劉 瑩 邱麗娟

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種累及結(jié)直腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥,臨床上根據(jù)炎癥程度不同及其累計(jì)部位的不同,主要表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛等。UC病情輕重懸殊,多反復(fù)發(fā)作或長(zhǎng)期遷延而成慢性病變[1]。UC病因主要考慮遺傳、免疫、感染、環(huán)境等因素所致,但目前仍未明確,故被WHO列為難治性疾病之一。近年來(lái),中國(guó)UC的發(fā)病率和患病率逐年增多,已成為臨床常見疾病之一[2]。目前UC常用的西醫(yī)治法主要是服用氨基水楊酸類、糖皮質(zhì)激素等藥物控制炎癥,亦可通過(guò)塞藥、灌腸、針灸等外治法以緩解臨床癥狀,對(duì)于保守治療效果欠佳或出現(xiàn)大出血、穿孔等危急情況或高度懷疑甚至明確為癌變情況的患者可以考慮手術(shù)外科治療。但目前的西醫(yī)治療仍存在一些不足,如不良反應(yīng)偏多、費(fèi)用偏高、易產(chǎn)生藥物依賴等,故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)推崇根據(jù)UC不同的分期、分級(jí),以中西醫(yī)結(jié)合的方式綜合治療[3]。通過(guò)臨床觀察,這種中西醫(yī)結(jié)合的治療對(duì)改善UC癥狀有明顯的效果,可有效促進(jìn)黏膜愈合、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等,提高患者的生活水平[2]。

中醫(yī)并無(wú)UC的對(duì)應(yīng)病癥,目前主要是根據(jù)UC的臨床癥狀,將其歸于中醫(yī)“久痢、腸澼、泄瀉、休息痢”等范疇。UC的中醫(yī)辨證論治對(duì)緩解病情、改善癥狀有獨(dú)特之處,其中清代喻嘉言首創(chuàng)的“逆流挽舟”法,“治經(jīng)千人,成效歷歷可紀(jì)”,但現(xiàn)代臨床使用較少,故筆者對(duì)“逆流挽舟”法的起源思想及其作用機(jī)制作一論述,以期為臨床醫(yī)師提供更多UC中醫(yī)辨證論治思路。

1 逆流挽舟治療UC的依據(jù)

1.1 中醫(yī)對(duì)UC的認(rèn)識(shí)《素問》中記載:“食飲不節(jié),起居不時(shí)者,陰受之…陰受之則入五臟…入五臟則瞋滿閉塞,下為飧泄,久為腸澼”?！妒?jì)總錄·泄痢門》曰:“論曰腸中宿挾痼滯,每遇飲食不節(jié),停飲不消。即乍瘥乍發(fā),故取名為休息痢,治療當(dāng)加之以治飲消削陳寒痼滯之劑則愈”。充分指出了飲食不當(dāng)可造成急性腹瀉,病久則為慢性腹瀉,為UC的研究奠定了基礎(chǔ)?！峨y經(jīng)·五十七難》曰:“大瘕泄者,里急后重,數(shù)至圊而不能便”?！峨y經(jīng)辨疑》指出:“大瘕泄,即腸澼也”,也就是后世所說(shuō)的痢疾,明確了痢疾“泄瀉、里急后重”等臨床特點(diǎn)。東漢末年張仲景根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將其統(tǒng)稱為“下利”,其創(chuàng)立的有效方劑白頭翁湯至今仍有明顯效果。至?xí)x代葛洪在《肘后備急方》中第一次將這類病癥稱為“痢”。而宋代嚴(yán)用和首先提出痢疾病名,創(chuàng)立的木香檳榔丸、香連丸更是沿用至今。金代劉完素在總結(jié)前人和自身經(jīng)驗(yàn)后提出了“行血?jiǎng)t便膿自愈,調(diào)氣則后重自除”的治痢原則。隨著眾多醫(yī)家的不斷創(chuàng)新與臨床觀察,痢疾的診療方案趨于完善,這些都為今后UC的辨證論治提供理論依據(jù),為快速準(zhǔn)確緩解患者臨床癥狀提供思路。

1.2 中醫(yī)對(duì)UC病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)中醫(yī)認(rèn)為,UC病位在大腸,可涉及脾、肝、肺、腎等諸臟,其基本病機(jī)為濕熱蘊(yùn)腸,氣滯絡(luò)瘀,而飲食不調(diào)是主要發(fā)病誘因[1]。UC總屬本虛標(biāo)實(shí)證,初期一般以邪實(shí)為主,主要由于外感濕熱之邪,或食飲不節(jié),或肝郁氣滯,均可導(dǎo)致脾胃不和,局部濕熱內(nèi)蘊(yùn),氣血不暢,滯傷腸絡(luò),清濁不分,故可見腹痛、里急后重、下痢赤白膿血便等癥狀,日久可損傷脾胃,脾虛下陷,腎虛不固,而兼見脾虛濕困、脾腎陽(yáng)虛等癥狀,如腰膝酸軟、形寒肢冷、腹痛喜按等。

