黃星星 王怡卓 宗 惠

多囊卵巢綜合征(Polycystic polymorphism,PCOS)是臨床婦科門診中最常見的疾病之一,此類患者多存在生殖功能異常、內(nèi)分泌代謝紊亂等問題,臨床上常因月經(jīng)后期、閉經(jīng)、經(jīng)期延長及不孕等病因就診,結合B超和性激素檢測,多表現(xiàn)為高雄激素血癥、持續(xù)無排卵障礙和卵巢多囊樣改變等。PCOS是一種嚴重危害女性身心健康的疾病,其發(fā)病機制尚不明確。目前臨床上對該病的治療以調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、促進排卵、改善高雄激素和胰島素抵抗等為主,并通過手術和輔助生育來提高妊娠率,但上述治療方式均存在患者依從性差、藥物不良反應明顯、痛苦大、成本高、長期效果欠佳等缺點[1]。

PCOS在中醫(yī)學上并無明確的名稱,但在臨床上常歸屬“不孕、經(jīng)遲、崩漏、閉經(jīng)、月經(jīng)過少”等范疇?！陡登嘀髋啤分嗅槍Ψ逝植辉械闹兴帍头綖榧游堆a中益氣湯,以“異病同治”理念為指導,將其用于肥胖型PCOS的臨床治療上,具有安全性高、臨床療效顯著等特點。此方能有效減輕患者癥狀、改善卵巢功能、恢復正常月經(jīng)等,現(xiàn)將導師宗惠副教授運用傅氏加味補中益氣湯加減治療肥胖型PCOS的臨床經(jīng)驗報道如下。

1 肥胖型PCOS的病因病機特點

肥胖型PCOS的病因病機主要包括脾氣虛、腎氣虛、腎陽虛、痰濕、瘀血等,但現(xiàn)代研究顯示,在肥胖人群中,73.37%的人屬于痰濕體質(zhì),且肥胖型 PCOS患者也是以痰濕體質(zhì)為主要體質(zhì)類型[2],由此可見脾虛痰濕為最常見的病因病機。肥胖型PCOS的患者平素脾胃功能較弱,加之飲食失節(jié),貪食寒涼生冷、膏粱厚味,脾主運化機能失調(diào),水濕不能有效代謝,濕氣積聚體內(nèi),痰涎漸成,日久成膏脂外溢于身體表面,則見肥胖;痰液流注下焦,阻塞沖任胞宮,致使血行不暢,痰濁與瘀血膠結在一起,漸致諸多癥狀出現(xiàn),表現(xiàn)在卵巢則見包膜變厚,體積變大,卵泡不能順利排出,卵巢呈現(xiàn)多囊樣改變;痰瘀久滯,經(jīng)絡郁結,沖任不通,氣血不能入胞宮,血海匱乏,不足以滿溢,就會出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)的癥狀?！夺t(yī)鏡》有云:“肥胖之人,多濕,則痰多,或濕則瘀血”,濕多為水,水聚為飲,飲久為痰,濕或痰阻滯在經(jīng)脈中,則會導致氣血不暢,且濕性趨下,流注胞宮,對月經(jīng)和排卵產(chǎn)生影響,嚴重時導致不孕。因此臨床上月經(jīng)不調(diào)或不孕常為PCOS患者就診的首要原因,此類患者大多形體肥胖、倦怠乏力、面部痤瘡,且伴有黑棘皮征,B超提示雙側卵巢可見>12個未成熟卵泡,卵巢呈多囊樣改變。綜上所述 ,痰濕為標和脾虛為本為肥胖型PCOS最基礎的病因病機,導致此病的發(fā)生。

