鄧愛詩 劉曉嶺 韋偉

腔鏡手術(shù)具有切口小、切口位置隱蔽等優(yōu)點(diǎn),腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用無論腔鏡相關(guān)的設(shè)備或者腔鏡下手術(shù)操作基本技術(shù),都較為成熟。在腫瘤手術(shù)治療領(lǐng)域,其短期及長期安全性均不亞于傳統(tǒng)開放性手術(shù)[1-2],對(duì)于操作技術(shù)穩(wěn)定的團(tuán)隊(duì),腔鏡手術(shù)因避免操作過程中避免手直接接觸造成的擠壓、腔鏡設(shè)備放大作用更有利于精細(xì)化解剖操作,縮短患者術(shù)后住院時(shí)間。既減少了圍術(shù)期患者創(chuàng)傷,提高了患者的滿意度和美容效果,也可減少住院日及治療期間的醫(yī)療費(fèi)用,優(yōu)于開放性手術(shù)[3-4]。

在乳腺腔鏡手術(shù)領(lǐng)域,1992年即有報(bào)道應(yīng)用于治療假體隆胸術(shù)后的包膜攣縮[5]。但是應(yīng)用于乳腺疾病的腔鏡手術(shù),在發(fā)展過程中較其他領(lǐng)域的腔鏡外科經(jīng)歷了更加曲折的探索和實(shí)踐。主要原因包括:乳腺本身無自然腔隙,潛在的淺筋膜深層與淺層的間隙需要人為游離;乳腺組織位置較淺,建腔后表面僅有皮膚和薄層的皮下脂肪組織覆蓋,空間維持較具有自然腔隙的胸、腹腔穩(wěn)定性差;另外乳房組織后方較為固定的胸壁肋骨,上外方為腋窩及上肢,這些結(jié)構(gòu)相對(duì)限制了Trocar的活動(dòng)范圍,使得一度開展乳房腔鏡手術(shù)時(shí)乳腺的部分區(qū)域在顯露和分離上相對(duì)成為盲區(qū)。

在經(jīng)歷了乳腺腔鏡手術(shù)技巧不斷摸索完善后,腔鏡乳腺手術(shù)已經(jīng)形成了與開放性手術(shù)具有相同治療效果和安全性的手術(shù)操作流程,逐漸顯露其在通過遠(yuǎn)離手術(shù)部位較小切口完成手術(shù)的優(yōu)勢,術(shù)后美觀度及患者滿意度均有提高。此外在腋窩淋巴結(jié)清掃、背闊肌獲取等手術(shù)中,對(duì)于組織的顯露和借助腔鏡的放大作用精細(xì)化解剖顯示了更大的操作便利[6-7]。在具備腔鏡手術(shù)設(shè)備的單位,具有開展腔鏡手術(shù)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)生,經(jīng)歷學(xué)習(xí)曲線后可掌握此項(xiàng)技術(shù)。筆者單位自2005年開始開展腔鏡乳房疾病手術(shù)[8],在經(jīng)歷了學(xué)習(xí)、練習(xí)及廣泛開展后,總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)心得。

一、開展腔鏡下乳腺手術(shù)的基本條件

乳腺癌患者的手術(shù)治療的安全性和徹底性直接影響患者局部復(fù)發(fā)及預(yù)后。因此開展乳腺癌腔鏡手術(shù)治療前,術(shù)者除需掌握開放條件下乳腺癌手術(shù)技術(shù),還要具備處理相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的能力。原則上腔鏡乳腺手術(shù)應(yīng)該在具有腔鏡操作技術(shù)的三級(jí)醫(yī)院開展,手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該具有5年以上的乳腺?？圃\療經(jīng)驗(yàn),并且接受過基本的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)并考核合格[9-10]。

在病人選擇方面,首先從具備手術(shù)指征的良性乳腺疾病開始實(shí)踐。在實(shí)踐中梳理手術(shù)流程、鍛煉腔鏡乳腺手術(shù)的團(tuán)隊(duì),使得助手、麻醉醫(yī)生和護(hù)士可以高效協(xié)調(diào)配合,順利開展腔鏡手術(shù)。腔鏡下的操作需完全可以達(dá)到開放手術(shù)同樣的效果。

二、摸索適合手術(shù)醫(yī)生個(gè)體化操作的流程

腔鏡乳腺手術(shù)在發(fā)展過程中形成幾家流派,包括溶脂法、牽拉法、免溶脂充氣法等[1,3-4,9],與各中心在開放條件下的手術(shù)方式相傳承。因此,初開展腔鏡乳腺手術(shù)時(shí),需廣泛學(xué)習(xí)各種手術(shù)方法,選擇適合個(gè)體醫(yī)生及所在單位的術(shù)式開展。

