鄭陽 陳瑤

作者簡介：鄭陽（1996—），男，漢族，貴州綏陽人，碩士研究生在讀，研究方向：公共政策與中醫(yī)藥事業(yè)管理。

*通訊作者：陳瑤（1965—），女，漢族，貴州貴陽人，碩士研究生，教授，研究方向：衛(wèi)生公共管理、衛(wèi)生法學。

［摘? ? ? ? ? ?要］? PBL+CBL教學法是當前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學實踐中一種新型教學方法。該方法堅持以學生為主體、以問題為導向，通過項目化、場景化的教學場景，有效激發(fā)學員學習的積極性、主動性，拓展了學生思維，推動了理論和實踐深度融合，取得了積極的教學效果。對PBL、CBL教學法相關概念和理論基礎進行概要闡述，闡釋了該領域主要研究成果，重點分析PBL聯合CBL教學法的住培教學策略并分享了一些醫(yī)院的典型做法。

［關? ? 鍵? ?詞］? PBL聯合CBL教學法；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；教學；實踐

［中圖分類號］? G712? ? ? ? ? ? ? ? ? ?［文獻標志碼］? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ?［文章編號］? 2096-0603（2024）15-0177-04

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱住培）是畢業(yè)后醫(yī)學教育階段的重要組成部分，是銜接院校教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的中堅一環(huán)，對于健全醫(yī)療人才培養(yǎng)體系、完善分級診療制度、推動醫(yī)療事業(yè)高質量發(fā)展具有重要意義。[1]傳統(tǒng)的住陪教學工作，以主治醫(yī)師或教師為主導，采取一人帶隊的方式，結合病例逐一對知識點進行講解，這一過程中雖可以獲取專業(yè)知識，但較為被動，主動思考和參與的過程有限。如何正確引導住培醫(yī)生更加積極參與教學、醫(yī)療過程，更好培育住培醫(yī)生專業(yè)技能，拓展醫(yī)學思維，是住培教學中值得深入探討的問題。

PBL聯合CBL教學法是住培教學中一種新式教學方法，不同于傳統(tǒng)的教學模式，PBL聯合CBL教學法更加靈活、更加開放、更加豐富、更加貼近臨床實際，深受廣大住培醫(yī)生的歡迎。采用PBL聯合CBL教學法，有助于引導住培醫(yī)生，密切結合患者實際情況，主動尋找及提出臨床問題，通過教師引導及自我學習，達到解決臨床實際問題的目的，對于提升住培醫(yī)生實踐能力具有重要作用?；诖耍疚纳疃忍接懥薖BL聯合CBL教學法在住培教學工作的實踐應用策略，并分享一些典型案例，期望能為業(yè)內提供一些參考。

一、相關概念

（一）PBL教學法

PBL（Problem Based Learning）教學法意為基于問題的教學模式。PBL教學法強調以學生為主體，以問題為導向，通過情境創(chuàng)設，將學生置于模擬或現實的問題情境中，引導學生積極參與解決問題的過程，以此獲得知識的積累、技能的增長與思維的拓展。[2]PBL更加強調以問題的解決帶動學生自主學習，強調培養(yǎng)學生獨立解決問題的能力，教師更多在其中扮演輔助和引導者的角色。

（二）CBL教學法

CBL（Case-Based Learning）教學法又稱案例教學法，是指以臨床案例為基礎，設計與之相關的問題，引導并啟發(fā)學生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學法。CBL強調圍繞某一個或一組臨床實際案例開展教學工作，在案例中預設問題，教師引導學生自主探尋解決問題的辦法，并形成具體的診療措施，最后教師統(tǒng)一講評。[3]

（三）PBL聯合CBL教學法

PBL與CBL在很多方面存在共通之處，比如都強調以問題為導向，鼓勵學生自主解決問題，注重激發(fā)學習的自主性等，二者融合水到渠成。PBL聯合CBL教學法可充分發(fā)揮二者優(yōu)勢，培養(yǎng)了學生學習主動性，提高了理論水平、臨床思維，值得在實踐教學中大力推廣。PBL與CBL聯合教學法，可進一步豐富教學模式，提高臨床教學成果，同時加強醫(yī)學生對理論知識的掌握，促進理論與實際融合。另外，這種開放性教學模式，提升了學生的參與度，提高了教學滿意度。PBL聯合CBL教學法應以學員為主體，教師作為穿針引線的角色，培養(yǎng)學員自主學習和解決問題的能力，也可以更客觀地評價教師、學員的溝通能力。