基于異病同治理論,《傅青主女科》“肥胖不孕篇”中所概括的發(fā)病特點與肥胖型PCOS臨床特征極為契合,篇中描述女性素來體態(tài)臃腫,且喜食肥、甜、油膩之物,以至于痰液內(nèi)生,瘀積于沖任胞脈;又或因體脂堆積過盛,阻塞脈絡及胞宮,導致不孕。就臨床表現(xiàn)而言,兩者均以肥胖、月經(jīng)不調(diào)、不孕為主要證候,并伴有倦怠乏力、胸膈痞滿、口渴不欲飲、便溏、舌淡苔白膩、脈滑等次要兼證,且在臨床上肥胖型 PCOS患者多是因不孕而前來就診,而PCOS患者通常會出現(xiàn)排卵障礙,妊娠困難。因此,從臨床表現(xiàn)來看,兩者互相交錯,互相影響?！陡登嘀髋啤しN子》中說:“肥厚之氣,不為外物,而為脾土之氣”[3]。肥胖者多痰,氣虛者多痰,肥胖不孕之患者外表看似強壯,其實是脾虛失于運化,膏脂積聚過多所致。脾氣虛則水濕傳輸遭遇障礙,無法轉化為精氣,滯留于腸胃之中,久而久之形成痰液,外溢肌表見肥胖,留滯胞宮致不孕。因此,從核心病機上看,肥胖型 PCOS和肥胖不孕都以脾虛痰濕證常見。故臨床上,宗老師運用傅氏加味補中益氣湯治療肥胖型PCOS收效甚佳。

2 肥胖型PCOS的治法

《丹溪心法·子嗣》中說:“凡有肥胖之體,或有飲食之欲,則月經(jīng)紊亂,難以妊娠,此為體脂過盛,阻塞胞宮,當以健脾,除濕,祛痰為主”[4]。肥胖不孕和肥胖型PCOS都與脾失運化、水濕紊亂、日積月累形成痰飲相關,痰液、水濕是此病的病理產(chǎn)物,也是此病的重要致病因素,兩者互為因果,惡性循環(huán),因此,在治療上應以補脾升陽、祛濕化痰為主。目前針對此證型之肥胖型PCOS多用蒼附導痰湯,方藥組成:蒼術、香附、枳殼、陳皮、半夏、茯苓、膽南星、神曲、生姜、甘草。方中蒼術為君藥,燥濕健脾;香附、枳殼為臣藥,健脾理氣化痰;陳皮、半夏取二陳湯之意化痰燥濕,和胃健脾;再佐以茯苓利水滲濕,膽南星清熱化痰,神曲、生姜健脾和胃,溫中化痰;甘草調(diào)和諸藥,全方有燥濕健脾化痰之功。而傅氏加味補中益氣湯較之更注重于補氣健脾,令脾陽生,痰濕祛。此法精妙之處在于調(diào)理脾胃之氣,化濕為云雨,順水而行,助胃氣化下焦之水為津,以利上焦之運化。此方雖無消導之藥減其肥胖,然通過補氣健脾以助運化,使肥胖自然削減;也未用辛甘發(fā)散疏導的藥物開竅,而是使痰濕之邪得運,閉塞的官竅自然暢通,此法在于補益脾陽,陽氣盛則精氣生,濕邪自除,故可自然受孕。