1.手術(shù)入路選擇及腔隙建立:腔鏡乳腺手術(shù)入路包括單孔入路、三孔入路[4,10]。建腔方法包括溶脂法、牽拉法、免溶脂充氣法[1,3,9]。術(shù)者可根據(jù)既往開放手術(shù)的習(xí)慣選擇建腔方法。擅長注水?dāng)U張、冷刀或剪刀游離皮下淺筋膜淺層間隙者,相比于電刀/電鉤,可大幅度縮短游離時(shí)間。本中心以經(jīng)腋窩單孔、電刀/電鉤操作為主,因此下文中會(huì)著重介紹此種方法。

2.腋窩切口的個(gè)體化選擇:選擇腋窩沿皮紋切口,注意切口前段不超過腋前線,保證患者在站立位切口隱蔽于腋窩皺襞之中。切口位置更靠近乳房還是更靠近腋窩穹窿,主要取決于何種手術(shù)。良性疾病的切口可選擇在靠近腋窩穹窿的皮膚皺褶,更加隱蔽和美觀。乳腺癌患者擬行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢者,可沿用活檢的切口。切口的長度約3～5 cm,良性疾病切口可稍短,擬置入乳房假體者,切口宜在4～5 cm 大小,避免過度擠壓假體影響其使用壽命。

三、腔鏡下乳腺手術(shù)的瓶頸

乳腺腔鏡手術(shù)主要難點(diǎn)為在沒有自然腔隙的器官中尋找辨識(shí)潛在的組織間隙,手術(shù)操作的空間都需要人工建立,手術(shù)醫(yī)生不僅要克服將組織握在手里進(jìn)行切除、缺乏手的觸感的困難,還需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)手術(shù)操作的順序,自深向淺游離各平面,借助腔鏡充氣和乳腺腺體自身的重力作用,提高操作的可行性。

在開展腔鏡手術(shù)初期,因難以改變操作習(xí)慣,少數(shù)術(shù)者會(huì)借助腔鏡光源系統(tǒng)的照明,通過腋窩切口在各型號(hào)的拉鉤的幫助下采用直視下的游離等操作,我們認(rèn)為這種方法是不可取的。在開展初期需調(diào)整心態(tài)、克服操作惰性,逐漸適應(yīng)器械操作。經(jīng)腋窩單孔腔鏡下的乳房手術(shù),筷子效應(yīng)是不可避免的,但是這種不適感在實(shí)際操作的過程中,可以逐漸克服和適應(yīng)。拉鉤過度牽拉皮瓣造成皮瓣和切口血運(yùn)障礙也可以通過腔鏡下操作避免。

乳腺腔鏡手術(shù)的主要基本操作包括三個(gè)平面的游離:乳房淺筋膜淺層、胸大肌表面、胸大肌后間隙,不同的術(shù)式需游離的平面有所差別,如擬行乳房切除后胸肌后一期乳房假體重建者,三個(gè)平面均需要進(jìn)行游離。在充氣狀態(tài)下,這三個(gè)平面可以較為清晰識(shí)別。使用電刀、電鉤等能量器械時(shí)游離疏松的結(jié)締組織間隙時(shí),煙霧不大,可以清晰辨認(rèn)。在電刀離斷腺體時(shí)會(huì)產(chǎn)生較大的煙霧,可將吸引器調(diào)為較小的流量,通過一個(gè)Trocar孔持續(xù)吸煙,氣腔壓力會(huì)稍降低,但可提高視野清晰度。

四、開展初期宜選擇的病人

1.良性乳腺腫瘤:有腔鏡手術(shù)意愿的年輕女性,直徑>3 cm的乳腺纖維瘤或良性葉狀腫瘤可以首先作為腔鏡手術(shù)初期的病人選擇[11-12]。選擇靠近腋窩穹窿頂部的腋窩皺褶做為切口,切口大小一般3～4 cm,逐層切開皮膚皮下,于皮下淺筋膜層次游離皮瓣,注意切忌過淺(避免切口保護(hù)套壓迫皮瓣造成術(shù)后切口愈合不良)或過深(損傷腋靜脈等深筋膜層面組織)。

選擇腋窩皺褶作為切口,其自然狀態(tài)下皺褶較深,且上肢較多處于內(nèi)收狀態(tài)下,線狀切開后縫合的切口在無張力的情況下愈合,幾乎分辨不出是原腋窩皺褶還是切口瘢痕。美容效果較好,患者滿意度較高。

