方 靜 白東海

頭暈/眩暈是老年的常見癥狀,也是社區(qū)門診老年就診的常見主訴,屬于中醫(yī)學(xué)的癥狀性疾病。相關(guān)研究顯示,60歲以上老年頭暈/眩暈的患病率可達(dá)30%,85歲以上患病率接近50%[1]。此病顯著影響老年人的日常生活,增加老年人跌倒、外傷和骨折的風(fēng)險,發(fā)生卒中的風(fēng)險也很高。老年人由于活動范圍縮小,到大醫(yī)院就診的難度增加,社區(qū)醫(yī)院診治具有很好的可及性和治療的延續(xù)性。筆者曾跟隨恩師中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院老年病科朱建貴教授學(xué)習(xí),又在社區(qū)醫(yī)院工作多年,接觸到不少老年頭暈/眩暈的患者,發(fā)現(xiàn)運用中醫(yī)綜合辨治此病常?？梢匀〉脻M意的臨床療效。本文擬從頭暈/眩暈的中醫(yī)辨治溯源入手,對社區(qū)常見老年頭暈/眩暈的診治進(jìn)行初步探討,并記錄門診的部分典型驗案,以期與各位同道交流切磋。

1 頭暈/眩暈中醫(yī)辨治溯源

首先需要厘清頭暈/眩暈的概念。前者古書常稱“昏冒”,指頭部昏蒙不清、如壓如裹之感,后者古書常稱“頭眩、眩運、眩冒”,指視物旋轉(zhuǎn)或有自身旋轉(zhuǎn)感。此外還有頭重腳輕、站立不穩(wěn)、視物昏花乃至?xí)灥沟?患者則常將其籠統(tǒng)地稱為“頭昏”“頭暈”。歷代醫(yī)家對頭暈/眩暈的論述頗豐,歸結(jié)起來不外風(fēng)、痰、瘀、火、虛五端?！帮L(fēng)”指風(fēng)陽上擾?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,葉天士《臨證指南醫(yī)案·眩暈》說:“眩暈者,非外來之邪,乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳”。肝為風(fēng)木之臟,全賴腎水涵養(yǎng),腎陰虧虛則水不涵木,肝陽上亢發(fā)為眩暈。治療宜補腎滋肝、育陰潛陽,甚者可用金石介類鎮(zhèn)攝。“痰”指痰濁上犯。仲景《傷寒論》多從陽虛水飲上逆立論,苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、真武湯等均為此類眩暈的代表方劑。至元代朱丹溪提出“無痰則不作眩,痰因火動”,治療上提出“治痰為主,挾補藥及降火藥”“濕痰,多宜二陳湯,火者,加黃芩”,所立清痰降火之法,實可羽翼《傷寒論》。“火”指風(fēng)火上擾。金代劉河間提出:“頭目眩運者,由風(fēng)木旺,木復(fù)生火,風(fēng)火皆屬陽,陽主乎動,兩動相搏,則為之旋轉(zhuǎn)”?；鹦陨涎浊夷苌L(fēng),風(fēng)火上擾清空則發(fā)眩暈。治療諸家多遵丹溪法用“大黃酒炒為末,茶湯調(diào)下”,或用黃連解毒湯?！疤摗敝笟庋澨摶蚋文I虧虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之?！?頭為清陽之府,氣血虧虛清陽不升,頭目失養(yǎng)發(fā)為眩暈。又“腦為髓之海”“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥”,腎精虧虛不能充養(yǎng)腦髓,髓?？仗摴室娧?。至明代張景岳則提出“無虛不作?！?認(rèn)為“眩運一證,虛者居其八九,兼火兼痰者,不過十中一二”,治療以補益氣血、補益肝腎為主。“瘀”指瘀阻腦絡(luò)。明代楊仁齋指出:“瘀滯不行,皆能眩暈”,虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》說:“有因墜損而眩運者,胸中有死血迷閉心竅而然”,說明瘀血也是導(dǎo)致眩暈的主要因素。

