趙新妍 王懷玉 紀(jì) 元 丁玉龍△

持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈(PPPD)是國際疾病分類第11次修訂(ICD-11)中新定義的一種常見功能性前庭障礙,主要特征包括持續(xù)3個月以上的頭暈、不穩(wěn)及非旋轉(zhuǎn)性眩暈[1],通常由前庭疾病、心理疾病及藥物的不良反應(yīng)所觸發(fā),在直立、運動或視覺刺激時加重[2,3]。此外,PPPD患者還會出現(xiàn)繼發(fā)性功能障礙,包括步態(tài)改變、焦慮、回避行為,以及心率增加和出汗等自主神經(jīng)紊亂的現(xiàn)象[4,5]。一部分PPPD患者對標(biāo)準(zhǔn)藥物治療無效,并產(chǎn)生一系列不良反應(yīng),包括惡心、嘔吐、身體疲勞等[6,7]。因此,前庭康復(fù)治療、認(rèn)知行為治療等替代性和補充性治療策略,已被探索作為 PPPD 癥狀治療藥物的替代或補充[6-8]。

筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),一部分沒有從常規(guī)治療中獲益的PPPD患者,使用“調(diào)神動氣針法”后獲得明顯的癥狀改善,現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)學(xué)對PPPD的認(rèn)識

PPPD患者表現(xiàn)出明顯的持續(xù)性頭暈和情志障礙,二者在歷代醫(yī)籍中記載頗多?！鹅`樞·口問》云:“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩”,《直指方》曰:“瘀滯不行,皆能眩暈”,體現(xiàn)了腦和眩暈的密切關(guān)系。郁證也為歷代醫(yī)家重視,《素問·六元正紀(jì)大論》最早論述了五氣之郁,如:“木郁達之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”;《丹溪心法》言:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人生諸病,多生于郁”,認(rèn)為郁的發(fā)生乃氣血不和,首倡“六郁”之說,認(rèn)為調(diào)暢情志對治療各種疾病具有重要的意義。

從癥狀學(xué)的角度看,PPPD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”和“郁證”的合病,PPPD患者髓?？仗?清竅失養(yǎng)而發(fā)為眩暈,肝脾不和,臟腑氣血陰陽失調(diào)而發(fā)為郁證,中醫(yī)藥療法均有較好療效。針刺療法作為一種典型的非藥物干預(yù)療法,在治療腦病和情志病方面占據(jù)著重要地位,同時,治“神”又是針刺起效的關(guān)鍵,《素問·寶命全形論》載:“凡刺之真,必先治神”,故針刺療法在治療PPPD時有其獨特的優(yōu)勢。

2 調(diào)神動氣針法治療PPPD思路

2.1 調(diào)神針法《靈樞·本神》言:“凡刺之法,先必本于神”,針灸調(diào)神一直被歷代醫(yī)家所重視,《素問·移精變氣論》謂:“得神者昌,失神者亡”,同時,無論何種針法,都強調(diào)了得氣“如魚吞鉤餌之浮沉”這一環(huán)節(jié)的重要性,“刺之要,氣至而有效”,“氣至”是針刺取效的前提,蓋因“得氣為神應(yīng),神應(yīng)而有效”[9],經(jīng)典論述中無一不是說明“調(diào)神”在針灸中的重要性?！端貑枴っ}要精微論》云:“頭者,精明之府,五臟六腑之精氣皆上注于頭目而為之精”,《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者,君主之官也,神明出焉”,故調(diào)神針法是在“腦為元神之府”“心主神明”理論的基礎(chǔ)上生成的針法,通過調(diào)元神、調(diào)心神共同完成調(diào)神作用。

《針灸大成》云:“病變在腦,首取督脈”,督脈作為奇經(jīng)八脈,總督一身陽氣,循行入腦,是與腦直接聯(lián)系的經(jīng)脈之一,針刺督脈,可通髓達腦,寧心安神。《會元針灸學(xué)》中認(rèn)為,百會為督脈之要穴,為百脈朝會之處,通行一身之氣,針刺百會有行氣通絡(luò)、醒腦開竅之效。此外《靈樞·海論》載:“腦為髓之海,其輸上在于其蓋”,而百會為“在頂之巔”,說明針刺百會可調(diào)理髓海、定眩止暈;印堂同歸屬督脈,刺之可起清神止暈之效。二者相配,可通督調(diào)神、醒腦開竅。

