張曉東 王 婕

類風濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇,是人體氣血陰陽失調(diào),感受風、寒、濕、熱等六淫之邪侵襲,繼而邪氣閉阻經(jīng)絡(luò),經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)而引起的關(guān)節(jié)肌肉筋骨疼痛、僵硬、麻木、重著、紅腫灼熱,甚或屈伸不利、活動受限,關(guān)節(jié)變形為臨床特征的一類疾病。臨床治療上,西醫(yī)學缺乏特異性的治療手段,大多以緩解癥狀為主,不能有效阻止病程發(fā)展,最終導致關(guān)節(jié)變形,致殘率極高,嚴重影響患者生活質(zhì)量,給家庭和社會帶來巨大負擔。

趙紹琴、焦樹德教授, 均為著名中醫(yī)學家,其醫(yī)術(shù)精湛, 在疑難病的辨證治療方面具有較深的造詣,尤其在痹證方面有其獨到的理論見解,遣方用藥屢有特效,具有不可替代的學術(shù)地位。因此筆者對2位醫(yī)家醫(yī)案進行歸納總結(jié),對比其用藥經(jīng)驗、臨床應(yīng)用,以益于后學。

1 用藥經(jīng)驗總結(jié)

1.1 趙紹琴教授治療類風濕關(guān)節(jié)炎的用藥經(jīng)驗趙老在臨床中更注重按照疾病進展進行分證論治,其認為在類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)展過程中,不同階段癥狀不同,其主要病因病機各不相同,故趙老根據(jù)類風濕關(guān)節(jié)炎的疾病進展分為3個治療階段:類風濕關(guān)節(jié)炎早期,多表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛,酸痛、麻木、重著或屈伸不利,但無明顯關(guān)節(jié)腫脹者,為風寒夾寒夾熱侵襲經(jīng)絡(luò),氣血痹阻不通,筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)所致?？砂匆话惚宰C治療, 治以祛風化濕通絡(luò)之法。一旦關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹,即進入中期,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹,疼痛,觸之痛甚,反復發(fā)作,時好時壞。此時期趙老認為多因外邪久留,經(jīng)絡(luò)閉阻,致氣血津液運行不暢,停滯而為痰為飲,關(guān)節(jié)疼痛腫大多為痰濁、水飲等有形之邪稽留關(guān)節(jié)所致,且反復發(fā)作也為痰飲之證。此時期治法則不同于初期,若單純用祛風化濕化痰之法則力量不夠,效果不顯,趙老認為當治以滌痰通絡(luò)之法,選用性滑利善走竄之品,組成開竅通關(guān)之猛劑,以滌除骨節(jié)間濕濁痰飲。 輕者關(guān)節(jié)微腫,疼痛不甚,可在祛風化濕通絡(luò)劑的基礎(chǔ)上加入三子養(yǎng)親湯[1],以祛除經(jīng)絡(luò)中流痰。方中少量芥子,其性通利透達,可走經(jīng)絡(luò)之中,善祛皮里膜外之痰,故為重要的引經(jīng)藥,必用不可。重者關(guān)節(jié)腫甚,疼痛劇烈,此時痰飲已深入經(jīng)絡(luò),聚于骨節(jié),難于速去,三子養(yǎng)親湯已力不所及,趙老認為可用五子滌痰湯加味[2],在三子養(yǎng)親湯基礎(chǔ)上加冬瓜子、皂角子加大祛痰滌痰力量。其中皂角子味辛性猛,走竄力強,善搜風祛痰開竅,五子合用,可直達痰飲窠穴,滌除骨節(jié)濕濁,而奏滌痰消腫之功。并合以海風藤、絡(luò)石藤、青風藤、桑枝、絲瓜絡(luò)等祛風通絡(luò)之品,則痰飲不致復留為患。滌除痹阻關(guān)節(jié)之痰濁后,可續(xù)以溫養(yǎng),以當歸四逆湯復陽生陰,則氣血暢通,痰濁自無滯留之所。關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)變形,即進入晚期,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫大變形,周圍肌肉萎縮,屈伸不利,運動受限。若伴見舌質(zhì)紫暗瘀斑者,趙教授則考慮久病致瘀,此屬痰瘀互結(jié)之證,治宜滌痰化瘀并舉。五子滌痰湯中加黃芪、地龍,深入補陽還五湯意,再酌用乳香、沒藥等化瘀破瘀之品。若伴見舌淡胖苔白,脈沉弱無力者,考慮為久病及腎,腎陽不足,治宜補腎壯骨,加入杜仲、續(xù)斷、補骨脂以補其本,藥證合拍,故收良效。