2 社區(qū)常見老年頭暈/眩暈診治淺識

老年頭暈/眩暈的發(fā)病率很高,但病因復(fù)雜,涉及多因素、多學(xué)科。同時老年自理能力下降、認(rèn)知功能缺損等導(dǎo)致就診困難,大部分頭暈/眩暈的老年患者并未得到及時、針對性的診治。就筆者觀察,社區(qū)老年患者常因“突發(fā)頭暈/眩暈”到急診就診,但大部分缺乏進(jìn)一步的檢查、明確的診斷和針對病因的治療,而老年對反復(fù)發(fā)作性頭暈/眩暈及慢性持續(xù)性頭暈/眩暈的關(guān)注度可能更低。在診療層面也有很多值得商榷的地方,尤其是被泛化的椎基底動脈供血不足或后循環(huán)缺血[2],或缺乏依據(jù)的耳石癥、梅尼埃病、頸性眩暈等,而對引起老年頭暈/眩暈的其他原因或疾病如藥物、心律失常、焦慮抑郁障礙、老年前庭功能減退及神經(jīng)系統(tǒng)退行性病等缺乏全面、系統(tǒng)的認(rèn)識。這些都提示應(yīng)該對老年頭暈/眩暈的診治引起更多的重視。

2.1 老年頭暈/眩暈社區(qū)診治應(yīng)中西互參 優(yōu)勢互補《老年人頭暈/眩暈診療多學(xué)科專家共識(2021)》[3]中指出:老年頭暈/眩暈常是正常衰老生理過程中疊加特定疾病的過程,老年頭暈/眩暈的診療應(yīng)關(guān)注多因素共同的作用,應(yīng)盡可能尋找病因,并以積極針對病因進(jìn)行綜合治療為首要目標(biāo)。對老年頭暈/眩暈患者來講,明確的疾病診斷對治療和轉(zhuǎn)歸預(yù)后都有重要的意義,同時采取更加可及、有效的優(yōu)勢治療方式。相對來講,西醫(yī)學(xué)在病史采集的準(zhǔn)確性、完整性和疾病診斷方面更具有優(yōu)勢,中醫(yī)學(xué)則詳于辨證而略于辨病,在治療上有其獨到的優(yōu)勢。因此筆者認(rèn)為在老年頭暈/眩暈的診治過程中可遵循章次公先生提出的“雙重診斷,一重治療”[4],西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證、中醫(yī)治療,以求中西互參、優(yōu)勢互補。中醫(yī)大夫應(yīng)了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于老年頭暈/眩暈的認(rèn)識和分類,掌握老年常見不同疾病引起的頭暈/眩暈的臨床表現(xiàn)特點,優(yōu)先檢出危害性大的惡性中樞性眩暈,及時轉(zhuǎn)診以免貽誤病情,并對疾病診斷有大致的方向,判斷轉(zhuǎn)歸,提供合理有用的臨床建議。適合中醫(yī)治療者,再根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則進(jìn)行臨床施治。

2.2 中醫(yī)辨治不離風(fēng) 火 痰 虛 五臟主責(zé)肝 脾與腎頭暈/眩暈的中醫(yī)辨治不外風(fēng)、痰、瘀、火、虛五端,老年頭暈/眩暈辨治也不離乎此。但諸家所論各有側(cè)重,“無風(fēng)不作?！薄盁o火不作?！薄盁o痰不作眩”“無虛不作?！敝T說,雖各具至理,但若辨之不清,則難免臨證游移。筆者認(rèn)為老年頭暈/眩暈的辨治,尤需分辨證候的標(biāo)本虛實、邪之所生及與臟腑的關(guān)系。