心主血脈,可調(diào)理心氣;心包為心的護衛(wèi),可促進氣血的運行?！鹅`樞·平人絕谷》言:“血脈和利,精神乃居”,通過“心主血脈”的功能實現(xiàn)對“神”的保護作用。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,除了保護心氣還可通調(diào)三焦之氣,作為八脈交會穴通陰維脈,針刺內(nèi)關(guān)有助于平衡陰陽,使“神”有所養(yǎng),達到調(diào)神解郁的效果。《針灸甲乙經(jīng)》記載:“心澹澹而善驚恐,內(nèi)關(guān)主之”,可見針刺內(nèi)關(guān)可調(diào)節(jié)PPPD所致不良情緒,緩解患者焦慮和抑郁的狀態(tài)。

2.2 動氣針法動氣針法,又稱為運動針法,是指在常規(guī)針灸療法的基礎(chǔ)上,配合患者主動運動的一種特色針刺療法,與常規(guī)針刺相比,其刺激量更大,可促進“氣至病所”,加速患者恢復(fù)經(jīng)絡(luò)通暢、氣血調(diào)和的狀態(tài)[10]。運動針法分為2種,第1種是指在醫(yī)者實施針刺治療的同時,囑患者對患病部位進行主動運動,配合醫(yī)者治療的針法;第2種是指在取針之前,患者在醫(yī)者的指引下進行主動運動,改善局部癥狀后再取針的針法。

動氣針法使醫(yī)者針刺與患者主動運動有效結(jié)合,有利于積極引導(dǎo)患者由被動治療變?yōu)橹鲃优浜?使體內(nèi)氣血得調(diào),發(fā)揮針刺調(diào)和陰陽、通經(jīng)達絡(luò)之功;針體刺入穴位,行提插捻轉(zhuǎn)等手法,加強循經(jīng)感傳,同時或稍后配合活動關(guān)節(jié),可誘發(fā)局部經(jīng)氣感應(yīng),使2種刺激交融互通,協(xié)同互助,加速氣至病所,以獲佳效[11]。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),對于某些難治性情志類疾病,運動針法療效顯著,值得推廣。

2.3 調(diào)神動氣針法以形神共調(diào)PPPD是功能性前庭疾病,鑒于該病有多種軀體、心理癥狀,也可以將其視作一種心身疾病,包含了形與神,物質(zhì)與功能的內(nèi)涵?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的“形神一體”觀也說明了形體與精神二者密不可分,生理上辨證統(tǒng)一,病理上相互影響?！鹅`樞·九針十二原》曰:“粗守形,上守神”,更是強調(diào)了神的主導(dǎo)作用。隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,心身醫(yī)學(xué)得到空前重視,形神共調(diào)的思路對預(yù)防醫(yī)學(xué)及中醫(yī)治未病具有深遠意義和巨大作用[12]。

3 醫(yī)案舉隅

患者,女,60歲。2022年7月7日初診。主訴:頭暈6個月余?，F(xiàn)病史:2021年12月3日患者左側(cè)頜面部帶狀皰疹,伴頭暈、頭痛,恢復(fù)后留有頭暈癥狀,于2022年1月14日就診于同仁醫(yī)院,診斷為前庭神經(jīng)炎,予口服維生素B1、醋酸潑尼松片、邁之靈,肌注腺苷鈷胺、輸液(銀杏葉提取物)等治療,并輔助高壓氧治療20次,持續(xù)2個月,患者述頭暈未見好轉(zhuǎn),自覺癥狀加重,隨后轉(zhuǎn)診于天壇醫(yī)院和電力醫(yī)院,治療方案基本同前,2個月后癥狀無明顯改善, 2022年5月20日于宣武醫(yī)院就診,診斷為持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈(PPPD),進行平衡功能訓(xùn)練及口服抗焦慮藥物,治療近2個月,期間間斷服用中藥,患者自訴頭暈程度偶有減輕,但仍頭暈明顯,為求進一步治療,于筆者院內(nèi)針灸科就診?？滔掳Y:患者頭暈頭沉,行走及站立不穩(wěn),勞累后加重,走路時易向左側(cè)偏斜,伴心悸、輕度焦慮,舌質(zhì)黯淡,苔白微膩,脈沉、弱。西醫(yī)診斷:PPPD;中醫(yī)診斷:眩暈(髓?？仗?。治則:調(diào)理髓海。治療方案:取穴:百會、印堂,太陽、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、懸鐘。針刺方法:患者坐位,穴處常規(guī)消毒,使用0.30 mm×40 mm毫針,百會:斜刺到帽狀腱膜下1～1.2寸,印堂:提捏皮膚向下平刺0.3～0.5寸到骨膜位置,兩穴以患者有重壓針感為度;太陽:斜刺進針1～1.2寸,以患者有重脹針感為度;風(fēng)池:將毫針向鼻尖方向斜刺約1寸,捻轉(zhuǎn)針尾,使患者局部有酸脹感且針感向頭頂、顳部擴散為度;囑患者深呼吸,放松前臂肌群,內(nèi)關(guān):直刺進針約1寸,患者局部有酸脹感且串至中指為度;懸鐘:直刺1～1.5寸,強捻針,患者局部有酸脹感為度(可擴散至足背)。百會、印堂、雙側(cè)太陽加電針,疏密波(2 Hz/50 Hz),以患者能耐受為度。20 min后取出懸鐘、內(nèi)關(guān)處毫針,囑患者保留頭部毫針的同時在家屬陪伴下進行前庭功能訓(xùn)練30 min,內(nèi)容包括凝視功能訓(xùn)練、動態(tài)平衡訓(xùn)練,并依據(jù)患者情況調(diào)整難易程度。共治療3周,第1周周一到周五每日1次,后2周每周治療3次。治療1次后,患者訴頭暈和行走不穩(wěn)略有減輕,心悸、焦慮狀況明顯改善;治療 1周后,頭暈和行走不穩(wěn)等癥狀明顯減輕,頭微有昏沉,走路無左傾,可正常生活及工作;治療3周后,患者訴頭暈及行走不穩(wěn)等癥狀基本消失,生活復(fù)常;3個月后隨訪,未復(fù)發(fā),僅晨起偶有輕微頭暈。