游離切口下皮瓣范圍至少為所選擇切口保護(hù)套直徑大小,使置入切口保護(hù)套后,不會(huì)壓迫皮瓣影響其血供。在直視下向乳房方向游離皮瓣,注意尋找胸大肌外側(cè)緣,顯露好胸大肌外側(cè)緣后,即可置入單孔腔鏡底座,充氣,借助充氣識(shí)別胸大肌前筋膜,沿胸大肌表面筋膜淺方游離乳房后間隙,直至腫塊后方,切開后方腺體,注意識(shí)別纖維腺瘤包膜,沿包膜游離切除腫塊。切除腫瘤、撤除氣腹后,一般來說周邊的腺體向殘腔塌陷填充缺損,可不縫合,術(shù)后殘腔留置負(fù)壓引流管即可。部分巨大腫瘤殘腔可在腔鏡下稍作縫合后留置引流。

位于外上象限、內(nèi)上象限、外下象限靠近乳房皮下脂肪層的巨大良性乳腺腫瘤,也可腔鏡下乳房淺筋膜淺層建腔,自皮下游離至腫塊上方,切開腫塊表面組織顯露纖維瘤包膜,沿包膜完整切除腫塊。對(duì)于部分包膜不完整或小分葉較多的纖維瘤或交界性分葉狀腫瘤沿包膜分離困難時(shí),可在腫塊表面皮膚無血管處做一2～3 mm的腔鏡輔助孔,電刀自此輔助孔插入術(shù)區(qū),可沿預(yù)定邊緣垂直于腺體切除腫塊及其周邊薄層正常腺體。這個(gè)的操作過程與開放乳腺癌保乳根治手術(shù)過程相似,可為今后開展腔鏡下的乳腺癌保乳手術(shù)做準(zhǔn)備。

2.男性乳腺發(fā)育癥:男性乳腺發(fā)育是男性乳房組織的良性的彌漫性或局灶性的發(fā)育異常。部分生理性男性乳腺發(fā)育可自然消退,成人男性乳腺發(fā)育在長期觀察不消失,可根據(jù)患者意愿采取手術(shù)治療。乳房內(nèi)部組織比例為腺體型及腺體脂肪混合型,臨床分級(jí)Ⅱ級(jí)(中度)及部分Ⅲ級(jí)(重度)[13]的病人,可進(jìn)行腔鏡下保留乳頭乳暈的皮下腺體切除術(shù)(nippleareola sparing mastectomy,NSM)(推薦等級(jí)A)[14]。

腔鏡下切除男性發(fā)育的乳腺是主要的治療方法之一[15],其過程可以做為開展腔鏡乳腺癌NSM手術(shù)前的實(shí)踐。腋窩切口可更靠近腋窩穹窿處,選擇較深的皺褶,術(shù)后男性腋毛重新生長后,切口更為隱蔽。切口下建腔后,同樣直視下定位好胸大肌的位置,確定淺筋膜兩個(gè)層次,采用吸脂或充氣法進(jìn)行游離。與擬一期假體重建的乳腺癌手術(shù)不同之處,男性乳腺發(fā)育的皮下腺體切除范圍需稍大于術(shù)前定位的乳房邊緣,以避免術(shù)后乳房外觀呈火山口樣。而擬聯(lián)合一期乳房假體重建患者,則需盡可能保留乳房周邊各韌帶結(jié)構(gòu)。

處理乳頭乳暈后方是手術(shù)難點(diǎn)之一,需注意保留乳暈下真皮層血管網(wǎng),避免造成乳頭乳暈缺血壞死。有報(bào)道可通過吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)熒光顯影評(píng)估乳頭乳暈復(fù)合體(nipple areola complex,NAC)血供情況[16]。文章指出V1型血供(NAC血供主要來源于深部乳腺組織)較V2(NAC血供主要來自真皮下血管網(wǎng))、V3型(混合型)發(fā)生NAC缺血壞死的概率較高。可作為評(píng)估手段術(shù)前與患者充分溝通。

腔鏡下男性乳腺發(fā)育手術(shù)對(duì)于切除乳房后的皮瓣平整度、乳頭乳暈血供保留良好、術(shù)區(qū)周邊與胸壁平面過渡平滑自然等要求較高,因此,術(shù)前要確定好發(fā)育邊緣以便手術(shù)切除到乳房邊緣時(shí)逐漸呈楔形變薄、避免“斷崖式”離斷,此外術(shù)中對(duì)胸大肌筋膜、乳房后間隙脂肪要適當(dāng)保留,乳頭乳暈區(qū)的血管網(wǎng)也要注意保護(hù)。

