朱苗苗 連 清

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2020級，山東 濟南 250000；2.煙臺市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，山東 煙臺 264000）

經(jīng)絡(luò)是人體運行氣血、聯(lián)系臟腑和體表及全身各部的通道，是人體功能的調(diào)控系統(tǒng)。經(jīng)絡(luò)辨證通過對相應(yīng)經(jīng)脈的循行、部位或相關(guān)穴位進行診察，將診察發(fā)現(xiàn)的異常經(jīng)脈、部位、穴位與主癥及其證候結(jié)構(gòu)相對接，從而獲取一些關(guān)于疾病的信息，為進一步的病因病機分析奠定基礎(chǔ)，最終有針對性地指導(dǎo)疾病治療［1，2］。神經(jīng)性皮炎會在身體的一定部位表現(xiàn)出皮損，筆者在對神經(jīng)性皮炎的經(jīng)絡(luò)辨證的基礎(chǔ)上，整理中醫(yī)外治法治療神經(jīng)性皮炎的典型驗案，并附以拙見，希望為該病的治療提供一定借鑒。

1 驗案舉隅

案1 患者程某，女，48 歲，初診時間：2022 年4月14 日。主訴：反復(fù)頸部皮膚瘙癢2 年余。患者2 年前無明顯原因及誘因出現(xiàn)頸部紅色皮疹，伴劇烈瘙癢，以頸部兩側(cè)皮疹為主，嚴重時涉及面部，病情反復(fù)，春天更易發(fā)作，晝輕夜重，患者自述使用多方治療（具體不詳），癥狀有所緩解，但易復(fù)發(fā)。現(xiàn)癥見：面頰、頸部紅色大小不等皮疹，伴劇烈瘙癢，頸部皮膚干燥、粗糙，且面部腫脹明顯，頸部兩側(cè)皮疹較密集，夜晚瘙癢加重，胸悶，氣短，善太息，易怒，夜寐欠安，易在凌晨一點左右癢醒、醒后不易入睡，納可，大便正常，小便偏黃，舌暗紅、苔薄黃、兩側(cè)有瘀點，脈澀。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性皮炎。中醫(yī)診斷：攝領(lǐng)瘡（邪郁少陽，氣機不利）。治療原則：調(diào)理少陽氣機。治療方法：少陽經(jīng)循經(jīng)刮痧結(jié)合梅花針扣刺。5 d治療1次，此為1個療程，囑患者調(diào)暢情志，盡量避免患處接觸及使用刺激性物質(zhì)，忌食辛辣刺激食物。持續(xù)4 個療程，患者皮疹明顯消退，無明顯瘙癢癥狀，納佳、眠可，舌紅、苔薄白，脈弦。囑患者飲食清淡，保持好心情，忌惱怒，忌飲酒，不適隨診。隨訪3 個月，患者未發(fā)生瘙癢癥狀，既往皮損部位修復(fù)良好。

具體操作方法：第一步刮痧：刮痧部位取手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)循行部位。操作方法：室溫不低于18 ℃，室內(nèi)環(huán)境空氣新鮮，避免冷風直吹。用75%醫(yī)用酒精消毒刮痧器。向患者說明刮痧情況，解除其恐懼心理。囑患者取仰臥位，充分暴露上肢、下肢外部及脅肋部，刮痧部位用溫清水作為介質(zhì)（基于患者皮膚瘙癢，使用清水減少對患者皮膚的刺激），用刮痧板沿手少陽三焦經(jīng)循行刮拭至耳，從耳下沿足少陽膽經(jīng)自上而下刮拭，在兩經(jīng)交接部位重點刮拭。刮拭手法以補法（刮拭壓力小、速度慢、刺激時間長）為主，刮至毛孔張開出現(xiàn)痧點、痧斑為度，操作過程中隨時觀察患者表情及局部皮膚顏色變化，詢問患者有無不適。刮痧結(jié)束后囑患者臥床休息，注意避風、保暖，飲適量的溫開水。第二步梅花針扣刺：扣刺部位為頸部皮疹處?？鄞滩僮鳎嚎鄞滩课徊捎?.5%碘伏棉球消毒，術(shù)者右手拇指和中指夾持針柄兩側(cè)，針柄末端靠在手掌后部，食指壓在針柄中段上面，用腕關(guān)節(jié)的靈活彈力（肘、臂不動）來回叩打頸部皮疹處，叩刺時針尖在叩刺部的落止要均勻密布，針尖垂直叩擊皮膚，力度適中，以頸部皮膚輕微滲血為度，扣刺結(jié)束用無菌干棉球或棉簽擦拭。叩刺部位當天不宜沾水，以防感染。