3 傅氏加味補中益氣湯治療肥胖型PCOS

3.1 傅氏加味補中益氣湯方藥分析《傅青主女科》中加味補中益氣湯的處方組成為:“人參(三錢),生黃芪(三錢),柴胡(一錢),升麻(四分),酒洗當歸(三錢),土炒白術(一兩),陳皮(五分),制半夏(三錢),茯苓(五錢)”。本方為補中益氣湯與二陳湯相合,標本同治。方中人參、生黃芪為君藥,用量較小,均為三錢(9 g),此用量主要起到益氣健脾,輔以運化水濕的作用。且該方中黃芪生用,生黃芪能補氣瀉火,其功效更適合治療婦人諸疾,生黃芪配伍人參、白術等補氣藥,以及當歸等補血藥,既能補氣生血,又能兼瀉陰火。方中白術用量最大,重用至一兩(30 g),佐之補氣健脾利水,白術重用可大補脾氣,使氣通與膀胱,而凡水濕之邪,俱不能留,盡從膀胱外泄,即氣足則腰臍通利,水濕盡從膀胱而出[5]。本方中茯苓用量五錢(15 g),滲濕健脾,茯苓配伍白術,補脾氣主運化,利水除飲,使水濕之邪得化;配伍人參,能增強健脾益氣之功效,使補而不壅,補中有利。方中小劑量運用當歸主要起到補血和血的作用,當歸與白術相合,補脾胃之氣血,同時用酒洗當歸,以酒為使不僅能引當歸入血分,促其行血,使其補而能行,行中有補,且能減少當歸滋膩之性,使其藥效更好地發(fā)揮出來[6]。制半夏辛苦溫燥、燥濕化痰,用量三錢(9 g),與陳皮配伍取二陳湯之意,理氣行滯,氣順則痰消,相輔相成,共奏燥濕化痰之功。本方用量之精妙還在于柴胡一錢(3 g)與升麻四分(1.2 g),柴胡微量則升清,中量則舒達,大量則發(fā)散,該方中用量精減,取其升清之意[7]。傅青主在婦科臨床應用升麻時有“升氣”與“升血”之分,取其升氣之功時,量不超過四分(1.2 g)。升麻味微苦,氣平,氣味俱輕浮而升,陽也,用其升散提氣,乃脾、胃、肺與大腸四經(jīng)之藥[8]。本方中升麻取其量輕,與柴胡相合,二藥共為引使,補氣升陽,使脾氣上升而水濕下行,起到升舉清陽、運化濕濁的作用?？v觀全方,諸藥配伍,氣虛得補,氣陷能舉,脾胃氣充則運化暢通,痰濕自除,全方共奏補脾升陽、泄水化痰之功。

3.2 臨床應用加味補中益氣湯是傅青主為肥胖不孕創(chuàng)制的方劑,在異病同治的理論指導下,宗老師遵循傅氏經(jīng)驗,用于治療脾虛痰濕證肥胖型PCOS,臨床實踐中常與調(diào)周療法相結合,靈活施用此方加減化裁,根據(jù)生殖周期不同階段適時調(diào)整藥物。月經(jīng)為女子特殊生理,PCOS患者多以月經(jīng)不調(diào)為主證,故在調(diào)理時應順應周期,因勢利導。月經(jīng)期由于血室正開,子宮瀉而不藏,故應以下行為順,除舊生新,可在此方基礎上加用行氣活血通經(jīng)之藥,促使經(jīng)血順利排除,如:桃仁、紅花、益母草、枳殼、川芎、蒲黃、五靈脂、牛膝等;經(jīng)后期子宮、胞脈相對空虛,陰血不足,子宮藏而不瀉,這時需要通過腎氣的封藏以蓄養(yǎng)陰精,故經(jīng)后期應補腎健脾、滋陰養(yǎng)血,促進卵泡發(fā)育。?？杉訙p配伍熟地黃、山萸肉、山藥、枸杞子、女貞子、白芍、菟絲子、覆盆子、黃精等。經(jīng)過經(jīng)后期的蓄養(yǎng),陰精逐漸充沛,沖任氣血漸盛,在腎陽的溫煦下,陰陽轉化,出現(xiàn)氤氳之侯,此經(jīng)間期應加用破血行氣之藥,促進卵泡排出,如皂角刺、醋三棱、莪術、赤芍、丹參、川楝子、香附、枳殼等,同時肥胖型PCOS的患者痰脂壅盛,可以酌加如石菖蒲、膽南星等以化痰啟胞宮,使成熟卵泡順利排出。經(jīng)間期以后,陽氣逐漸達到“重陽”狀態(tài),經(jīng)前期陰陽氣血俱盛,為行經(jīng)或孕育做好準備,此期若肝氣不疏,則會導致肝主疏泄的功能失調(diào),容易出現(xiàn)乳房脹痛,胸悶煩躁等癥狀,故調(diào)經(jīng)應以疏肝理氣、溫通經(jīng)脈為主,可在加味補中益氣湯的基礎上配伍郁金、香附、鉤藤、鹿角霜、巴戟天、仙茅、淫羊藿等。除了根據(jù)患者的月經(jīng)周期靈活配伍藥物以外,宗老師在臨證時,也會根據(jù)患者的伴隨癥狀進行適當?shù)募訙p應用,例如:體重指數(shù)偏高者,酌情加荷葉、山楂、雞內(nèi)金等消導助運之品以減重;濕氣較盛者,加用蒼術、薏苡仁、澤瀉等以淡滲利濕;脘悶嘔惡者,加砂仁、木香以醒脾理氣和胃;白帶量多色白者,加白果、芡實以除濕止帶;白帶色黃質(zhì)稠者,加車前子、黃柏等清熱利濕止帶。

