饒南燕

乳房作為女性的重要性征之一,保持其完整性及美觀(guān)對(duì)女性的心理健康至關(guān)重要。自體皮瓣在提供足夠組織量的同時(shí)還能保證足夠的皮膚覆蓋。自體組織重建的乳房形狀、質(zhì)地和柔軟度都接近自然的乳房,遠(yuǎn)期效果和滿(mǎn)意度高[1],但其缺點(diǎn)是技術(shù)要求高、供區(qū)存在創(chuàng)傷。術(shù)前遵循皮瓣設(shè)計(jì)的原則和流程進(jìn)行合理的手術(shù)方案設(shè)計(jì)并加強(qiáng)術(shù)后管理,在乳房重建效果和供區(qū)損傷之間尋求平衡,最大程度降低乳房缺失帶來(lái)的影響,幫助乳腺癌病人恢復(fù)身心健康。

一、自體皮瓣設(shè)計(jì)的原則

自體組織皮瓣進(jìn)行乳房重建應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)原則:(1)腫瘤學(xué)安全性原則:首先要保證腫瘤根治性切除和腫瘤治療的效果,自體皮瓣乳房重建手術(shù)不能影響輔助治療的及時(shí)和順利實(shí)施,而且重建的乳房不能影響局部區(qū)域復(fù)發(fā)灶的及時(shí)發(fā)現(xiàn)及診治。(2)簡(jiǎn)單安全原則:能用單個(gè)皮瓣完成的重建,就不要設(shè)計(jì)為多種技術(shù)方法的組合。擬取用的自體皮瓣是容易獲取的,其血運(yùn)安全可靠。(3)對(duì)稱(chēng)性原則:在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)要充分考慮健側(cè)乳房的大小和形狀,選擇皮膚顏色、厚薄和質(zhì)地最接近健側(cè)乳房的自體組織瓣。(4)供區(qū)損傷最小性原則:自體組織獲取時(shí)對(duì)供區(qū)功能有影響,優(yōu)選對(duì)供區(qū)功能影響最小的脂肪瓣,其次是帶部分肌肉的自體組織瓣,最后才考慮肌肉組織瓣[2]。(5)充分知情原則:在進(jìn)行乳房重建前,需要與病人進(jìn)行充分溝通,討論各項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和費(fèi)用、術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥、對(duì)供區(qū)的影響等。

二、自體皮瓣設(shè)計(jì)的流程

乳房重建術(shù)前需綜合評(píng)估腫瘤的分期及治療策略,詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往史、吸煙史、家族史,了解病人的心理及對(duì)重建乳房的要求,通過(guò)影像學(xué)檢查評(píng)估供受區(qū)的血管條件等因素,選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和技術(shù)來(lái)降低重建手術(shù)的并發(fā)癥和失敗風(fēng)險(xiǎn)。

1.確定乳房重建的時(shí)機(jī):(1)即刻重建:在乳腺癌切除手術(shù)同時(shí)完成乳房重建手術(shù),可以實(shí)現(xiàn)最佳的美學(xué)效果;(2)延期重建:對(duì)于腫瘤負(fù)荷大的病人,建議復(fù)發(fā)高峰之后沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況下再考慮乳房重建。而接受過(guò)放療的病人,在放療結(jié)束至少半年后再進(jìn)行自體組織乳房重建;(3)延遲的即刻重建技術(shù):腫瘤病理學(xué)分期尚不能明確時(shí),先置入擴(kuò)張器,然后根據(jù)是否需要放療再確定自體組織重建的手術(shù)時(shí)機(jī)。如此既可以獲得更佳的美學(xué)效果,也可最大程度地避免放療對(duì)組織瓣的不利影響。

2.確定對(duì)側(cè)乳房是否需要矯正:健側(cè)乳房的大小以及病人是否接受健側(cè)乳房的糾正性手術(shù)對(duì)確定最終的乳房重建的手術(shù)方案很關(guān)鍵。如果健側(cè)乳房大小超過(guò)雙側(cè)腹部皮瓣可以獲取的最大組織量,健側(cè)乳房要通過(guò)縮乳手術(shù)獲得重建乳房的對(duì)稱(chēng)性。