按語：神經(jīng)性皮炎是一種以陣發(fā)性瘙癢及皮膚苔蘚樣變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y性皮膚病，屬于神經(jīng)功能障礙性皮膚病范疇，一般認為與大腦皮質(zhì)興奮、神經(jīng)功能異常均存在緊密聯(lián)系。中醫(yī)學(xué)認為本病初為風濕熱邪阻滯肌膚或硬領(lǐng)等外來機械刺激所引起，病久則為營血不足，血虛生風生燥，肌膚失濡而成。本例證屬風濕熱滯肌膚，遇情志不舒，肝氣郁滯，不得疏泄，日久肝氣郁而化火，火灼津液以致氣血運行失職，凝滯肌膚，肌膚失養(yǎng)而發(fā)為神經(jīng)性皮炎。根據(jù)患者發(fā)病部位，結(jié)合發(fā)病季節(jié)、發(fā)病時辰可辨證為邪郁少陽，氣機不利。發(fā)病部位：該患者皮疹以耳前后、頸兩側(cè)為重，根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》：“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端，上出兩指之間，循手表腕，出臂外兩骨之間，上貫肘，循臑外上肩，而交出足少陽之后……循屬三焦。其支者，從膻中上出缺盆，上項……至目銳眥”“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸行手少陽之前，至肩上，卻交出手少陽之后，入缺盆”，即手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行均經(jīng)過面頰、頸肩部位，而此處正是患者皮損嚴重部位。風性輕揚開瀉，易襲陽位，風又為百病之長，夾濕、熱之邪侵犯陽位體表，郁結(jié)少陽發(fā)??；發(fā)病時辰：患者皮癢常在子丑時發(fā)，皮疹甚及睡眠不安，子丑時為肝膽經(jīng)主時，同時子丑是天地陰陽更迭之時，《素問·金匱真言論》曰：“雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也，故人亦應(yīng)之”，一日內(nèi)子丑時陽氣始生，天人相應(yīng)，在人體為少陽經(jīng)生發(fā)之時，而少陽經(jīng)作為三陽經(jīng)之樞，為正邪相爭之地，邪氣久居不去，入于體內(nèi)，此時借陽氣升發(fā)之際，正邪相爭發(fā)于體表發(fā)為本?。话l(fā)病季節(jié)：該患者發(fā)病有明顯的季節(jié)性，好發(fā)于春天，患者肝氣郁結(jié)，久不能疏解，郁久化熱于內(nèi)，冬天陽郁在內(nèi)，致熱毒蘊結(jié)，春天正是陽氣生發(fā)之際，春應(yīng)于肝，助肝氣生發(fā)，肝與膽在五行均屬木，經(jīng)脈又相互絡(luò)屬，構(gòu)成臟腑表里，肝與膽在生理病理關(guān)系密切，體內(nèi)熱毒隨肝氣升而動搖，加之感受時令之氣，同氣相求而發(fā)病。綜上可辨證為邪郁少陽，氣機不利。

