劉凌云 嚴(yán) 燦 吳麗麗

系統(tǒng)思維是一種把事物或現(xiàn)象始終當(dāng)作一個(gè)整體或系統(tǒng)加以觀察思考的思維方式。系統(tǒng)思維認(rèn)為整體由各個(gè)局部按照一定的秩序和規(guī)律有序組織,其特點(diǎn)是通過關(guān)注事物要素之間的廣泛關(guān)聯(lián)性,來考慮各部系統(tǒng)化組成的有機(jī)整體性,使對整體性能的認(rèn)知不同于或大于各要素性能相加之和[1]。重新審視系統(tǒng)思維的性質(zhì)和特點(diǎn),對于提升中醫(yī)臨證思維能力有著重要作用和意義。茲分述如下。

1 感而遂通與系統(tǒng)思維的形成

1.1 感而遂通 促成生命系統(tǒng)形成的條件《系辭傳》中講到:“易,無思也,無為也,寂然不動(dòng),感而遂通天下之故”。此句始之于易,實(shí)則講的是天下大道。其中很關(guān)鍵的四個(gè)字——“感而遂通”。“通”是結(jié)果,要想通達(dá)天下萬物,需要向內(nèi)求,即一方面無思也無為,寂然不動(dòng),另一方面必須要借助“感”來實(shí)現(xiàn)“通”達(dá)萬物。

感是什么?《易經(jīng)》下經(jīng)開首的第一卦咸卦彖曰:“咸,感也”。咸卦反映的就是“感”的交流和溝通過程。咸卦上兌下艮,兌為澤、為少女、為陰,艮為山、為少男、為陽,陰上陽下,“柔上而剛下,二氣感應(yīng)以相與,止而悅”。咸卦正好形成交互感應(yīng)之象,一如少男少女之初相見眼神交流的一瞬間,觸發(fā)了“感”,才有一見鐘情、心心相印?！疤斓馗卸f物化生,圣人感人心而天下和平。觀其所感,而天地萬物之情可見矣”。由彖辭的這段文字,不難看到剛?cè)?、男女、天地等異氣之間的相互作用是通過“感”來實(shí)現(xiàn)的。再比如《周易·系辭傳》曰:“天地氤氳,萬物化醇;男女媾精,萬物化生”。天地、生命成一大系統(tǒng),必須有內(nèi)部的氤氳、媾精之感——感應(yīng)交流互動(dòng),方能達(dá)到一種自穩(wěn)狀態(tài),形成天地系統(tǒng)或生命系統(tǒng),而系統(tǒng)內(nèi)部自發(fā)自覺的“感”的延續(xù),又是促成天地或生命系統(tǒng)不斷發(fā)展變化的內(nèi)源動(dòng)力條件。

“感而遂通”強(qiáng)調(diào)了生命系統(tǒng)的源動(dòng)力始于內(nèi)部,這與中醫(yī)系統(tǒng)思維對于生命現(xiàn)象的理論認(rèn)知及治療理念是相契合的,正因?yàn)樯到y(tǒng)的根本力量源于內(nèi)部,因此“以平為期”調(diào)節(jié)系統(tǒng)的自穩(wěn)態(tài)平衡就是解決生命失序或疾病發(fā)生的最終方向,反求諸己向內(nèi)求,正是中醫(yī)臨證思維的最終施治方向。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的思維方式恰恰相反,認(rèn)識上重視結(jié)構(gòu)與成分,注重靶向、針對、精確;治療上向外尋找解決病患的源頭和根本。