二、理論基礎

（一）建構主義理論

建構主義是PBL、CBL教學法的主要理論根源。建構主義理論起源于19世紀，代表人物有皮亞杰、斯滕伯格、維果茨基等，是心理學領域內一項重要理論。構建主義學習理論強調，個體知識的獲取不是通過教師傳授的，而是借助他人幫助或者必要學習資料而獲得的，整個學習過程就是知識自助構建的過程。項目式教學以建構主義理論為基礎，在項目式學習中，通過任務驅動、問題導向，創(chuàng)設學習情境，引導學生成為主動的信息構建者，運用頭腦中原有知識，再加上自主搜集的知識，通過合作探究等方式，構建新的知識體系。在這個學習過程中，真正實現了知行合一。而在這個過程中，教師更多承擔引導、評價者角色，幫助學生搭建體系，引導學生知識重構。

（二）實用主義理論

實用主義起源于19世紀末，最早是由美國教育學者杜威提出的。實用主義理論的核心內容主要包括“教育即生長”“教育即生活”“教育即經驗的不斷改造”三個方面。[4]實用主義與構建主義理論有類似的方面，其批判傳統(tǒng)書本和課堂教學模式，強調知識獲取更多要依靠外部活動和經驗，并強調以學生為中心的理念。PBL、CBL都強調在具體的、真實的案例或者診療情境中學習，是實用主義理論的具體體現。

（三） 情境認知理論

情境認知理論是與建構主義同時期出現的教育理論，其代表人物為美國教育學家萊夫。情境認知理論認為，知識是情境化的，個體知識的獲取必須依托一定的情境，個體的學習、思考發(fā)生在情境作用下[5]，教師要創(chuàng)設知識學習情境，讓學習在實驗、研究、交流中獲取知識，PBL、CBL教學法都非常注重教學情境的創(chuàng)設，在教學方法中也更加強調自主學習、小組討論等方法，可更好地發(fā)揮教學情境的作用。

三、文獻綜述

關于PBL與CBL聯合教學相關研究，目前學術界相關研究還是比較豐富的，典型的文獻和觀點有：深圳中心醫(yī)院住培辦負責人鄭元勝指出，利用CBL、PBL教學模式，以問題為導向，讓學生自主學習，打破傳統(tǒng)醫(yī)療培訓模式，激發(fā)醫(yī)師主動參與，提升團隊協(xié)作能力。鄭曉春、雷秋林等人的《麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床案例集》，重點介紹麻醉學的基本理論和基本方法，以基于問題學習（PBL）和基于案例學習（CBL）的教學方法，圍繞患者的病情、外科手術類型，預測麻醉實施過程中可能出現的問題，結合近年發(fā)展起來的新技術、新知識，提出相應的防治措施，提升住院醫(yī)師的臨床思維和應急處理問題能力。徐志霞的《CBL聯合PBL教學在全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的教學效果》指出，CBL聯合PBL教學法在調動住培生學習積極性、提高學生知識應用能力、培育學生自主解決問題能力等方面具有重要作用。文章采用對比研究的方法，通過對傳統(tǒng)組與對照組在課程吸引力、調動學生積極性、課程滿意度以及學生理論知識、實踐操作、臨床思維、溝通表達、解決問題能力等多個方面對比，得出CBL聯合PBL教學的正向肯定結論。李艷艷、楊雅淋等的《PBL、CBL聯合教學在中藥臨床藥師培訓帶教中的實踐研究》，將PBL、CBL聯合教學引入藥師培訓實踐中，并對其教學成效進行了研究。研究選取重慶某校40名中藥藥師學員為研究對象，采取分組對比研究方法，對其理論知識、專業(yè)技能等方面進行調查，并采用回歸分析法進行驗證。結果表明，采用PBL、CBL聯合教學方法的學員學習積極性、主動性明顯增強，解決問題、分析問題能力更加突出，教學滿意度更高。PBL、CBL聯合教學有助于培養(yǎng)藥師良好學習習慣、獨立思考能力、臨床思維能力，可顯著提升教學質量。魏艷玲、阮廣聰、程伊等人的《PBL聯合CBL教學結合自媒體平臺在消化內科臨床見習教學中的應用》以消化內科為例，研究了基于微信平臺的PBL聯合CBL教學應用。該教學模式主要依托微信平臺展開，簡單方便、實用性強。通過建立教師學員小組微信群，提出教學案例和相關問題，學院通過多樣方式查閱資料，總結歸納。每名學員以PPT形式總結回答問題，包括臨床情況、初步診斷、診療方案等，并在群內進行總結發(fā)言。最后由帶教教師進行總結，并分享自身臨床實踐經驗。文章還提出了該模式存在的問題，一是PBL聯合CBL教學模式前期準備工作較多，教學環(huán)節(jié)復雜，將占用教師較多時間和精力，加重了臨床帶教教師工作量；二是基于自媒體平臺的學習模式，缺乏約束力，學員投入程度主要依靠個人自覺；三是相對開放性的教學模式，對于一些內向學生，教學效果有限。