根據(jù)患者發(fā)病部位、發(fā)病時辰以及發(fā)病季節(jié)，結(jié)合舌脈辨證，治療上采用順少陽經(jīng)刮痧結(jié)合梅花針扣刺的原因有三：（1）通過體表刮拭少陽經(jīng)，激發(fā)少陽經(jīng)氣，體現(xiàn)因勢利導(dǎo)，火郁發(fā)之理論。火郁發(fā)之旨在通過宣通、發(fā)散、疏通等方法因勢利導(dǎo)，達到解郁散熱、疏解少陽、平衡陰陽之效。（2）根據(jù)經(jīng)絡(luò)以順為補原則，順少陽經(jīng)刮痧既能助少陽之氣，又能使腠理疏通，體內(nèi)的風、熱、毒、濕等邪氣通過皮膚透達于外，可以起到祛邪氣、宣肺氣、疏三焦、調(diào)肝膽氣、通經(jīng)絡(luò)的作用；另外，順經(jīng)而刮，補益少陽之氣，既助“火”欲發(fā)之，又助氣血津液輸布上達濡潤皮膚，使肌膚得養(yǎng)，緩解皮損。廖人燕等［3］認為無論從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度，還是根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用學(xué)說、免疫作用學(xué)說、抗炎排毒作用學(xué)說等，刮痧對治療神經(jīng)性皮炎都有十分重要的理論意義和實踐意義。（3）在此基礎(chǔ)上，對患部給予皮膚針扣刺，給邪氣以出路，使邪有去處。由此可知，順少陽經(jīng)的刮痧為主，配梅花針扣刺，補瀉結(jié)合，既能扶助正氣祛邪外出，又給邪氣以出路，即有驅(qū)邪而不傷正，補益而不留邪之功。

案2 患者，男，50 歲，2022 年5 月8 日就診。主訴：口唇周圍、額部、頸后、胸口處有紅色大小不等的皮疹，反復(fù)瘙癢半年余。患者半年前因過食辛辣肥甘厚膩食物后出現(xiàn)口唇周圍紅色皮疹樣改變，伴瘙癢，2 d后額部、頸后、胸口亦出現(xiàn)皮疹樣改變伴瘙癢，長期反復(fù)搔抓致皮膚出現(xiàn)苔蘚樣損害，每因受熱或過食肥甘厚膩食物后瘙癢加重，先后尋求中西醫(yī)治療，包括給予糖皮質(zhì)激素軟膏、復(fù)方甘草酸苷、維生素B2及中藥湯劑（具體不詳）等。治療后癥狀有所緩解，停止用藥后癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)人介紹來煙臺市中醫(yī)醫(yī)院針灸科治療?？滔掳Y見：口唇周圍皮損潮紅，有少量滲出液，頸后（大椎穴處）有3 cm×3 cm 皮損、胸口（膻中穴處）有2 cm×3 cm 的皮損，肥厚浸潤，呈慢性苔蘚樣損害，自覺瘙癢難耐。平素喜食辛辣肥甘厚膩食物，壓力大，常熬夜，睡眠差，大便黏，無發(fā)熱惡寒，體質(zhì)量無明顯變化。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈濡數(shù)。西醫(yī)診斷為散發(fā)性神經(jīng)性皮炎；中醫(yī)診斷：頑癬。辨證：陽明濕熱、蘊結(jié)皮膚。治療原則：清熱祛濕、調(diào)理陽明。治療方法：梅花針扣刺結(jié)合三棱針點刺放血。5 d 治療1 次，此為1 個療程，囑患者調(diào)暢情志，盡量避免患處接觸及使用刺激性物質(zhì)，忌食辛辣肥甘厚膩食物。持續(xù)3 個療程后，患者感覺瘙癢明顯緩解，又進行2 個療程，患者皮損修復(fù)良好，停止治療。隨訪3 個月，患者未發(fā)生瘙癢癥狀，既往皮損部位修復(fù)良好。

具體操作方法：第一步梅花針扣刺：扣刺部位：口唇周圍、膻中、大椎?？鄞滩僮鳎壕唧w扣刺操作方法見案1 之扣刺操作。第二步三棱針點刺放血：放血穴位：厲兌、隱白、商陽；具體操作：針刺前，在預(yù)定針刺的井穴上用左手拇指、食指向針刺處推按，使血液積聚于針刺部位，繼而用75%酒精消毒，針刺時左手拇指、食指、中指夾緊被刺部位，右手持針，用拇指、食指捏住針柄，中指指腹緊靠針身下端，針尖露出3～5 mm，對準已消毒的井穴快速刺入并退出，然后輕輕擠壓針孔周圍，出血至血色由暗紅轉(zhuǎn)淡為止。

