經(jīng)濟與技術(shù)等在我國發(fā)展較晚，相對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，3D全胸腔鏡的切口、對機體創(chuàng)傷更小，能避免胸廓畸形。但最先的胸腔鏡技術(shù)于平面下操作，術(shù)中視野易失真，存在操作學(xué)習(xí)曲線長等不足。3D全胸腔鏡技術(shù)用于胸心外科，具有傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢，且手術(shù)視野更清晰，明亮度顯著提高。全胸腔鏡心臟手術(shù)是由胸壁鑰匙孔徑右側(cè)胸腔的手術(shù)，能有效降低機體術(shù)后炎癥水平、心肌損傷等，減少手術(shù)創(chuàng)傷，其療效得到臨床認可 ?［14.15］ 。本研究中胸腔鏡組手術(shù)、體外循環(huán)、呼吸機輔助呼吸、重癥監(jiān)護等時間短于常規(guī)組，原因為常規(guī)手術(shù)游離左室右房側(cè)壁與左上肺靜脈均于體外循環(huán)下完成，游離破裂出血需進一步處理，故常規(guī)組體外循環(huán)時間比胸腔鏡組長 ?［16］ 。手術(shù)提升病人對生活的希望，進而促進再次心臟手術(shù)發(fā)展，但再次瓣膜手術(shù)的風(fēng)險也增加，國內(nèi)外研究報道再次心臟瓣膜手術(shù)死亡率可達30%，急診手術(shù)的死亡率更高，再次手術(shù)次數(shù)為獨立危險因素，手術(shù)次數(shù)與死亡風(fēng)險成正比 ?［17.18］ 。

隨著近年來醫(yī)療水平的進步，用藥種類增多，因藥物導(dǎo)致的ARI發(fā)生率呈上升趨勢。研究顯示，藥物導(dǎo)致ARI較為常見，是導(dǎo)致ARI發(fā)生的重要原因 ?［19.20］ 。故研究心臟術(shù)后ARI相關(guān)因素為臨床研究一大重點。心臟術(shù)后相關(guān)ARI是發(fā)生于心臟術(shù)后的急性腎損害，發(fā)生率逐年上升 ?［21］ 。術(shù)后ARI為心臟手術(shù)死亡的危險因素 ?［22］ ，病因較為復(fù)雜，發(fā)病機制尚不明確。本研究中術(shù)后ARI組與非ARI組術(shù)前肌酐差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)前腎功能狀況相當(dāng)。β受體阻斷劑能減少心排出量，增加術(shù)后ARI風(fēng)險，病人若使用該類藥物，其間需密切關(guān)注腎功能情況 ?［23.24］ 。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，術(shù)前合并癥、行急診手術(shù)、心臟彩超顯示左室內(nèi)徑＞60 mm、術(shù)中主動脈阻斷＞120 min為術(shù)后發(fā)生ARI的危險因素。對于行再次心臟瓣膜手術(shù)的病人，術(shù)前應(yīng)接受規(guī)范基礎(chǔ)治療，其心功能與循環(huán)狀態(tài)得到恢復(fù)與改善后可考慮再次手術(shù)治療 ?［25.26］ 。術(shù)前伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的病人，需在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上注意腎功能保護，從而降低術(shù)后發(fā)生ARI的風(fēng)險 ?［27.28］ 。急診手術(shù)也為病人再次心臟瓣膜手術(shù)后發(fā)生ARI的危險因素，可能與病人術(shù)前自身病情未得到改善有關(guān) ?［29］ 。研究顯示，體外循環(huán)為病人術(shù)后ARI發(fā)生的危險因素 ?［30］ ，該因素的作用機制是稀釋機體血液以激活相關(guān)炎性因子。另有研究指出，病人體外循環(huán)或主動脈阻斷時間過長，術(shù)后也易發(fā)生ARI，再次心臟瓣膜手術(shù)的操作難度較大 ?［31］ 。體外循環(huán)或主動脈阻斷所需時間相對于第1次手術(shù)要更長，病人更易發(fā)生ARI ?［32］ 。故在確保手術(shù)質(zhì)量情況下，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，減少體外循環(huán)及主動脈阻斷時間，進而避免術(shù)后發(fā)生ARI。

綜上所述，3D全胸腔鏡能有效縮短再次心臟瓣膜手術(shù)時間，術(shù)后相對于常規(guī)開胸手術(shù)的心功能無顯著差異；術(shù)前合并癥、急診手術(shù)、左室內(nèi)徑與主動脈阻斷時間為病人術(shù)后發(fā)生ARI的影響因素。

參考文獻：

［1］ ??BARYSHNIKOVA E， DI DEDDA U，RANUCCI M.A comparative study of multiple electrode aggregometry technologies in cardiac surgery：different values，same clinical relevance［J］.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia，2022，36（7）：1927.1933.

［2］ ?LIM J C E S， ELLIOTT M J，WALLWORK J， et al. Cardiac surgery and congenital heart disease：reflections on a modern revolution［J］.Heart，2022，108（10）：787.793.

［3］ ?吳敏， 黃勁松，麥明杰，等.24例心血管手術(shù)后再次開胸心臟移植患者的臨床研究［J］.嶺南心血管病雜志，2020，26（5）：525.529.

［4］ ?劉志平， 王堅，張玉龍，等.經(jīng)右胸壁3孔完全胸腔鏡心臟手術(shù)46例分析［J］.中國心血管病研究，2020，18（2）：136.140.

［5］ ?崔勇， 王樹偉，周冰，等.胸腔鏡輔助腋下切口同期主動脈瓣和二尖瓣手術(shù)30例臨床分析［J］.中華胸心血管外科雜志，2022，38（2）：106.108.