四、基于PBL聯合CBL教學法的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學策略

（一）選擇病例，提出問題

“選擇病歷，提出問題”是PBL聯合CBL教學法的重要環(huán)節(jié)和關鍵先導。PBL+CBL聯合教學重在培養(yǎng)住培學員發(fā)現問題、解決問題的技能和自主學習的能力，因此在選擇案例時，要緊密貼合學員實際，提前做好調查研究，根據教學大綱要求、學員要求做好課程設計，要盡量選用本院真實案例，具有典型、代表性，也具有一定挑戰(zhàn)性。設計問題要緊密結合疾病的病史、體征、各類醫(yī)學儀器表現等環(huán)節(jié)，設計的問題應由淺入深、由表及里、層層深入，充分調動學員的求知欲和探索欲，激發(fā)學員學習的積極性和主動性。在具體的帶教過程中，根據案例實際，可由帶教老師主動提出問題供學院研究或者僅給出案例，由學員發(fā)現并提出問題，再給出最終的診療方案。住培學員可以小組為單位，通過線上線下相結合的方式，查閱書籍和相關文獻，結合臨床資料做出分析，做好討論前準備。

（二）討論問題，發(fā)散思維

組織集中討論問題，是發(fā)散學員思維、培養(yǎng)學生解決問題能力的重要手段。在PBL聯合CBL教學中，教師更多要承擔引導者、輔助者的角色，將更多的時間精力放在激勵學員思考并自主學習知識上，而不是直接傳授知識上。帶教教師要堅持以學員為主體，積極組織問題討論，可采用更加開放的方式進行，不限制學員的思考范圍，鼓勵大家踴躍發(fā)言、各抒己見，在活躍氣氛的同時，鍛煉學員的診斷思路，提高學習效果。要鼓勵學員互相交流、互相提問、相互補充，深入挖掘隱含在問題背后的知識點，指導教師要及時給予啟發(fā)及引導，幫助學員從病人病理、生理、臨床表現等方面進行分析，討論得出可鑒別疾病的鑒別點，排除無關診斷，在討論中還要注意培養(yǎng)學員口頭表達觀點的能力、溝通協(xié)調能力等，注重推動學員全面發(fā)展。

（三）教學總結，鞏固提升

住培學員討論分析后，由指導教師講解病例、答疑并給出結論，同時總結和歸納學習重點及難點，進一步實現鞏固提升。指導教師要引導學員對學習過程中的每個環(huán)節(jié)進行反思、總結，考察是否達到了預期的目標，發(fā)現薄弱環(huán)節(jié)，共同提出改進方案，提升學員自主學習能力、綜合分析能力。可安排學院針對案例，制作思維導圖，對整個診斷過程進行復盤，提升整個學習的系統(tǒng)性。結束時可給學員提出2～3個診斷過程中的問題留做課后思考。最后，指導教師要做好教學評價，堅持以學員實際表現為依據，充分發(fā)揮教學評價的指導作用。

五、基于PBL聯合CBL教學法的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學的實踐案例分享

（一）吉林市中心醫(yī)院MDT形式聯合CBL、PBL教學

吉林市中醫(yī)院將MDT結合CBL-PBL的教學模式應用于規(guī)培生、本科生的醫(yī)學教學工作中，取得積極成效。該模式突破了傳統(tǒng)教學方法將各學科割裂開的局限性，更強調多學科協(xié)作模式，針對性和實用性更強，拓寬了學生的臨床思維，真正將學習的主動權歸還給學生，顯著提升了臨床教學效果，實現了教學相長。

在教學實踐中，該院創(chuàng)新性使用MDT形式（多學科聯合會診）開展住培教學工作。整個教學過程主要分三個環(huán)節(jié)開展。首先，由專家或教師引用本院的典型案例，以“說課”的形式對病例進行介紹，提出問題或鼓勵學生自主找問題；其次，學員針對專家提供的病例自主討論，相互合作，確定自己的學習目標，找出解決問題的方法，并進行資料收集、研究匯總等工作，形成研究成果；最后，小組成員自行制作PPT并進行匯報，教師根據學生學習情況，分層遞進為住培醫(yī)師提供病人下一步的病歷資料。這種授課模式打破學科界限，學員圍繞案例情節(jié)，積極查找關鍵詞，大膽討論研究，不僅增強了住培醫(yī)師的自主學習能力和文獻查閱能力，更激發(fā)了學生創(chuàng)新能力以及解決實際問題的能力。另外，這種培訓方式還增強了學生對醫(yī)療人文、倫理、醫(yī)保、患者知情權等方面知識的理解，鍛煉了學生組織才能、溝通技巧、團隊協(xié)作能力。