按語：該患者素體濕熱較盛，又思慮過多，勞累過度，憂思傷及脾胃，病因病機是陽明經(jīng)濕熱，蘊久化熱生火，且濕邪凝固聚結(jié)于肌膚腠理之間，引起皮膚粗糙肥厚，明顯瘙癢，陽明經(jīng)熱盛，傳及任脈、督脈而發(fā)為本病。根據(jù)患者發(fā)病部位、發(fā)病誘因辨證為陽明濕熱，蘊結(jié)皮膚。發(fā)病部位：該患者皮疹發(fā)于口唇周圍，而《靈樞·經(jīng)脈》云：“胃足陽明之脈，起于鼻，交頞中……還出挾口，環(huán)唇，下交承漿……循發(fā)際，至額顱”；《靈樞·經(jīng)脈》言手陽明大腸經(jīng)循行雖不直接環(huán)唇，但其支脈“還出挾口，交人中，左之右、右之左，上挾鼻孔”；《奇經(jīng)八脈考》曰任脈：“起于中極之下，少腹之內(nèi)，會陰之分……上頤，循承漿，與手足陽明、督脈會，環(huán)唇上，至下齦交……系兩目下之中央，至承泣而終”；《靈樞·經(jīng)脈》曰督脈：“起于少腹以下骨中央，下出會陰，經(jīng)長強……經(jīng)素髎、水溝，會手足陽明，至兌端，入齦交”；《素問·骨空論》曰督脈：“其少腹直上者，貫?zāi)氈醒?，上貫心，入喉，上頤，環(huán)唇，上系兩目之下中央”（此與任脈相同）。由經(jīng)絡(luò)循行可知，陽明經(jīng)、任脈、督脈均環(huán)唇且陽明經(jīng)、任脈、督脈均有穴位相交匯。從胃經(jīng)的循行可知，胃經(jīng)上達頭面，中行胸腹，下至足跗，加之其分行而出經(jīng)別、經(jīng)筋、絡(luò)脈等，循行分布廣泛，遍及周身，可統(tǒng)領(lǐng)十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈，聯(lián)絡(luò)眾多的經(jīng)絡(luò)臟腑器官，《素問·熱論》中就提到：“陽明者，十二經(jīng)脈之長也”。長者，首要也，為十二經(jīng)脈之首，陽旺氣盛，多氣多血之經(jīng)，一旦陽明受邪，也易影響甚或感傳其他經(jīng)絡(luò)，加之該患者素體濕熱較盛，過食辛辣肥甘厚膩食物后助熱生火，火性炎上，由口唇循經(jīng)，波及任脈、督脈，隨后出現(xiàn)大椎、膻中處皮疹。在二診時詢問患者會陰處是否有瘙癢，患者明確有，由此更確定該患者是陽明經(jīng)濕熱，蘊結(jié)皮膚，波及任脈、督脈。發(fā)病誘因：飲食失節(jié)、七情六淫使脾土受傷，胃受谷而不能運化，清濁相混，郁遏中焦。津液不化而成濕，氣機郁滯而生熱，導(dǎo)致體內(nèi)濕熱，濕熱易受飲食影響，而其人又喜食辛辣油膩食物，損傷脾胃，過食辛辣肥甘厚膩食物后助熱生火，引動內(nèi)風，熱盛則肌膚起瘰，風盛則瘙癢明顯，濕性黏膩，故時起時伏、病勢纏綿不愈。