《景岳全書·眩運》引劉宗濃云:“所謂虛者,血與氣也;所謂實者,痰涎風(fēng)火也”,陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄·眩暈》說:“其言虛者,言其病根,其言實者,言其病象”,現(xiàn)代經(jīng)方大家劉渡舟提出“虛審陰陽氣,實辨虛火痰”,皆與臨床頗為符合[5]。就老年患者而言,脾腎虧虛是根本,風(fēng)火痰是標(biāo)象,常相兼為患,多虛實夾雜。老年腎精虧虛則不能充養(yǎng)腦髓,或氣血虧虛、清陽不升則頭目失養(yǎng),此辨證屬純虛者,治療可法景岳以補虛為主,而兼酌其標(biāo);有腎陰肝血虧虛者,水不涵木,血燥生熱,風(fēng)陽上擾,辨證屬因虛致實者,治療宜宗葉天士“緩肝之急以熄風(fēng),滋腎之液以驅(qū)熱”,補腎滋肝育陰潛陽,陽亢盛者加介類沉潛鎮(zhèn)攝;有脾腎陽虛不能運化水飲,以致痰飲上擾者,亦屬因虛致實,治療當(dāng)用仲景方溫陽化飲。當(dāng)然老年頭暈/眩暈也有辨證屬實者,證型以肝郁化火、痰熱上擾居多。以老年多郁,情志疾病不可不察,肝郁化火者柴胡劑可酌情使用;由于生活水平提高及老年活動減少運化不足,痰熱證者也不在少數(shù),可遵丹溪法清痰降火為主。臨證則需詳細(xì)分辨標(biāo)本虛實,或急者治其標(biāo)、緩者治其本,或標(biāo)本同治。此外,瘀血所致頭暈/眩暈諸家論述較少,現(xiàn)代有將老年頭暈/眩暈概論為“腦供血不足”而主以活血化瘀者,筆者以為既與經(jīng)旨所論相悖,臨床又恐難獲全效,必審其確有血瘀者可用。

3 臨床驗案

3.1 眩暈 肝陽上亢證王某,女,70歲。2022年3月31日初診。主訴:眩暈反復(fù)發(fā)作5 d。5 d前無明顯誘因出現(xiàn)眩暈,多于頭位變化時明顯,如起床、躺下、翻身、抬頭、低頭等,持續(xù)數(shù)秒至十余秒自行緩解,靜止時無頭暈,頭部脹痛。無耳鳴耳堵聽力下降,無視物黑曚,無肢體活動障礙及語言不利等。常失眠,多夢易醒,醒后難再入睡,每晚能睡2～3 h,常服西藥助眠。平素性情急躁,易心煩,納食不多,?？诟?眼干澀視物模糊,大便正常。舌質(zhì)紅,有裂紋,苔薄黃少,脈沉細(xì)少力。既往有高血壓病、糖尿病病史,常規(guī)服用降壓藥、降糖藥及注射胰島素,血壓、血糖控制良好。既往曾有類似眩暈發(fā)作,診斷為腦血管病,輸液治療改善,具體不詳。診斷:眩暈(良性發(fā)作性位置性眩暈BPPV?),陰虛陽亢證。處方:平肝治暈方合杞菊地黃丸加減。天麻15 g,葛根30 g,牛膝30 g,鉤藤(后下)15 g,枸杞子15 g,菊花12 g,女貞子15 g,生地黃15 g,白芍15 g,珍珠母(先煎)30 g,牡蠣(先煎)30 g,牡丹皮9 g,炒梔子9 g,酸棗仁15 g,麥冬15 g,五味子12 g。7劑,水煎服,日1劑。

2022年4月6日二診:眩暈減輕有半,翻身、轉(zhuǎn)頭時仍有眩暈但程度減輕,頭脹痛、口干、眼干澀、視物模糊諸癥均有改善,睡眠改善且已停服西藥,大便偏稀,日3～4次。舌略紅苔薄黃,脈沉細(xì)。上方加減再服14劑,眩暈未再發(fā)作,諸癥均減,舌淡紅苔薄白。患者因慢病門診長期隨診,稱眩暈未再發(fā)作,非常滿意。