（二）內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院PBL+CBL教學法

內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經內科團隊積極探索教學方法，引入PBL+CBL教學，在培養(yǎng)學生系統(tǒng)性臨床思維能力、基礎知識、交流溝通能力等方面取得積極成果。本段主要介紹該院神經內科顱內感染PBL+CBL的教學案例。[6]

顱內感染是神經內科常見病，也是《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地標準神經內科專業(yè)基地細則》要求掌握的病種。在實踐教學中，該院引入真實病例，提出了教學問題，在組織討論前，給學員一周時間準備。學員通過網絡查詢、請教專家等學習手段，對問題進行研究，梳理匯總問題資料；一周后組織病例集體討論，由帶教教師穿針引線，引導學生沿著病例脈絡抽絲剝繭，積極參與病例討論，將零散的知識點匯總成知識體系，并進行查漏補缺，實現由點及面、由單一到立體。同時注重營造寬松、和諧的研究氛圍，鼓勵學生大膽提出個人診療方案，發(fā)表個人見解，培養(yǎng)獨立解決問題能力。

（三）武漢亞洲心臟病醫(yī)院組織PBL+CBL教學查房

武漢亞洲心臟病醫(yī)院利用查房組織PBL+CBL教學，充分發(fā)揮案例教學、問題導向教學效果，取得積極成效，提高了學員知識水平與綜合素質，豐富了臨床工作經驗。本段主要介紹該院關于急性心肌梗死患者行急診PCI術的PBL+CBL教學查房。

在組織查房前一周，帶教教師結合實際精心選擇的教學典型案例“患者XX，男，64歲，胸痛3天，加重1小時行急診PCI術入院”，提出“患者胸痛可能由哪些疾病引起”“急性PCI術后重點觀察什么”等預設問題。學員通過研究病例、查找資料，進行查房前學習。查房當日，首先對病例進行簡要介紹，包括簡要病史、陽性體征、檢驗檢查、治療經過以及現存的護理重點難點，安排學員代表進行簡要查體、床邊護理以及與患者的溝通。隨后，學員圍繞胸痛三聯征、心肌缺血性疼痛的鑒別診斷等內容，通過問答互動的方式，積極討論發(fā)言。教學查房結束后由帶教教師進行總結。

（四）濟寧眾和社區(qū)醫(yī)院組織全科住培醫(yī)師PBL聯合CBL教學活動

濟寧眾和社區(qū)醫(yī)院以社區(qū)四大常見慢病之一的2型糖尿病為案例，開展PBL聯合CBL教學活動，取得預期成效。該教學案例圍繞診斷與鑒別診斷、常用口服藥物、社區(qū)管理流程三個問題為突破口，提前安排學員分組準備相關資料。隨后，組織學員PPT演示及試講，再由臨床指導教師進行點評、補充說明，并進行深入拓展，將臨床醫(yī)學知識延伸至書本以外。住培學員認真準備課件，認真復習相關慢病防治知識，從過去被動接受教育轉變?yōu)橹鲃訁⑴c到教學工作中，既鞏固了專業(yè)知識，又提高了演講能力。這種教學模式促進了教學相長，為中心教學工作注入了活力。

六、結束語

PBL+CBL教學模式作為一種“授之以漁”的教學方法，在培養(yǎng)學生學習主動性，培養(yǎng)學生發(fā)現問題、解決問題，激發(fā)學生創(chuàng)新思維等方面都有著重要價值。采取PBL聯合CBL教學法，可有效提升學生理論知識水平和臨床實踐能力，促進學員全面發(fā)展。廣大住培院校要對照國家住培工作新要求、新標準，結合自身實際，進一步創(chuàng)新教學理念，完善教學模式，豐富教學內容，用好PBL聯合CBL教學法，切實提升教育培訓水平，推動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學工作高質量發(fā)展，為我國醫(yī)療事業(yè)培育更多更優(yōu)的專業(yè)化人才。

參考文獻：

［1］曹謙，陳易，王本鵬.視頻臨床結合PBL教學模式在中醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用［J］.中國中醫(yī)藥現代遠程教育，2019，17（22）：12-14．

［2］李沂陽，田潤，孔寧，等.PBL聯合CBL教學法用于骨關節(jié)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學的實踐及效果［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2022，14（15）：27-31.

［3］徐志霞，李強，陳偉，等.PBL聯合CBL教學法在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的應用［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2022，14（6）：59-63.

［4］劉晶，趙鴿，孟濤，等.國內PBL結合CBL教學法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應用效果的系統(tǒng)評價［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2018，36（24）：144-147.

［5］蔡育，全宇，魏力，等.PBL聯合CBL與微信結合教學法在住培教學中的應用［Ｊ］.中國維績醫(yī)學教育，2021，14（1）：26-30.

［6］王逸君，莫曉君，徐自強，等.CBL聯合PBL教學在全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的教學效果［J］.蛇志， 2022，34（3）：427-431，441.

◎編輯 張 慧