3.根據(jù)乳房的形狀和大小以及供區(qū)情況,確定最終的自體皮瓣技術(shù):單純背闊肌重建可滿(mǎn)足乳房體積較小(組織量<400 g)的病人;對(duì)于乳房體積較大的病人,腹部皮瓣作為首選供區(qū)(組織量400～1 000 g)。對(duì)于腹部組織量不足、曾行抽脂術(shù)或未生育的年輕病人,不宜選擇腹部供區(qū),可考慮行背闊肌聯(lián)合假體植入,也可以選擇股內(nèi)側(cè)或臀部的皮瓣。

三、常用的自體皮瓣技術(shù)

常用于乳房重建的皮瓣有背闊肌皮瓣、帶蒂TRAM皮瓣、游離腹部皮瓣和臀股區(qū)皮瓣等。

1.背闊肌皮瓣(LD皮瓣):LD皮瓣是第一個(gè)用于乳房重建的自體組織皮瓣,1906年由LginioTansini等首次報(bào)道[3]。背闊肌皮瓣的組織量來(lái)自于背部的扁平狀的背闊肌、皮島和皮島下的少量脂肪組織,血供由胸背血管提供,通過(guò)皮下隧道由背部轉(zhuǎn)移到胸部。優(yōu)點(diǎn):技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短;血管粗大恒定,術(shù)后很少發(fā)生血管危象。缺點(diǎn):所獲得的組織量少,適用人群不夠廣泛;肌肉萎縮后導(dǎo)致美容效果不佳;特別是其犧牲功能更為重要的肌肉組織替代脂肪組織,造成背部肌群力量的不平衡。地位:LD皮瓣目前已逐漸被其他皮瓣取代,僅做為備選方案用于不能使用腹部供區(qū)的病人,或作為其他方法重建失敗的補(bǔ)救措施。

2.帶蒂TRAM皮瓣:Hartrampf 等[4]報(bào)道利用下腹部橫行腹直肌皮瓣進(jìn)行乳房再造。帶蒂TRAM皮瓣由下腹部皮膚、皮下脂肪組織和腹直肌構(gòu)成,血供來(lái)源于胸廓內(nèi)血管的終末支腹壁上動(dòng)靜脈。切取分離的皮瓣組織通過(guò)皮下隧道,轉(zhuǎn)移到患側(cè)胸壁進(jìn)行乳房重建。優(yōu)點(diǎn):獲得的組織量大,可滿(mǎn)足絕大部分乳房重建的需要;不用吻合血管,技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短。缺點(diǎn):犧牲一側(cè)甚至雙側(cè)的腹直肌,造成術(shù)后腹壁薄弱和腹壁疝,而且腹壁上血管不是下腹部皮瓣的直接血供來(lái)源,導(dǎo)致皮瓣血供不足;受蒂部的牽制,乳房塑形受限制,影響重建乳房的美學(xué)效果。地位:逐漸被游離下腹部皮瓣所取代。

3.下腹部橫行游離腹直肌皮瓣(fTRAM、MS-TRAM、DIEP):下腹部橫行游離腹直肌皮瓣主要由下腹部的皮膚及皮下脂肪組織構(gòu)成,血供來(lái)源于腹壁下血管,根據(jù)保留的前鞘和腹直肌不同,分為游離TRAM(fTRAM)、保留部分肌肉的TRAM(MS-TRAM)和保留全部肌肉的DIEP皮瓣[5]。切取游離得到的下腹部皮瓣轉(zhuǎn)移到胸部,將皮瓣組織中的腹壁下血管與胸部受區(qū)血管進(jìn)行吻合,建立新的血供來(lái)源。受區(qū)血管可以是內(nèi)乳血管、肩胛下血管、胸背血管甚至胸外側(cè)血管,其中以?xún)?nèi)乳血管最常用。這是因?yàn)閮?nèi)乳血管非常恒定,血流量大,分支少,易于解剖和顯露,其口徑大小與腹壁下血管最為匹配,同時(shí)位于身體中間位置,方便主刀和助手之間的配合。優(yōu)點(diǎn):組織量充分,可滿(mǎn)足絕大部分乳房重建所需要的組織量;血供充沛,術(shù)后血管危象和皮瓣供血不足的風(fēng)險(xiǎn)低;無(wú)蒂部的限制,塑形靈活,美學(xué)效果佳;保留了大部分的腹直肌甚至全部腹直肌,對(duì)腹部影響小。缺點(diǎn):需要對(duì)腹壁下血管穿支進(jìn)行腹直肌內(nèi)段的解剖并進(jìn)行血管吻合,要求術(shù)者熟練掌握顯微外科技術(shù),技術(shù)難度從高到低依次為DIEP、MS-TRAM、fTRAM;手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),兩組同時(shí)操作有望縮短手術(shù)時(shí)間。地位:MS-TRAM和DIEP在供區(qū)保護(hù)方面具有明顯優(yōu)勢(shì),目前已成為自體組織乳房重建的主力皮瓣。DIEP皮瓣是目前自體組織乳房重建的國(guó)際金標(biāo)準(zhǔn)和首選皮瓣[6]。