1.3 逆流挽舟溯源東漢醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》中最早提出了“逆流挽舟”的思想,“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者,必自下利,葛根湯主之”,此條文指出外感風(fēng)寒,邪束肌表,內(nèi)破陽(yáng)明,而致大腸傳導(dǎo)失常所致下利,此病雖涉及太陽(yáng)、陽(yáng)明兩經(jīng),但仍應(yīng)治病求本,以治療太陽(yáng)外感風(fēng)寒為先,使外邪自散而下利癥狀緩解[4]。其后金元四大家之一張從正基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所述:“春傷于風(fēng),夏生飧泄”。認(rèn)為“此以風(fēng)為根,風(fēng)非汗不出”,因而“飧泄不止,日夜無(wú)度,完谷不化,發(fā)汗可也”,闡釋了汗法治療夏生飧泄的機(jī)制[5]。至清代喻嘉言正式提出了“逆流挽舟”法:“失于表者,外邪但從里出,不死不休,故雖百日之遠(yuǎn),仍用逆流挽舟之法,引其邪而出之于外,則死證可活,危證可安”。針對(duì)患者感受外邪后,邪氣由表入內(nèi),繼而內(nèi)陷于下形成的下痢,通過(guò)引邪上行使之轉(zhuǎn)出于表,使“衛(wèi)外之陽(yáng)領(lǐng)邪氣同還于表而身有汗,使腹中安靜,而起病自愈也”,并強(qiáng)調(diào)了“下痢必從汗,先解其外,后調(diào)其內(nèi)”[6]。同時(shí),他還強(qiáng)調(diào)了治痢的“三罪”:①凡治痢不分標(biāo)本先后,概用苦寒者,醫(yī)之罪也;②凡治痢,不審病情虛實(shí),徒執(zhí)常法自恃顓門,醫(yī)之罪也;③凡治痢不分所受濕熱多寡,輒投合癥丸藥誤入者,醫(yī)之罪也。自此“逆流挽舟”法作為治療UC的常用方法,得到廣泛認(rèn)可。

2 逆流挽舟治療UC的機(jī)制

2.1 太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者 必自下利 葛根湯主之此條文出自《傷寒論》中太陽(yáng)病辨證的論述,若太陽(yáng)與陽(yáng)明兩經(jīng)同時(shí)發(fā)病,正氣抵御外邪導(dǎo)致胃腸失于顧護(hù),升降傳導(dǎo)失司,可出現(xiàn)外感等太陽(yáng)經(jīng)表證及腹痛、下利等陽(yáng)明經(jīng)癥狀。張仲景選用葛根湯治療,其中葛根解肌散邪,生津通絡(luò);麻黃、桂枝疏散風(fēng)寒,發(fā)汗解表;生姜、大棗調(diào)和脾胃,鼓舞脾胃生發(fā)之氣,既疏散太陽(yáng)表邪,又調(diào)暢陽(yáng)明胃家氣機(jī),可見逆流挽舟思想雛形,為后代確定治療痢疾大法開創(chuàng)了先河。

2.2 先解其外 后調(diào)其內(nèi)喻嘉言認(rèn)為,痢疾是由于夏秋炎暑季節(jié),濕熱相火外感所致,故治痢必先解其外,后調(diào)其內(nèi)[6],該病總屬本虛標(biāo)實(shí),故在治療時(shí)應(yīng)以急則指標(biāo)為則,“首用辛涼以解其表,次用苦寒以清其里,一二劑愈矣”。同時(shí),喻昌在《寓意草》中有言:“虛弱之體,必用人參三、五、七分,入表藥中少助元?dú)?以為祛邪之主,使邪氣得藥,一涌而出,全非補(bǔ)養(yǎng)虛弱之意也”。故選用人參敗毒散作為治療下痢兼有表證的代表方劑。喻嘉言創(chuàng)立的“逆流挽舟”法,仿佛在激流逆水中,以挽舟上行助內(nèi)陷之邪上行,使之從轉(zhuǎn)處于表,正如其在《寓意草》中強(qiáng)調(diào):“蓋其內(nèi)陷之邪,欲提之轉(zhuǎn)從表出,不以急流挽舟之法施之,其趨下之勢(shì)何所底哉”[7]!