［6］ ?朱學(xué)文， 駱璇.急性A型主動脈夾層患者術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的危險因素分析［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2022，51（2）：127.131.

［7］ ?孔博， 楊研，孫寒松，等.再次及多次心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)插管路徑選擇策略分析［J］.中國體外循環(huán)雜志，2020，18（6）：350.354.

［8］ ?李天寶 ，張永蘋，張杰成，等.全胸腔鏡心臟不停跳三尖瓣手術(shù)的體外循環(huán)管理［J］.中國體外循環(huán)雜志，2022，20（2）：67.70.

［9］ ?肖宗位， 李源，劉先，等.單操作孔全胸腔鏡下二尖瓣置換的臨床療效觀察［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2022，19（3）：111.114.

［10］ ?宗雪， 林芙君，蔣更如.KDIGO急性腎臟病定義對住院患者急性腎功能不全的診斷價值［J］.溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，48（7）：504.507.

［11］ ?HUNG D ，TSE Y K，REN Q W， et al. Long.term prognostic value of concomitant inflammation and malnutrition in patients undergoing valvular heart surgery［J］.European Heart Journal，2022，43（Supplement_2）：ehac544.2076.

［12］ ?任瞳， 張林，李梁剛，等.心臟瓣膜術(shù)后同瓣位再次瓣膜手術(shù)的臨床分析［J］.中華胸心血管外科雜志，2022，38（6）：343.347.

［13］ ?沈金強， 魏來，王春生，等.微創(chuàng)技術(shù)在再次心臟瓣膜手術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2012，50（12）：1163.1164.

［14］ ?浮志坤， 張向立，王立成，等.3D胸腔鏡技術(shù)在二尖瓣手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國體外循環(huán)雜志，2018，16（1）：21.24.

［15］ ?李少珂， 劉博，左龍，等.3D胸腔鏡在再次二尖瓣/三尖瓣手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國心血管病研究，2021，19（1）：11.15.

［16］ ?鄭翔翔， 馬路遙，黃浩彬，等.三孔全胸腔鏡技術(shù)在再次三尖瓣置換手術(shù)中的應(yīng)用［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2021，41（9）：1375.1378.

［17］ ?王崇， 韓林，陸方林，等.再次心臟瓣膜手術(shù)325例臨床分析［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20（1）：24.28.

［18］ ?PARK S J， RHEE Y，LEE C H， et al. 3.Dimensional computed tomographic assessment predicts conduction block and paravalvular leakage after rapid.deployment aortic valve replacement［J］.European Journal of Cardio.Thoracic Surgery，2022，61（4）：899.907.

［19］ ?梁毅. 胸腔鏡下心臟術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及臨床研究［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2019，48（1）：25.27.

［20］ ?ALAM A， JAMIL A K，VAN ZYL J S， et al. Urinary cell.cycle arrest biomarkers as early predictors of acute kidney injury after ventricular assist device implantation or cardiac transplantation［J］.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia，2022，36（8 Pt A）：2303.2312.

［21］ ?施英麗. 整體護理在心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)急性腎功能不全中應(yīng)用觀察［J］.中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（27）：233.234.

［22］ ?石宇， 陸樹洋，馬文銳，等.單中心130例再次心臟瓣膜手術(shù)病因及圍術(shù)期風(fēng)險因素分析［J］.復(fù)旦學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2020，47（5）：694.699.

［23］ ?田麗君. 再次心臟瓣膜置換術(shù)后AKI危險因素分析及CRRT療效研究［D］.重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)，2017.

［24］ ?王翠蘋， 劉云奇，王銳聰，等.心臟瓣膜術(shù)后早期急性腎損傷的臨床分析［J］.中華腎臟病雜志，2021，37（11）：881.888.

［25］ ?BRAET D J， GRAHAM N J，ALBRIGHT J， et al. A novel preoperative risk assessment tool to identify patients at risk of contrast.associated acute kidney injury after endovascular abdominal aortic aneurysm repair［J］.Annals of Vascular Surgery，2023，93：79.91.

［26］ ?楊艷麗， 馬駿.心臟多瓣膜置換術(shù)后患者急性腎損傷發(fā)生情況及預(yù)后危險因素分析［J］.中國醫(yī)藥，2018，13（11）：1631.1633.

［27］ ?謝志勇， 陳源漢，李志蓮，等.行心臟瓣膜手術(shù)的非老年患者術(shù)后急性腎損傷的危險因素及其對預(yù)后的影響［J］.中華心血管病雜志，2019，47（7）：539.543.

［28］ ?高緒霞 ，馬立萍，馬涵英，等.4 878例心臟外科手術(shù)后患者急性腎損傷發(fā)生率及其危險因素分析［J］.中華腎臟病雜志，2020，36（5）：359.365.

［29］ ?林鵬， 陳航，潘永青，等.體外循環(huán)并發(fā)急性腎損傷患者的危險因素及血清肌酐連續(xù)檢測時間分析［J］.中國綜合臨床，2020，36（3）：250.254.

［30］ ?沈孝鎮(zhèn). 體外循環(huán)下心臟手術(shù)后引起急性腎損傷的致病因素［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（1）：123.125.

［31］ ?莫榮浩， 邵義明.成人體外循環(huán)心臟術(shù)后急性腎損傷的危險因素分析［J］.武警后勤學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2021，30（7）：55.56.

［32］ ?王斌， 林樂清，吳曉粱，等.體外循環(huán)心臟術(shù)后并發(fā)急性腎損傷的危險因素分析及圍術(shù)期治療策略［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（1）：263.265.

（收稿日期：2022.12.04）

（本文編輯 鄒麗）