4.SIEA皮瓣:SIEA皮瓣的血供來(lái)自于腹壁淺血管,腹壁淺動(dòng)脈起自股動(dòng)脈,穿過(guò)Scarpa筋膜至前腹壁皮下組織上行,供養(yǎng)腹壁淺部組織。Grotting[7]報(bào)道SIEA皮瓣進(jìn)行乳房重建。腹壁淺血管并不恒定,有一定的臨床變異率,兩側(cè)腹部淺血管之間沒(méi)有交通支。優(yōu)點(diǎn):術(shù)中不必切開(kāi)腹直肌分離血管蒂,皮瓣深部腹壁肌肉神經(jīng)組織保持完整,術(shù)后腹部供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率低。缺點(diǎn):SIEA常存在解剖變異,兩側(cè)缺乏交通支,通常需要雙側(cè)蒂;血管蒂短,血管吻合難度高;動(dòng)脈管徑小,術(shù)后管理困難,易發(fā)生皮瓣供血不足。地位:SIEA 皮瓣并不適合每個(gè)病人,屬于可遇而不可求的術(shù)式。當(dāng)滿(mǎn)足以下所有條件時(shí)可以考慮SIEA皮瓣:(1)腹壁淺靜脈(SIEV)直徑≥1.5 mm;(2)存在可觸摸到的SIEA動(dòng)脈搏動(dòng),直徑≥1 mm;(3)計(jì)劃所需組織量不超過(guò)腹部組織的一半;或者雙蒂SIEA完成組織需求量更大的乳房重建[8]。

5.臀股區(qū)游離皮瓣:臀股區(qū)游離皮瓣主要有臀上動(dòng)脈穿支皮瓣(SGAP)、臀下動(dòng)脈穿支皮瓣(IGAP)、橫行股薄肌肌皮瓣(TMG)等。1975年Fujino 等[9]首次將游離臀大肌皮瓣應(yīng)用于乳房再造。優(yōu)點(diǎn):臀股區(qū)皮瓣血供豐富,對(duì)臀部肌肉影響小,術(shù)后瘢痕可隱藏在臀溝及大腿根部,美觀(guān)效果好。缺點(diǎn):皮瓣組織量不大,不適合大乳房病人;血管蒂較短,重塑乳房時(shí)受到一定的限制;臀部組織偏硬,柔軟度稍差;取瓣時(shí)有可能傷及坐骨神經(jīng)。地位:臀股區(qū)皮瓣適合腹部無(wú)多余組織,而臀股部較豐滿(mǎn)的特殊體型病人,作為這類(lèi)特殊體型病人的備選方案。

四、皮瓣設(shè)計(jì)技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展

術(shù)前CTA檢查通過(guò)三維重建獲知手術(shù)區(qū)域血管網(wǎng)與周?chē)Y(jié)構(gòu)的三維立體關(guān)系,幫助穿支定位并設(shè)計(jì)手術(shù)方案,能夠顯著減少手術(shù)時(shí)間,同時(shí)還可預(yù)測(cè)術(shù)后皮瓣存活率[10-11]。MRA評(píng)估淺表靜脈的能力優(yōu)于CTA,在SIEA皮瓣的評(píng)估中有較好的輔助功能[12]。吲哚菁綠血管熒光造影有助于術(shù)中評(píng)估優(yōu)勢(shì)穿支和皮瓣血流灌注,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣循環(huán)的實(shí)時(shí)變化,通過(guò)分析皮瓣血流灌注,幫助判斷可能出現(xiàn)壞死的區(qū)域,在乳房塑形階段將血運(yùn)充足的組織保留而切除血運(yùn)不佳的組織,有效降低術(shù)后因?yàn)檠芄嘧⒉蛔銓?dǎo)致的脂肪硬化和壞死[13]。