2.3 手足陽(yáng)明為標(biāo) 少陽(yáng)相火為本喻嘉言在《醫(yī)門法律·津三條》中指出“下痢以脾胃論,大腸為標(biāo),胃為本;以經(jīng)脈論,手足陽(yáng)明為標(biāo),少陽(yáng)相火為本”。少陽(yáng)為病,多屬半表半里,外邪侵襲人體后破表而未達(dá)里,引起少陽(yáng)膽火升降失司,清氣向下而發(fā)為痢,濁氣上逆而出現(xiàn)腹?jié)M脹,故可見與UC臨床表現(xiàn)類似的腹痛腹瀉、里急后重、肛門灼熱等癥狀。故對(duì)于下痢的治療,主要以和解少陽(yáng),調(diào)理腸胃為主。

3 臨床運(yùn)用

3.1 歷代醫(yī)家使用經(jīng)驗(yàn)《邵氏醫(yī)案》載:“苔微白,脘悶,大便忽瀉,脈細(xì)左弦,寒熱交作,嗆咳,肢楚,胃鈍,小溲乍赤宜活人敗毒散加減治之”[8]。余長(zhǎng)榮主張初期不急于止?jié)?基于肺與大腸相表里的原則,通過(guò)鼓邪外出,不使傳里的方法,治療初期兼有表證的下痢者也常用“逆流挽舟”法[9]。費(fèi)德升等[10]認(rèn)為,濕熱蘊(yùn)結(jié),可致中焦脾胃受損,升降失司,加之濕邪黏滯,二者相互影響,纏綿難愈,正氣漸虛,亦可用“逆流挽舟”之法扶正祛邪。朱良春先生首創(chuàng)“仙桔湯”,其中秦艽能助桔梗升降氣機(jī),也體現(xiàn)了“逆流挽舟”的作用,與人參敗毒散中的羌活有異曲同工之妙[11]。沈忠圭先生提出的“三宜三忌”中也認(rèn)為:“宜先治表后治里”[12]。占新輝等[13]總結(jié)前輩運(yùn)用經(jīng)驗(yàn),指出“逆流挽舟”法對(duì)邪在表或在里或在半表半里者,均有明顯的療效。

針對(duì)下痢兼有表證的UC患者,采用“逆流挽舟”法可有效緩解癥狀,主要是因?yàn)樵诔跗诩磳⑿皻饽孓D(zhuǎn)向上,防止邪氣進(jìn)一步下陷成痢,使之從肌表去除,故可有效緩解疾病的進(jìn)一步進(jìn)展,促進(jìn)疾病的愈合。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)家實(shí)驗(yàn)研究近幾年使用“逆流挽舟”法的臨床觀察數(shù)量較少。陳嵐等[14,15]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究表明:人參敗毒散干預(yù)治療UC模型大鼠,可顯著改善其結(jié)腸組織炎癥程度,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),并在此基礎(chǔ)上猜想:人參敗毒散可通過(guò)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),增加JAM蛋白表達(dá),以維持結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性,降低腸黏膜的通透性,對(duì)腸黏膜機(jī)械屏障形成保護(hù),可能是改善腸黏膜屏障的作用機(jī)制之一。

4 小結(jié)

“逆流挽舟”法治療UC有其獨(dú)到之處,在長(zhǎng)期的臨床運(yùn)用中逐漸完善,可以學(xué)習(xí)、吸取前輩的經(jīng)驗(yàn),但在臨床運(yùn)用中仍需在辨證論治的基礎(chǔ)上綜合考慮,尤其注意以下幾點(diǎn):①夏秋兩季,痢疾必須帶有明顯的暑濕、暑溫衛(wèi)氣證,如見發(fā)熱、鼻塞、流黃涕、咽痛、頭痛、脈浮等,方可應(yīng)用該法治療。②應(yīng)用解表法,不可過(guò)于發(fā)汗。因汗出過(guò)多,傷津耗陽(yáng)嚴(yán)重,不利于痢疾的治療。前人亦有對(duì)痢疾的治療禁發(fā)汗的說(shuō)法。③痢疾有衛(wèi)分證,需根據(jù)外邪的不同確定清暑化濕或祛除暑溫。④痢疾嚴(yán)重,體溫高,甚至出表現(xiàn)陰液大虧的脫水現(xiàn)象,不可再用辛涼或辛溫的解表法治療[16]?，F(xiàn)代對(duì)“逆流挽舟”法的研究較少,對(duì)于其代表方的運(yùn)用資料也較少,故筆者認(rèn)為,今后在準(zhǔn)確的辨證論治基礎(chǔ)上,可以加強(qiáng)對(duì)此法的研究,以期為臨床治療UC提供更多更科學(xué)的循證依據(jù)。