根據(jù)發(fā)病部位、發(fā)病誘因結(jié)合舌脈辨證，治療第一步選擇梅花針扣刺皮疹處，通過扣刺刺激局部從而激發(fā)全身免疫力，提高抗邪能力，使局部瘀滯之邪有所出路，口唇周圍、大椎、膻中不僅是皮損部位，同時是陽明經(jīng)、督脈、任脈經(jīng)絡(luò)循行所過，根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》“經(jīng)脈所過，主治所及”，可知扣刺這些部位，不僅使局部瘀滯之邪有所出，還能瀉陽明濕邪、熱邪，并且使陽明傳及任脈、督脈的邪氣得到疏泄。第二步，厲兌、隱白、商陽三棱針點刺放血。井穴為臟腑氣血之根本，《靈樞·動輸》曰：“夫四末陰陽之會者，此氣之大絡(luò)也”。井穴位于四肢末端，是陰陽之氣交通匯合之處，與十二經(jīng)脈息息相通，《難經(jīng)》中將井穴類比為東方，東方屬木，與四季中春季相應(yīng)，春季為萬物生發(fā)之季，即井穴為陽氣生發(fā)之源，可振奮陽氣、祛瘀生新、活血通絡(luò)。厲兌為足陽明胃經(jīng)的井穴，商陽為手陽明大腸經(jīng)的井穴，陽明經(jīng)多氣多血，《靈樞·經(jīng)脈》又謂其“主血所生病”，因此厲兌、商陽三棱針點刺放血可用于治療陽明熱性疾病。隱白為足太陰脾經(jīng)的井穴，足太陰脾經(jīng)與足陽明胃經(jīng)是表里經(jīng)，表里經(jīng)同時取穴，有脾胃同治之義，厲兌、隱白兩穴，三棱針點刺放血，有助于調(diào)整脾胃臟腑功能，脾升胃降，濕邪得化；井穴為經(jīng)氣所發(fā)之處，取脾胃經(jīng)井穴放血治療，則陽明熱邪可清，諸癥自消，寓瀉熱于下，釜底抽薪之意。但要注意的一點就是，放血的量一般遵循“血變而止”的原則，即放血后，血色由暗變紅，說明熱清邪去，則病可消除。但根據(jù)患者體質(zhì)的差異，放血量可以稍加增減。

2 體會

神經(jīng)性皮炎雖然不會危及患者的生命，但是其造成的皮損不僅影響美觀，而且瘙癢難耐。皮膚瘙癢就會產(chǎn)生搔抓的欲望，過度搔抓會致使皮膚病加劇，越抓越癢，越癢越抓，形成惡性循環(huán)［4］，嚴重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏根治性手段，僅限于止癢對癥處理，常用藥物以激素類為主，但不良作用多，有藥物依賴性，停藥后癥狀易復(fù)發(fā)。近年來中醫(yī)外治法對神經(jīng)性皮炎有較高的治愈率，且復(fù)發(fā)率普遍較低，總體來說效果顯著［5］。而結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證準確地應(yīng)用中醫(yī)外治法，是提高其治療神經(jīng)性皮炎效果的一個契機。經(jīng)絡(luò)辨證的目的在于辨別神經(jīng)性皮炎屬何經(jīng)絡(luò)，也就能認清患者何臟腑失調(diào)。在治療時，有針對地調(diào)整病變經(jīng)絡(luò)與臟腑，能達到迅速取效的目的。不同的經(jīng)絡(luò)具有不同的生理特點，其病變導(dǎo)致的皮膚病證具有自身的特點，掌握這些特點有助于外治法應(yīng)用在皮膚疾病時取得更好的臨床效果。在選擇外治法時并不局限于梅花針扣刺、刮痧、刺絡(luò)放血，而是要在經(jīng)絡(luò)辨證的同時，從患者全身正邪變化以及病變經(jīng)絡(luò)考慮發(fā)病機制，選擇合適的外治法。兩案均用到梅花針扣刺，一般筆者多直接扣刺皮疹部位，可直接破壞病灶、祛瘀生新，同時可加快局部血氧代謝、擴張血管、改善組織神經(jīng)營養(yǎng)、提高局部皮膚神經(jīng)的耐受性［6］，使局部瘀滯之邪有所出路。此外案1的患者主要是由“郁”而發(fā)病，選擇少陽經(jīng)刮痧，重在梳理；案2主要是由“濕熱”而釀，選擇相關(guān)井穴放血，重在瀉熱。文中的少陽、陽明，不僅指經(jīng)，亦包括腑在內(nèi)，結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證即通過觀察體表的癥狀看到內(nèi)在臟腑的失調(diào)，由內(nèi)在臟腑的病變反映到體表的皮損推出經(jīng)變，從而選擇合適的方法對癥治療，為神經(jīng)性皮炎患者帶來福音。