3.3 驗案舉隅侯某,女,39歲,已婚。2022年9月24日初診。主訴:停經(jīng)2個月余?，F(xiàn)病史:患者末次月經(jīng):2022年7月19日,行經(jīng)5 d,量偏少,色暗紅,痛經(jīng)(-),血塊(+)。現(xiàn)停經(jīng)2個月余,自測尿妊娠試驗(-)。平素月經(jīng)欠規(guī)律,周期30～35 d,經(jīng)期4～5 d,月經(jīng)量適中,顏色暗紅,不伴有痛經(jīng)及腰骶部不適,血塊(+),為求系統(tǒng)調(diào)理月經(jīng),來院就診?？滔掳Y:停經(jīng)2個月余,身體肥胖,面部散在痤瘡,納差,大便不成形,日行2次,小便正常,口不干,舌淡苔白,脈濡細。既往史:平素血糖偏高,未規(guī)律治療。否認傳染病病史、手術史、外傷史,否認食物、藥物過敏史?；橛?已婚,G2P1A1,現(xiàn)存兒子1人,配偶及兒子均健康。家族史:父母健在,否認家族遺傳代謝性疾病。體格檢查:T:36.1 ℃,R:20次/min,P:80次/min,BP:128/88 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),身高165 cm,體質(zhì)量82.5 kg,體重指數(shù)(BMI):30 kg/m2。實驗室檢查:性激素指標:卵泡刺激素(FSH):4.65 U/L,促黃體生成素(LH):1.85 U/L,睪酮P:0.266 ng/dl。糖代謝指標:胰島素抵抗(IPSI)基因檢測:該患者IPSI胰島素受體底物嚴重缺乏,嚴重胰島素抵抗。胰島素抵抗試驗:空腹胰島素:22.51 uIU/ml,2 h胰島素:155.55 uIU/ml,3 h胰島素:104.71 uIU/ml;糖耐量(OGTT)1 h:11.21 mmol/L,2 h:8.45 mmol/L。甲狀腺功能未見異常。影像學檢查:經(jīng)陰道婦科B超提示雙側卵巢可見>12個未成熟卵泡,卵巢呈多囊樣改變。西醫(yī)診斷:PCOS、肥胖癥。中醫(yī)診斷:月經(jīng)后期(脾虛痰濕證)。治法:益氣升陽、祛濕化痰。方選:加味補中益氣湯加減。處方:口服鹽酸二甲雙胍片,0.5 g,日3次,隨餐嚼服。中藥處方:黨參15 g,麩炒白術12 g,麩炒蒼術12 g,生黃芪30 g,蓮葉12 g,焦山楂12 g,茯苓15 g,白扁豆15 g,陳皮9 g,香附9 g,法半夏9 g,炙甘草6 g。7劑,水煎服400 ml,每日1劑,早晚空腹溫服200 ml。同時囑患者合理飲食,減少淀粉攝入,以高蛋白及富含纖維素的食物為主,同時加強運動。

2022年10月1日二診:服藥后患者體質(zhì)量下降1.5 kg,9月27日月經(jīng)來潮,量不多,3 d干凈,口偏干,余癥狀同前,舌淡紅苔白,脈濡細。處方:口服鹽酸二甲雙胍片,0.5 g,服法同上。中藥處方:黨參15 g,麩炒白術12 g,麩炒蒼術12 g,生黃芪30 g,荷葉12 g,焦山楂12 g,陳皮9 g,香附9 g,炙甘草6 g,法半夏9 g,白扁豆30 g,當歸15 g,麥冬15 g,玉竹12 g。7劑,水煎服400 ml,每日1劑,早晚空腹溫服200 ml。飲食及運動方案同上。