按語:此案即“無風(fēng)不作眩”的情況。臨床表現(xiàn)類似于西醫(yī)所謂良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV),俗稱耳石癥,手法復(fù)位為西醫(yī)指南推薦的首選治療方式?；颊咭蛞咔槠陂g就醫(yī)困難轉(zhuǎn)向中醫(yī)治療。據(jù)其臨床癥狀:眩暈,頭脹痛,失眠,心煩急躁,口眼干澀,視物模糊,舌紅有裂紋苔薄黃少,脈沉細(xì),為典型的陰虛陽亢表現(xiàn),故予以恩師朱主任自擬平肝治暈方[6]合杞菊地黃丸加減治療,三診而愈,隨診半年未再復(fù)發(fā),伴隨癥狀也均改善。明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·眩暈》中說:“黑瘦之人,軀體薄弱,真水虧欠,或勞役過度,相火上炎,亦有時時眩運”。據(jù)筆者觀察,陰虛陽亢型眩暈以老年、體瘦、性格急躁的女性居多,臨床表現(xiàn)特點如上所述,治療以滋陰平肝潛陽常常可以獲得滿意的效果。

3.2 眩暈 脾腎陽虛 痰飲上擾證劉某,女,84歲。2022年7月15日初診。主訴:眩暈反復(fù)發(fā)作3年,加重10 d?；颊?年前無明顯誘因突發(fā)眩暈,于上級醫(yī)院檢查頭顱核磁排除急性腦梗死。此后眩暈反復(fù)發(fā)作,偶有耳鳴,聽力有所下降。近10 d眩暈反復(fù)發(fā)作,視物旋轉(zhuǎn),不敢睜眼,伴惡心、大便失禁,短則20余分鐘,長可達(dá)6 h。近期口流涎明顯,平素常有白黏痰較多,發(fā)病以來常覺乏力怠動。飲食二便睡眠均正常。舌質(zhì)略暗苔薄白潤,脈沉細(xì)澀少力,幾不可及。既往糖尿病病史,常規(guī)服用多種降糖藥但血糖控制不佳,空腹血糖約10 mmol/L,餐后2 h血糖12 mmol/L以上?；A(chǔ)血壓偏低,但近期監(jiān)測血壓升高,最高162/76 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),患者自認(rèn)眩暈為高血壓病所致,多次于上級醫(yī)院就診并頻繁調(diào)整降壓藥,但血壓始終未達(dá)標(biāo),而眩暈仍反復(fù)發(fā)作。同時于上級醫(yī)院檢查頭顱MRI:①腦內(nèi)散在缺血灶,軟化灶;②右側(cè)中腦大腦腳華勒氏變性;③老年性腦改變。診斷:眩暈(梅尼埃病?),痰飲上擾兼氣虛血瘀證。處方:苓桂術(shù)甘湯合補陽還五湯加味。茯苓30 g,桂枝12 g,麩炒白術(shù)15 g,炙甘草9 g,黃芪50 g,川芎12 g,當(dāng)歸12 g,桃仁9 g,地龍9 g,天麻15 g,葛根30 g,黨參30 g。7劑,水煎服,日1劑。

患者上方加減治療月余,眩暈未再發(fā)作,口不流涎,僅突然站起時偶有輕微頭暈,血壓恢復(fù)至108～124/50～68 mm Hg,并停用降壓藥。未料國慶節(jié)后,患者眩暈又作,仍視物旋轉(zhuǎn),伴惡心、嘔吐清稀涎液、腹瀉,每次持續(xù)1～2 h,仍口角流涎,仍咳白黏痰較多,乏力欲寐。舌質(zhì)紫暗,苔薄白膩中間厚,左脈沉細(xì)少力,右脈幾不可及。追問患者飲食習(xí)慣,答曰:素喜貪涼飲冷,夏季每天必吃冰棍1根,入秋亦然。結(jié)合患者乏力欲寐、脈沉細(xì),考慮其為脾腎陽虛、痰飲上犯,予以真武湯合苓甘五味姜辛夏湯加減,處方:黑順片(先煎)12 g,干姜9 g,麩炒白術(shù)12 g,赤芍9 g,茯苓15 g,化橘紅12 g,法半夏10 g,細(xì)辛6 g,醋五味子10 g,黨參15 g,桃仁9 g,川芎12 g,當(dāng)歸12 g,炙甘草9 g,生姜10 g。7劑,水煎服,每日1劑。服藥后眩暈未再發(fā)作,脈象亦轉(zhuǎn)為沉細(xì)可及,再服7劑后停藥?；颊叨ㄆ陂T診慢病取藥,回訪10個月眩暈未再發(fā)作,精神如常,倍覺欣慰。