1.2 系統(tǒng)與還原 對待生命系統(tǒng)的不同方式西方近代科學(xué),特別是西醫(yī)學(xué)以還原論思維作為主流思維方式,影響著醫(yī)學(xué)的發(fā)展。美國物理學(xué)家卡普拉指出:“這種還原論的態(tài)度根深蒂固地滲透到我們的文化之中,以致經(jīng)常被看作科學(xué)的方法”。美國社會學(xué)家托夫勒指出:“在當(dāng)代西方文明中得到最高發(fā)展的技巧之一就是拆零,即把問題分解成盡可能小的一些部分。我們非常擅長此技,以致我們竟時(shí)常忘記把這些細(xì)部重新裝到一起”[2]。但是,西醫(yī)還原論思維存在兩方面特性:一是無視生命系統(tǒng),人具有世界上最復(fù)雜系統(tǒng)的復(fù)雜特性,還原論的精細(xì)化研究追求精細(xì)精準(zhǔn),但缺乏人的復(fù)雜性研究;二是無視人的元整體性,人是有機(jī)生命系統(tǒng),不可分解不可還原。西醫(yī)還原論思維,把人還原為人體,分割為器官、組織、細(xì)胞、分子、基因等微觀形態(tài)要素去研究時(shí),生命系統(tǒng)的整體性、復(fù)雜性也受到破壞,而且當(dāng)微觀越來越清晰精準(zhǔn)時(shí),離生命的整體真相也會漸行漸遠(yuǎn)。

中醫(yī)思維則是一種非還原性和反還原性的系統(tǒng)思維[3],盡管發(fā)展水平還是樸素的,但其是遵循天地自然包括生命現(xiàn)象的系統(tǒng)特性和規(guī)律,來理解并研究生命活動(dòng)的思維方式。中醫(yī)的系統(tǒng)論思維是中醫(yī)學(xué)術(shù)的內(nèi)在本質(zhì),是其學(xué)術(shù)特色和優(yōu)勢的精髓與核心,在某種程度上和西醫(yī)還原論思維正好形成和諧互補(bǔ)。醫(yī)學(xué)史界的馬伯英指出:“中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)就在于研究對象的大系統(tǒng)化;研究方法的系統(tǒng)論形式”[4]。哲學(xué)界的劉長林指出:“系統(tǒng)思維乃是中國傳統(tǒng)思維方式的主干”[5],中醫(yī)系統(tǒng)論的研究者祝世訥則把中醫(yī)系統(tǒng)論研究擴(kuò)展到醫(yī)學(xué)系統(tǒng)論與系統(tǒng)醫(yī)學(xué)的研究[6]。

2 系統(tǒng)思維表現(xiàn)在中醫(yī)思維方式中的幾個(gè)方面

系統(tǒng)性思維,也稱整體性思維。從整體性原則出發(fā),強(qiáng)調(diào)事物內(nèi)部及事物之間的相互關(guān)系和整合效應(yīng)。中醫(yī)學(xué)運(yùn)用系統(tǒng)思維,從整體和全面的視角和層次去認(rèn)識生命系統(tǒng)的性質(zhì)和功能狀態(tài)。具體來講,系統(tǒng)思維方式的特點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.1 元整體的不可分割性談及整體性中西醫(yī)都有,并非中醫(yī)領(lǐng)域所獨(dú)有。因而不少人存疑,西醫(yī)的八大系統(tǒng)也在講整體,為什么中醫(yī)要把整體觀念作為理論體系中的基本特點(diǎn)提出。其實(shí)中西醫(yī)關(guān)于整體的理解是有差異的。西醫(yī)學(xué)中所說的整體是合整體,從發(fā)生機(jī)制來看這種整體屬于組合系統(tǒng),強(qiáng)調(diào)要素是基礎(chǔ)和本原,部分構(gòu)成整體又決定整體,這種分化系統(tǒng)可組合可拆卸,這種認(rèn)知回歸到生命現(xiàn)象則會認(rèn)為整體的健康必須分解到部分才能尋找到解決的途徑和方法。比如胃酸多則抑制胃酸分泌,血糖高則降糖治療,有息肉即切除等。