近年來(lái),機(jī)器人技術(shù)在乳房自體組織重建中應(yīng)用越來(lái)越多,不僅僅用于乳房切除,也用于皮瓣的制備和血管的吻合,其優(yōu)勢(shì)在于三維成像,放大倍數(shù)高術(shù)野清晰,機(jī)械臂活動(dòng)度大,操作精準(zhǔn)穩(wěn)定,皮膚無(wú)痕化,病人滿(mǎn)意度高[14]。

五、乳房重建術(shù)后皮瓣管理的關(guān)鍵要點(diǎn)

血管危象是自體皮瓣組織尤其是自體游離皮瓣乳房重建術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。靜脈危象往往早于動(dòng)脈危象,發(fā)生靜脈危象時(shí)皮瓣搶救的成功率為83%,而動(dòng)脈危象發(fā)生后皮瓣搶救的成功率只有33%[15]。因此,術(shù)后要密切觀(guān)察病人的生命體征、皮瓣的顏色和血運(yùn),對(duì)是否發(fā)生皮瓣血管危象做出判斷并及時(shí)處理。一般而言,術(shù)后72小時(shí)是MS-TRAM和DIEP皮瓣血管危象發(fā)生的高發(fā)期,也是皮瓣術(shù)后血供監(jiān)控的關(guān)鍵期[16]。SIEA皮瓣術(shù)后具有更高的動(dòng)脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),更高的再次手術(shù)率和皮瓣失敗率[17]。因此,術(shù)后也需要更長(zhǎng)的監(jiān)測(cè)時(shí)間。

皮瓣術(shù)后護(hù)理包括以下幾方面:(1)一般護(hù)理:術(shù)后維持病人生命體征平穩(wěn);保證充足的營(yíng)養(yǎng)和水分?jǐn)z入;注意保暖,環(huán)境溫度應(yīng)盡量控制在25 ℃左右;術(shù)后保持舒適的體位,進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛并鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。(2)心理護(hù)理:術(shù)前術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行宣教和心理護(hù)理,消除焦慮、悲觀(guān)、缺乏自信心等不良心理因素對(duì)病人生命體征及皮瓣的影響。(3)傷口和引流管護(hù)理:血管蒂部位不能受壓;切口保持干燥和清潔,如有滲液或者感染要及時(shí)處理;確保引流管在位。(4)皮瓣護(hù)理:術(shù)后72小時(shí)內(nèi)密切觀(guān)察皮瓣血運(yùn),監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括組織腫脹程度、毛細(xì)血管反流征、皮瓣顏色、皮瓣溫度、手持式血管多譜勒監(jiān)聽(tīng)血管搏動(dòng)的聲音。監(jiān)測(cè)的頻率第1天q1h,第2天q2h,第3天q4 h,第4～7天q8h。皮瓣血運(yùn)的觀(guān)察相對(duì)比較專(zhuān)業(yè),建議培養(yǎng)和構(gòu)建專(zhuān)業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì),對(duì)于提高自體皮瓣乳房重建的成功率有極大的保障。(5)出院后護(hù)理:病人出院后可逐漸恢復(fù)到正常的生活,傷口部位保持清潔干燥,注意營(yíng)養(yǎng)均衡,保證良好的睡眠;每周保持適當(dāng)?shù)闹械瘸潭鹊倪\(yùn)動(dòng);囑咐病人每日進(jìn)行功能鍛煉,注意力量和幅度不要牽扯到重建的乳房和供區(qū);穿舒適寬松的衣服,內(nèi)衣需具有一定的支撐性但不能帶有聚攏和壓迫性;不建議病人對(duì)皮瓣或者供區(qū)部位進(jìn)行任何形式的熱療,以免燙傷。

六、結(jié)語(yǔ)

隨著生活水準(zhǔn)提高以及乳腺癌治療水平的進(jìn)步,自體皮瓣乳房重建逐漸成為乳腺癌綜合治療中必不可少的一環(huán)。遵循皮瓣設(shè)計(jì)的原則和流程,術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行充分地評(píng)估,有助于合理進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì),降低手術(shù)并發(fā)癥,達(dá)到最佳的手術(shù)效果。皮瓣術(shù)后專(zhuān)科護(hù)理和血運(yùn)監(jiān)測(cè)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣血管危象進(jìn)行皮瓣挽救,幫助自體皮瓣乳腺重建病人順利康復(fù)。