2022年10月8日三診:服藥后體質(zhì)量較前下降3 kg,大便偶不成型,口干較前改善,舌邊尖有瘀點,舌苔薄白,脈沉細。處方:口服鹽酸二甲雙胍片,0.5 g,服法同前。中藥處方:黨參15 g,麩炒白術12 g,麩炒蒼術12 g,生黃芪30 g,蓮葉12 g,焦山楂12 g,陳皮9 g,香附9 g,炙甘草6 g,白扁豆30 g,法半夏9 g,當歸15 g,麥冬15 g,玉竹12 g,北沙參12 g,川芎9 g。7劑,水煎服400 ml,每日1劑,早晚空腹溫服200 ml。隨訪患者自覺臨床癥狀顯著好轉,囑其改服中成藥加味補中益氣湯及丹梔逍遙丸鞏固療效,同時注意規(guī)律飲食,加強運動,不適隨診。2個月后隨訪,患者訴月經(jīng)每月按時來潮,量中,4～5 d干凈,色暗紅,痛經(jīng)(-),血塊(+),體質(zhì)量較前明顯減輕。

按語:患者以月經(jīng)后期為主癥,兼形體肥胖,面部散在痤瘡,身體疲乏,大便不成形來診,結合B超提示:卵巢多囊樣改變,性激素指標LH/FSH>2.5,胰島素抵抗試驗及OGTT結果提示嚴重胰島素抵抗,BMI指數(shù)>28 kg/m2,西醫(yī)診斷:1.肥胖癥;2.多囊卵巢綜合征,中醫(yī)診斷:月經(jīng)后期(脾虛痰濕證)。辨證依據(jù):患者平素喜食肥甘,日久損傷脾胃,脾虛失運,津液輸布失常,水濕內(nèi)停導致痰濁積聚,故見胸脘痞滿,困倦乏力,身體肥胖,患者脾虛,運化失司,故食量不大,大便不成形。舌脈:舌淡苔白,脈濡細。結合患者主訴及臨床表現(xiàn),辨證為脾虛痰濕證,治法當以健脾益氣、祛濕化痰為主。選用傅氏加味補中益氣湯加減治療。一診原方加荷葉、白扁豆、焦山楂,化濕和中、健脾消食、消導助運以助減其肥胖;香附加強行氣助利水濕。二診患者體質(zhì)量減輕1.5 kg,月事按月來潮,但量少,行經(jīng)3 d,口干,大便仍不成型。故加用白扁豆至30 g以健脾益氣、滲濕止瀉?；颊呖诟?且處于月經(jīng)后期,故酌情加用當歸,與白術相合培補氣血,加麥冬、玉竹以滋陰,全方共奏補腎健脾、滋陰養(yǎng)血之功。三診患者體質(zhì)量較前下降3 kg,大便較前改善,舌邊瘀點苔淡白而干,考慮日久成瘀,故加用川芎以行氣活血、祛瘀行滯,同時加用北沙參以養(yǎng)胃生津。對于此患者的診治總體以脾虛痰濕為主,治療時以補氣健脾、祛痰化濕為原則,同時根據(jù)其月經(jīng)周期及伴隨癥狀酌情加減藥物,諸癥狀明顯緩解,充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢。

4 小結

傅氏加味補中益氣湯可提脾之陽氣、健脾之運化,使水濕得運,肥胖可減,助攝精受孕。傅山抓住“肥人多濕”這一特點,非以利水除濕之藥,而是用補中益氣湯與二陳湯相合,以益氣升陽、運脾化濕、燥濕化痰為主,標本同治。肥胖型PCOS與肥胖不孕在臨床特點及發(fā)病機制上高度相似,基于異病同治之理念,以升陽化濕、化痰泄水為核心,且有大量研究證實,應用加味補中益氣湯能有效明顯改善肥胖型PCOS患者的痰濕體質(zhì),并能有效調(diào)節(jié)PCOS患者的性激素水平,使得子宮內(nèi)膜容受性提高,同時調(diào)節(jié)糖脂代謝水平,臨床療效顯著。宗老師運用傅氏中藥驗方“加味補中益氣湯”診治肥胖型PCOS,具有藥味簡單、成本低、不良反應小、臨床效果好等優(yōu)點,為臨床診治肥胖型PCOS提供有益的參考,同時拓展了加味補中益氣湯的臨床適用范圍,也是對《傅青主女科》的傳承與發(fā)揚。