3.腔鏡下乳房二期擴(kuò)張器更換假體手術(shù):既往接受過開放手術(shù)下的NSM聯(lián)合組織擴(kuò)張器置入兩步法乳房重建手術(shù)的患者,計(jì)劃二期更換乳房假體健側(cè)有隆乳計(jì)劃時(shí),可選擇經(jīng)腋窩單孔腔鏡下手術(shù)。同樣,切口選擇在腋窩皺襞處,較為隱蔽。這樣的切口選擇避開原一期乳腺癌手術(shù)切口,有效保留原切口下方覆蓋擴(kuò)張器或假體的組織及包膜,降低因再次切開縫合造成切口愈合不良甚至裂開,新植入的假體感染或丟失的風(fēng)險(xiǎn)[17]。尤其是既往接受過胸壁放療的患者,自原切口再次手術(shù)更換假體,因術(shù)后傷口并發(fā)癥造成假體丟失的概率更高[18]。根據(jù)術(shù)前擴(kuò)張器注水?dāng)U張情況、患者預(yù)期隆胸后乳房大小,先行健側(cè)手術(shù),然后根據(jù)健側(cè)外形選擇患側(cè)要更換假體的類型和大小。

4.乳腺癌單純保留乳頭乳暈的皮下腺體切除:可熟練進(jìn)行切口下建腔、識(shí)別乳房手術(shù)的三個(gè)重要的解剖層面后,即可對(duì)符合條件的病人開展經(jīng)腋窩腔鏡下保留乳頭乳暈的皮下腺體切除手術(shù)(E-NSM)。理論上講,可以開放下進(jìn)行NSM手術(shù)的病人即可進(jìn)行E-NSM手術(shù)。但是開展初期,筆者建議選擇腫塊位置在距離皮膚8 mm以上的患者[19],避免皮瓣血供受損或術(shù)后出現(xiàn)上切緣墨染區(qū)見癌細(xì)胞殘留的情況。

術(shù)前標(biāo)記腺體邊緣較為重要,進(jìn)行體表劃線標(biāo)記,必要時(shí)可采用邊緣皮下美藍(lán)注射方法標(biāo)記內(nèi)側(cè)及下皺襞位置。腋窩切口可以選擇在前哨淋巴結(jié)活檢位置,也可以為了術(shù)后美觀效果適當(dāng)向腋窩靠近。

我國廣泛使用的前哨淋巴結(jié)標(biāo)記方法為亞甲藍(lán),但是因其皮下注射暈染周圍組織造成乳頭乳暈區(qū)層次識(shí)別困難,有條件的單位可采用ICG或核素法進(jìn)行前哨淋巴結(jié)示蹤。我單位采用超聲造影方法對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行示蹤[20],其假陰性率與色素核素聯(lián)合金標(biāo)準(zhǔn)方法相近。

在前期男性乳腺發(fā)育癥的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上,使用經(jīng)腋窩單孔腔鏡下進(jìn)行乳腺癌NSM手術(shù)可以達(dá)到較為理想的效果。為今后進(jìn)行聯(lián)合一其乳房重建手術(shù)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

五、小結(jié)

手術(shù)方式各流派之間存在差異,我國腔鏡乳腺手術(shù)具體實(shí)施方式在各乳腺中心也有所不同,如:切口入路、建腔方法、游離皮瓣方法都有所不同。手術(shù)方式很難做到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化,但是各種腔鏡乳腺手術(shù)的方法均可達(dá)到與開放性手術(shù)相同的切除范圍和手術(shù)目標(biāo),即為成功的手術(shù)方式。為了規(guī)范腔鏡乳腺手術(shù),中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌外科學(xué)組在2008年和2016年分別發(fā)布了兩版《乳腺疾病腔鏡手術(shù)技術(shù)操作指南》[21-22],2019年又發(fā)布了《乳腺癌腔鏡治療專家共識(shí)與操作指導(dǎo)意見(2019版)》[23],2021年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)分會(huì)乳腺專家委員會(huì)制訂了《乳腺疾病腔鏡手術(shù)專家共識(shí)和操作指南(2021版》[24]。各指南和規(guī)范的目標(biāo)是推動(dòng)乳腺腔鏡手術(shù)在規(guī)范和同質(zhì)化的推廣、普及上做了大量的工作和努力。但是具體操作尚難以細(xì)節(jié)化和標(biāo)準(zhǔn)化。因此,現(xiàn)階段開展腔鏡手術(shù),至少要做到對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的乳腺外科醫(yī)生自身手術(shù)效果的同質(zhì)化和一致性:即自身對(duì)照要達(dá)到在腔鏡下手術(shù)和開放條件下游離及手術(shù)切除范圍具有同質(zhì)性。切忌為了趕熱度、追潮流,犧牲手術(shù)的安全性而貿(mào)然開展腔鏡乳腺手術(shù)。在開展初期慎重選擇病人,逐步推進(jìn),推動(dòng)我國腔鏡乳腺外科工作向高質(zhì)量發(fā)展。