按語:此案即“無痰不作?！钡那闆r。臨床表現(xiàn)類似西醫(yī)“梅尼埃病”,明確診斷需要進(jìn)一步檢查。據(jù)其臨床表現(xiàn):眩暈、惡心、口角流涎,?？劝尊ぬ?為痰飲上擾證的表現(xiàn),再因其耄耋之年,脈象極沉細(xì)澀少力,考慮氣虛清陽不升,故初診予以苓桂劑合補陽還五湯加減。未料停藥月余,眩暈又作。再診時結(jié)合其貪涼飲冷及脈沉細(xì)、乏力欲寐,考慮“窮必及腎”,判斷為脾腎陽虛,痰飲上擾,徑用真武湯合苓甘五味姜辛夏湯加減,較初診時緩解迅速,二診而愈,且未再復(fù)發(fā)。據(jù)筆者觀察,痰濁上擾型眩暈可分為兩類:一類患者體質(zhì)多為素體陽虛、痰飲上擾,治療宜遵仲景方用溫陽化飲法,如苓桂劑、澤瀉湯、外臺茯苓飲等,腎陽虛可選真武湯;一類患者體質(zhì)多偏實熱,又恣食肥甘厚味之品,屬丹溪所說“火痰”,治療宜平肝兼以清化痰熱,可選用平肝治暈方[6]合黃連溫膽湯加減。

3.3 頭暈 腎精虧虛證李某,男,88歲。2022年3月28日初診。主訴:頭暈3年余,逐漸加重。頭暈活動時明顯,自覺走路不穩(wěn),路面不平時尤著,有時跑偏,休息時無頭暈,伴腦鳴,聽力下降,下肢酸軟,記憶力減退。常失眠,入睡困難,多夢易醒,醒后難再入睡,常服勞拉西泮、酒石酸唑吡坦等助眠藥。納食二便正常。舌淡紅前部少苔有裂紋,根苔膩,脈沉細(xì)。既往有前列腺增生病史,常規(guī)服用西藥治療。診斷:頭暈(老年前庭功能減退?),腎精虧虛證。處方:左歸丸合孔圣枕中丹加減。熟地黃20 g,山萸肉15 g,山藥15 g,澤瀉12 g,茯苓12 g,牛膝15 g,枸杞子12 g,醋龜板(先煎)20 g,龍骨(先煎)20 g,石菖蒲12 g,遠(yuǎn)志12 g,炒酸棗仁15 g,太子參12 g,川芎12 g,益智仁12 g。7劑,水煎服,日1劑。

2022年4月11日二診:頭暈有所減輕,仍失眠,納食二便正常,舌脈同前。效不更方,宜緩緩圖之。患者繼續(xù)服湯藥2周,頭暈減輕有半,停藥后癥狀平穩(wěn)。再診時改服補腎益腦膠囊3粒,每日2次以滋腎益氣、補血生精。4個月后患者復(fù)診訴癥狀平穩(wěn),睡眠及精神均有改善,且舌象基本恢復(fù)正常。