中醫(yī)系統(tǒng)思維強(qiáng)調(diào)的整體性屬于元整體。元者,原也。這種整體觀建立在分化系統(tǒng)的認(rèn)知上,就像人體本身就是天地宇宙分化產(chǎn)生的一個(gè)生命子系統(tǒng)。整體是前提、本原,整體起決定性作用,構(gòu)成整體的部分或元素則是由整體分化而成,整體不可拆解或還原。一如《老子》所言:“道生一,一生二,二生三,三生萬物”。這就是一種分化思想的文化表達(dá)。元整體對待生命健康要以整體完整性作為根本和方向,整體內(nèi)生態(tài)平衡是否有序穩(wěn)定決定著健康的走向。即使是某個(gè)局部的異常也不能忽視整體的調(diào)節(jié),比如癌癥的針對性治療并非一切了知,還要關(guān)注癌癥背后的整個(gè)生命狀態(tài)。正是因?yàn)閷τ谏到y(tǒng)整體和部分的認(rèn)知差異,決定了2種不同思維在關(guān)注健康疾病時(shí)的重心完全不同,合整體的西醫(yī)偏重于部分和局部,元整體的中醫(yī)偏重于整體和全局。思維方式的不同也決定了2種醫(yī)學(xué)認(rèn)識、治療疾病方面的方法和手段大相徑庭。

2.2 系統(tǒng)質(zhì)的非加和性生命系統(tǒng)作為一個(gè)整體由部分構(gòu)成,非加和性旨在說明人的整體和部分關(guān)系是復(fù)雜的,不等于簡單的部分之和。生命整體從系統(tǒng)思維來講,是從結(jié)構(gòu)上整體由部分構(gòu)成的加和關(guān)系,上升到功能表現(xiàn)上的非加和關(guān)系。加和關(guān)系體現(xiàn)的是西醫(yī)學(xué)的思維,整體由部分組合而成,對于部分的解析可以間接了解整體情況,所以各種實(shí)驗(yàn)室檢查的數(shù)據(jù)指標(biāo)和數(shù)值變化成為衡量身體是否出現(xiàn)偏差的標(biāo)準(zhǔn),各種小樣本或單體研究作為生命本質(zhì)的研究方向。

而系統(tǒng)思維的非加和強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)質(zhì),系統(tǒng)質(zhì)是包含了系統(tǒng)的整體規(guī)定性,是系統(tǒng)的整體屬性、功能、行為的反映,不能分解,一旦細(xì)化分解,其所蘊(yùn)含的功能、屬性、行為就消失了。比如1956年石家莊地區(qū)暴發(fā)的流行性乙型腦炎,當(dāng)時(shí)西醫(yī)束手無策,疫情迅速擴(kuò)大。不得已求助中醫(yī)。名中醫(yī)蒲輔周參與救治辨為暑溫證,用白虎湯很快控制住疫情。2年后北京也暴發(fā)流腦,蒲老診查后認(rèn)定為暑溫夾濕,遂改白虎加蒼術(shù)湯同樣取效。這里,暑溫病所表現(xiàn)出的氣血津液的變化以及反應(yīng)出的證候就是整體水平上的一種系統(tǒng)質(zhì),如果單一拿出某個(gè)癥狀,比如發(fā)熱,或者病毒感染的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告,盡管數(shù)據(jù)真實(shí)可信,指標(biāo)精準(zhǔn)明確,但均為抽離的孤立要素,脫離整體均無法從根本上認(rèn)識生命系統(tǒng)質(zhì)病變的問題。

所以,當(dāng)科研人員花費(fèi)大量時(shí)間精力去研究白虎湯治流腦的藥理機(jī)制時(shí),并沒有得到理想中的結(jié)果。因?yàn)檫x方用藥的思維切入點(diǎn)就不是沖著病原體來的,白虎湯中的每味藥以及白虎湯本身都沒有明顯殺滅病毒的作用。對于方劑而言,其整體功效并非單獨(dú)的藥物各自功效簡單相加之和(其藥味和藥量總數(shù)是由單味藥累加而成,數(shù)量上屬于加和關(guān)系)。白虎湯方中單味藥一旦從方中抽取出來單獨(dú)研究,就失去了藥物間因相互作用所形成的整體藥效綜合環(huán)境的影響。因?yàn)檎麄€(gè)方子煎煮后所發(fā)揮的作用和功效并非單味藥功效和性能的總和,屬于非加和關(guān)系。所以,從藥理化學(xué)成分的角度去研究白虎湯能否殺滅流腦病毒的研究注定徒勞無功,但白虎湯或者白虎加術(shù)湯確實(shí)能在體內(nèi)形成一種不利于流腦病毒生存的環(huán)境,可以調(diào)整因病毒入侵后多種病理介導(dǎo)因子產(chǎn)生的系列免疫反應(yīng)及機(jī)體自身穩(wěn)態(tài)的失調(diào)及自我損傷。大環(huán)境決定小氣候,中藥處方解決的不是單一的局部器質(zhì)性實(shí)體病變或某種病原體的局部病灶,而是通過調(diào)整人體陰陽、暢達(dá)氣機(jī)升降、恢復(fù)臟腑平衡等病機(jī)變化,關(guān)注更高維度人體內(nèi)環(huán)境整體情況和作用關(guān)系。