按語:本案使用調(diào)神動氣針法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療PPPD,以通督調(diào)神、醒腦開竅為總則,臨床療效顯著。除主穴百會、印堂、內(nèi)關(guān),風(fēng)池屬于足少陽膽經(jīng),與足太陽、陽蹺脈交會,足少陽走尋頭側(cè),足太陽入巔頂,陽蹺脈入絡(luò)腦,可見針刺風(fēng)池可促進頭部血液平衡,起到調(diào)暢氣血、清頭開竅之效;太陽穴屬于經(jīng)外奇穴,刺之可起安神、止眩之效;懸鐘為八會穴之髓會,匯聚人體之髓氣,而“腦為髓之?！?可見針刺懸鐘可起益髓通腦之效,且臨床中懸鐘常被用于治療頭暈、耳鳴等疾病,療效顯著[13];電針通過交替出現(xiàn)的疏密波電流刺激局部,可使肌肉節(jié)律性舒張、收縮,加強血液循環(huán)[14]。研究表明,電針能改進神經(jīng)細胞突觸效能以及前庭蝸神經(jīng)通路傳導(dǎo),恢復(fù)前庭蝸器官功能,改善眩暈癥狀[15];患者在留置頭針時,進行前庭康復(fù)訓(xùn)練,通經(jīng)絡(luò)調(diào)氣血,改善局部微循環(huán)系統(tǒng)[16],起到“以動為用”的治療效果。

此外醫(yī)者還應(yīng)關(guān)注患者真實感受,建立患者對于疾病的正確認(rèn)識,提高患者的依從性,增進臨床療效。

4 結(jié)語

PPPD是一種功能性前庭疾病,也是一種具有軀體、心理障礙的心身疾病,病程較長,由于患者呈現(xiàn)出多種誘因和共病,藥物治療效果不佳,故需要個體化綜合治療以改善癥狀、提高患者的生活質(zhì)量。目前,較為提倡地用于PPPD治療的方法有前庭康復(fù)治療(VRT)、認(rèn)知行為治療(CBT)以及藥物治療(SSRIs/SNRIs)。相比于藥物治療,前2種療法的推薦等級更高,但VRT和CBT強調(diào)個性化治療,強調(diào)被動治療和自我治療相結(jié)合,需要特別注重患者的配合程度及自律性,某種程度上,這也成為運用VRT和CBT的局限性。

對于一些常規(guī)治療無效的難治性PPPD患者,可在VRT和CBT常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,行調(diào)神動氣針法以形神共調(diào),電針百會、印堂,通督調(diào)神、醒腦開竅止暈;針刺內(nèi)關(guān)平衡陰陽,使神有所養(yǎng),調(diào)神解郁;調(diào)神針法治療后,患者保留頭部毫針的同時行前庭功能訓(xùn)練,通調(diào)全身氣血,促進形神恢復(fù)。對于病程較長的難治性PPPD,取得了很好的治療效果。