按語:此案即“無虛不作眩”的情況。臨床表現(xiàn)與西醫(yī)認(rèn)為衰老導(dǎo)致的前庭功能減退相類,典型表現(xiàn)為“步態(tài)不穩(wěn)”“姿勢失衡”“在黑暗和不平的地面上行走時明顯”[3]。結(jié)合其臨床癥狀:頭暈、腦鳴、下肢酸軟、健忘,均為腎精虧虛證的表現(xiàn),故予以左歸丸加減。因其失眠,舌淡少苔,考慮為氣陰兩虛證,故合以孔圣枕中丹。服藥20余劑,雖未能完全緩解,但是能夠減輕癥狀,且停藥后癥狀也未反復(fù),較為滿意。明代張景岳《景岳全書·眩運》提出“無虛不作眩,當(dāng)以治虛為主”,治療上主張“伐下者必枯其上,滋苗者必灌其根”,五福飲、七福飲、左歸丸、右歸丸、大補元煎等可以據(jù)證選用。此類患者多起病緩慢,并伴見腎精虧虛的各種表現(xiàn)。

3.4 頭暈 肝郁脾虛證楊某,女,80歲。2022年9月7日初診。主訴:頭暈多年,加重半個月?；颊哳^暈昏沉多年,常覺頭重腳輕,近半個月頭暈加重,活動時明顯,睡眠好或休息后可減輕,無黑曚、語言及肢體活動障礙,無耳鳴耳堵聽力下降,無偏頭痛病史;常覺口干口苦,咽干,心煩有委屈感,興趣減低,脘痞,噯氣不暢,時有臍腹痛,大便不成形,每日2～3次,睡眠差,間斷服用西藥助眠。舌淡紅略暗,苔薄白,脈沉細(xì)。既往糖年病病史10余年,常規(guī)服用二甲雙胍,血糖空腹約8 mmol/L,餐后約10 mmol/L;發(fā)現(xiàn)血壓升高半年,間斷服用馬來酸左氨氯地平片1.25 mg,每天1次,血壓尚可;抑郁癥病史,服用黛力新片。診斷:頭暈 (持續(xù)性姿勢性感知性頭暈PPPD?),肝郁脾虛證。處方:柴胡加龍牡湯加減。北柴胡15 g,黃芩12 g,法半夏9 g,黨參12 g,煅龍骨20 g,煅牡蠣20 g,桂枝12 g,炒酸棗仁15 g,茯神15 g,干姜9 g,大棗10 g,川芎9 g,當(dāng)歸9 g,山藥15 g。7劑,水煎服,日1劑。

2022年9月14二診:服藥頭暈減輕,睡眠改善,午后腹脹,素來不敢吃涼飲食,大便仍不成形,有時仍有腹痛。上方加枳實12 g,白芍12 g,炙甘草9 g。7劑,水煎服,日1劑。藥后頭暈顯著減輕,心情及睡眠均改善,偶有腹脹不痛,大便日一行成形。上方續(xù)服7劑?；颊叨ㄆ陂T診慢病取藥,回訪8個月病情平穩(wěn)。

按語:此案屬肝郁脾虛所致頭暈。臨床表現(xiàn)與西醫(yī)所講持續(xù)性姿勢性感知性頭暈(PPPD)[7]相類似,屬精神心理性頭暈,也稱慢性主觀性頭暈,也是老年頭暈的主要原因之一,相關(guān)研究認(rèn)為與老年焦慮、抑郁等負(fù)面情緒及失眠有較大關(guān)系[8,9]。據(jù)其臨床癥狀:頭暈、口干口苦、心煩委屈感、興趣減低、脘痞腹痛、噯氣眠差,考慮為肝郁血虛兼以脾虛,治療以柴胡加龍牡湯加減,三診而愈,并且多年的臍腹疼痛、大便溏稀也得到顯著改善,非常滿意。

4 結(jié)語

頭暈/眩暈是社區(qū)老年的常見癥狀,中醫(yī)辨證論治可以取得較為理想的效果。同時老年頭暈/眩暈病因復(fù)雜,既與老年衰老的生理特點相關(guān),也與特定的疾病相關(guān),應(yīng)該倡導(dǎo)“雙重診斷,一重治療”,中西互參優(yōu)勢互補,以期對此類患者進(jìn)行更好的診療。