2.3 自組織的有序穩(wěn)定性從系統(tǒng)思維的角度看,生命健康的本質(zhì)是有序穩(wěn)定,是一種自組織、高度有序的穩(wěn)定態(tài),也就是中醫(yī)講的“陰平陽秘,精神乃治”。強(qiáng)調(diào)生命系統(tǒng)的自組織,就是說生命系統(tǒng)有自發(fā)自覺的調(diào)整過程,這個(gè)啟動(dòng)力或者說動(dòng)力指令不是來自外部,是內(nèi)源性自發(fā)自生的。人體本身就具備自我調(diào)節(jié)、自我修復(fù)、自我向愈的這樣一種能力。古人講“陰陽自和者,必自愈”,就是強(qiáng)調(diào)自身的這種向愈恢復(fù)能力。同時(shí),自組織能力需要借助于開放系統(tǒng)才得以實(shí)現(xiàn)。比如說人“以天地之氣生,四時(shí)之法成”,就是指人需要通過和天地環(huán)境之間進(jìn)行物質(zhì)信息能量的交換,才得以維持個(gè)體內(nèi)生態(tài)的有序和穩(wěn)定。用《黃帝內(nèi)經(jīng)》的語言表述就是:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有”。升降出入是氣機(jī)的4種表現(xiàn)形式。其中,出入可以理解為內(nèi)外交換,升降則是內(nèi)部交換。正因?yàn)橛袃?nèi)部或外部的能量信息流動(dòng)出入,才能維持自身系統(tǒng)的穩(wěn)定有序。疾病的過程其實(shí)就是自組織性下降,不能有效地和環(huán)境間進(jìn)行物質(zhì)信息能量的交換而出現(xiàn)失穩(wěn)失序的過程。中醫(yī)的氣化理論就是涉及物質(zhì)信息能量的交換轉(zhuǎn)化以及體內(nèi)流通的“感”的過程,《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》都在不同層次談氣化,用中醫(yī)特有的語言表達(dá)方式對交流轉(zhuǎn)化流通代謝等過程進(jìn)行表述和闡釋。

3 系統(tǒng)思維改變中醫(yī)臨證思維方向的3個(gè)方面

系統(tǒng)思維作為一種思維方式,對于中醫(yī)臨證思維能力的正確培養(yǎng)有著深刻的影響。系統(tǒng)思維關(guān)注的焦點(diǎn)由局部轉(zhuǎn)向整體、由病因轉(zhuǎn)向病機(jī)關(guān)系、由外在干預(yù)轉(zhuǎn)向自身主導(dǎo)調(diào)節(jié)。具體闡述如下。

3.1 由關(guān)注局部病灶向整體效應(yīng)轉(zhuǎn)變系統(tǒng)思維所揭示的元整體性表明,在臨床思維應(yīng)用中整體調(diào)節(jié)的意義要重于局部調(diào)整。當(dāng)病患出現(xiàn)在局部時(shí),一定要放在整體失衡的背景下考慮。整體異常往往通過局部病患表現(xiàn)出來。思維認(rèn)識決定處理方式,比如感冒后出現(xiàn)的鼻塞流涕,不是應(yīng)用西藥止住鼻涕緩解鼻塞這個(gè)局部癥狀,也不能一味采用抗病毒、抗菌針對外源性病原體的微觀治療,而應(yīng)針對疾病所引起的整體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡后的整體變化來進(jìn)行調(diào)整。如果身體整體表現(xiàn)出的是一種類似冬天的征象,比如流清涕、惡寒怕冷、咳嗽清痰、小便清長、舌淡苔白、脈浮緊,那就要用寒者熱之的思路將冬天的狀態(tài)扭轉(zhuǎn)過來。所以用方選藥以溫?zé)崴帪橹?比如桂枝湯、麻黃湯、小青龍湯之類,當(dāng)整體狀態(tài)調(diào)整過來之后,局部的癥狀也會隨之改善。