總而言之,趙老認為類風濕關(guān)節(jié)炎可根據(jù)關(guān)節(jié)病變情況,對證選法用藥。關(guān)節(jié)未腫脹之前可按一般痹證祛風化濕通絡(luò)治療,一旦形成關(guān)節(jié)腫脹即從痰辨證,疏通經(jīng)絡(luò)。

1.2 焦樹德教授治療類風濕關(guān)節(jié)炎的用藥經(jīng)驗焦老通過多年的臨床實踐與觀察,于1981年首次出尪痹[3]病名,特指肢體關(guān)節(jié)彎曲變形、身體羸弱、不能自由活動而逐漸散失勞動功能的疾病,包括現(xiàn)代醫(yī)學中類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病等,而其中以類風濕性關(guān)節(jié)炎最為多見。因此焦老提出痹證臨床上分為腎虛寒盛證、腎虛標熱證、腎虛督寒證及濕熱傷腎證4種證型[4]。腎虛寒盛:此證患者臨床最為多見,表現(xiàn)為腰膝疼痛無力、喜暖怕涼、關(guān)節(jié)疼痛腫脹、晨僵,甚至關(guān)節(jié)變形。舌苔多白,脈象多見尺部沉細。多由先天不足或后天失養(yǎng)導致腎虛,正不御邪,風寒濕三氣雜至之邪,乘虛深侵入腎。腎虛寒盛,寒濕深浸,經(jīng)絡(luò)痹阻,血氣不行,關(guān)節(jié)閉塞導致。腎為肝之母,肝腎同源,腎虛則不能生養(yǎng)肝木,腎主骨,肝主筋,筋骨失養(yǎng),漸致骨松筋攣,關(guān)節(jié)變形不得屈伸。焦老臨床常用補腎祛寒治尪湯治療此證[5],本方以桂枝芍藥知母湯合虎骨散加減而成。方中以川續(xù)斷、補骨脂補腎壯骨;炮附片補腎陽、祛寒邪;熟地黃填精補腎養(yǎng)肝共為君藥。淫羊藿、虎骨溫補腎陽、強筋壯骨;桂枝、羌獨活、威靈仙、伸筋草、松節(jié)散寒祛濕通絡(luò)為臣藥。知母滋腎清熱,以防祛寒藥之過于溫燥;土鱉蟲化瘀壯骨為佐藥。炮山甲通經(jīng)散結(jié);牛膝下行引藥入腎為使藥。腎虛標熱證:此證臨床較腎虛寒盛證少見,多見于年輕體壯的患者。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛而熱,腫痛之處捫之發(fā)熱,皮膚或不紅或略紅,特點為患者在夜間關(guān)節(jié)疼痛時,自感把患處放到被子外面,似乎疼痛輕些,但時間不可過長,受冷后又覺疼痛加重而趕緊收回到被內(nèi)。伴見口干咽燥,五心煩熱,溲黃便干,舌苔微黃或黃,脈沉弦細略數(shù)或滑數(shù)。本證乍看起來,可診為熱證,但結(jié)合此病的病機特點和病程分析,實為腎虛為本,標邪郁久化熱或服溫腎助陽藥后,陽氣驟旺,邪氣從陽化熱之證。焦老臨床常用補腎清熱治尪湯治療[6],本方以補腎清熱,疏風化濕,活絡(luò)散瘀,強筋壯骨為法。