3.2 由病因要素向病機(jī)關(guān)系轉(zhuǎn)變對待疾病,根據(jù)因果關(guān)系,直接理想化的思路是找到病因,針對病因進(jìn)行治療就應(yīng)該解決疾病。但實(shí)際情況是,即使針對明確的病因進(jìn)行治療有時(shí)效果仍然差強(qiáng)人意。比如新型冠狀病毒肺炎肆虐期間,西醫(yī)針對新冠病毒采取的抗病毒對因治療效果并不滿意。問題出在哪里?其實(shí)仍然是思維方式的問題,病因強(qiáng)調(diào)的是病原微生物等實(shí)體要素,忽略了外在病因作用于人體之后機(jī)體作為一個(gè)系統(tǒng),內(nèi)在環(huán)境失調(diào)這一關(guān)鍵病理變化,而這正是中醫(yī)系統(tǒng)思維所關(guān)注的。病理因素作用于人體之后所產(chǎn)生的內(nèi)部關(guān)系的紊亂或失調(diào)狀態(tài),中醫(yī)是通過病機(jī)的概念來表述這個(gè)過程。中醫(yī)調(diào)節(jié)治療的正是機(jī)體內(nèi)生態(tài)關(guān)系失調(diào)之后所發(fā)生的各種病理變化,比如關(guān)系失和表現(xiàn)為陰陽失調(diào)、氣血津液失調(diào)、邪正關(guān)系失調(diào)等方面。再比如,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染與脾胃疾病的發(fā)生和發(fā)展有著直接密切的關(guān)系,西醫(yī)通過殺滅細(xì)菌來改善脾胃癥狀,治療思維仍然是針對病原體這一始作俑者,而中醫(yī)則是通過健脾胃化濕熱改善脾胃內(nèi)環(huán)境,內(nèi)環(huán)境一改善細(xì)菌病原體自然失去定植條件而無法生存。

3.3 由施治于外對癥干預(yù)向深層次自主調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)變明代張介賓《類經(jīng)》注云:“凡治病之道,攻邪在乎針?biāo)?行藥在乎神氣。故施治于外,則神應(yīng)于中,使之升則升,使之降則降,是其神之可使也。若以藥劑治其內(nèi)而臟氣不應(yīng),針艾治其外而經(jīng)氣不應(yīng),此其神氣已去,則無可使矣,雖竭力治之,終成虛廢已爾,是即所謂神不使也”。這里的“神氣”“神應(yīng)于中”,就是指機(jī)體自身自我調(diào)節(jié)功能,“使之升則升,使之降則降”則是機(jī)體自我調(diào)節(jié)后的結(jié)果呈現(xiàn)。

外來的一切有益或無益的作用因素,包括致病因素、治療手段,都會引發(fā)機(jī)體自主地做出反應(yīng),或排斥或適應(yīng),或能量增強(qiáng),或能量衰減,之后機(jī)體再進(jìn)一步作出處理和調(diào)整,表現(xiàn)出其自組織效應(yīng)。病和不病均是自主反應(yīng),只不過疾病表現(xiàn)出的是一種排斥反應(yīng),針對這種負(fù)面反應(yīng),經(jīng)過自主組織調(diào)節(jié)后再恢復(fù)健康則是做出的正面效應(yīng)。如果失去這種自主平衡調(diào)節(jié)能力,“神”之不“使”“神氣已去”,縱使方法多樣,只能停滯于疾病的狀態(tài),“雖竭力治之”,其效也枉然,無法再通過深層次自主調(diào)節(jié)恢復(fù)正常。一個(gè)有效的治療方案需要有效的治療手段或方法,同時(shí)還要借助于機(jī)體自身的機(jī)能調(diào)節(jié)才可以發(fā)揮最終效力。亦即“施治于外”的治療手段和方法,必須通過生命系統(tǒng)的自組織來完成。所以治療獲效與否的“內(nèi)”在決定因素就是機(jī)體自組織性或者說自主平衡調(diào)節(jié)能力,自組織能力是生命的本質(zhì)。在疾病的治療及恢復(fù)過程中關(guān)注人這個(gè)主體因素的反應(yīng)和變化至關(guān)重要。

清代李冠仙講:“氣虛者宜參,則人之氣易生,而人參非即氣也;陰虛者宜地,服地則人之陰易生,而熟地非即陰也。善調(diào)理者,不過用藥得宜,能助人生生之氣”。在治療用藥上古人能夠認(rèn)識到深層次自主調(diào)理機(jī)制的內(nèi)涵,不是表面上的“氣虛補(bǔ)氣,陰虛滋陰”,而是通過合理用藥,激發(fā)人體生生之氣,促進(jìn)機(jī)體自組織、自我調(diào)節(jié)能力最大程度地發(fā)揮。

這種向主體深層次自主調(diào)節(jié)方面的關(guān)注對于臨證思維的影響意義深遠(yuǎn)。在治療上不能代替人體做“越俎代庖”之事,而應(yīng)適當(dāng)引導(dǎo)啟動(dòng)人體自身的自組織能力,或者借助各種方式手段推進(jìn)人體最大效力發(fā)揮其自組織、自主調(diào)理之機(jī)能,促使身體內(nèi)部的失衡狀態(tài)不斷向著有序穩(wěn)定方向轉(zhuǎn)化,也就是達(dá)到“陰陽自和必自愈”的效應(yīng)。當(dāng)然這個(gè)深層次自調(diào)節(jié)過程有急有緩,有輕有重。輕者如徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》中談到:“病有不必服藥論……病之在人,有不治自愈者……其自愈之疾,誠不必服藥”,輕者完全可以不藥而愈,此類情況完全依賴自身自愈能力的實(shí)現(xiàn)。再者,治療上《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到:“故善用針者,從陰引陽,從陽引陰,以右治左,以左治右”[7],相較以痛為輸?shù)木植恐委?盡管同樣是用針施以外治,但前者“同氣相求”的臨證思維更深邃靈動(dòng),更強(qiáng)調(diào)內(nèi)在的人體自組織能量的激發(fā)和調(diào)動(dòng)。

當(dāng)然生命系統(tǒng)自主調(diào)節(jié)能力的難易程度、時(shí)間周期有差別,大部分需要借助于外在的治療手段共同推進(jìn),如何最大程度激發(fā)人自調(diào)節(jié)能力的機(jī)制并應(yīng)用于臨床也需要繼續(xù)進(jìn)一步挖掘和研究。

4 總結(jié)

西醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)對待生命、健康與疾病的認(rèn)識和研究大相徑庭,甚至在某些方面存在較大隔閡和不可通約性,根源就在于思維方式的差異。某種程度上作為和西醫(yī)還原論思維形成互補(bǔ)的中醫(yī)系統(tǒng)思維是中醫(yī)學(xué)術(shù)的精髓與核心,它強(qiáng)調(diào)元整體的不可分割性、系統(tǒng)質(zhì)的非加和性以及自組織的有序穩(wěn)定性。中醫(yī)的臨證過程應(yīng)實(shí)現(xiàn)由關(guān)注局部變化轉(zhuǎn)向關(guān)注整體效應(yīng)、由關(guān)注病因要素轉(zhuǎn)向關(guān)注病機(jī)關(guān)系、由關(guān)注外在干預(yù)轉(zhuǎn)向自身主導(dǎo)調(diào)節(jié)等方面轉(zhuǎn)變。加強(qiáng)系統(tǒng)思維的中醫(yī)臨證思維能力培養(yǎng),可以對生命系統(tǒng)的深度認(rèn)識及中醫(yī)臨證綜合療效的提升有著重要的意義和價(jià)值。