方中以生地黃補腎壯水;黃柏堅腎清熱;川續(xù)斷補腎強筋骨;骨碎補補腎祛骨風為君藥。桑寄生、威靈仙、獨活、羌活、虎骨、忍冬藤、絡(luò)石藤祛風化濕,通絡(luò)壯骨;地骨皮、知母益腎降火為臣藥。白芍、紅花、乳香、沒藥養(yǎng)血活血,化瘀定痛;桂枝溫陽宣痹,防涼藥抑陽澀滯,為佐藥。炮山甲通經(jīng)活絡(luò),有蟲蟻搜剔之能;桑枝通達四肢,利關(guān)節(jié)共為使藥。標熱證消除后,則多漸漸出現(xiàn)腎虛寒盛之證,再以補腎祛寒法為主,以治本收功。腎虛督寒證:此證主要表現(xiàn)為腰骶脊背疼痛,痛連頸項,背冷畏寒,脊柱僵硬彎曲,直腰、彎腰受限,兩腿活動受限,得溫而痛減,大腿外展或下蹲受限。舌苔薄白或白,脈象沉弦或兼細、或沉細弦遲。甚者可致“尻以代踵,脊以代頭”而成尪廢之人。焦老臨床常用補腎強督治尪湯治療此證[7]。本方以補腎祛寒,壯督除濕,強健筋骨為法。方中熟地黃補腎填精;淫羊藿溫壯腎陽,除冷風勞氣;狗脊堅腎益血,強督脈,利俯仰為君藥。骨碎補、補骨脂、川續(xù)斷、制附片、鹿角膠溫腎扶陽,壯骨堅骨共為臣藥。羌活、獨活、桂枝、麻黃、干姜散寒溫經(jīng)通絡(luò);赤芍、白芍散血滯,和血脈;知母潤腎滋陰,防桂附之燥;土鱉蟲搜剔血積,接骨療傷共為佐藥。牛膝引藥下行入腎;炮山甲引藥直達病所共為使藥。濕熱傷腎證:此證多見于氣候潮熱地域,表現(xiàn)為多個關(guān)節(jié)腫痛,痛處用手摸之有發(fā)熱感,喜涼爽,皮膚不紅,常伴有腰膝乏力、晨僵,也可有輕度身熱或下午潮熱久久難解,關(guān)節(jié)自感蒸熱疼痛,痛發(fā)骨內(nèi),關(guān)節(jié)有不同程度的變形。舌苔黃膩或浮黃。脈象滑數(shù)或沉弦細數(shù),尺脈多小于寸關(guān)。焦老臨床常用補腎清化治尪湯治療此證[8]。本方以補腎壯骨,清熱化濕,活血通絡(luò)為法。方中骨碎補祛骨風、療骨痿、化瘀堅腎;川續(xù)斷補肝腎、行血脈、續(xù)筋骨,有補而不滯,消腫止痛的特點;牛膝既能補肝腎、強筋骨,又能通利血脈而利關(guān)節(jié),性善下走,可引血下行。三味共為君藥。秦艽、地龍、豨薟草、青風藤、絡(luò)石藤、威靈仙、羌活、獨活祛風通絡(luò)共為臣藥。蒼術(shù)、黃柏、生薏苡仁、茯苓、防己、青蒿、銀柴胡清熱除濕共為佐藥。炮山甲性走竄能通達十二經(jīng),引藥達病所為使藥。

總而言之,焦老認為痹證病因病機特點為腎虛,寒濕侵入經(jīng)絡(luò)。治療大法以補腎為主,肝腎同源,補腎亦能養(yǎng)肝、榮筋,并配以祛寒、散風、化濕,促風寒濕三邪外出。腎氣充,精血足,則髓生骨健,筋脈關(guān)節(jié)得以淖澤榮利。

2 用藥經(jīng)驗比較

2.1 相同點趙老、焦老都認為, 類風濕關(guān)節(jié)炎的主要病機是由于各種病因?qū)е碌慕?jīng)絡(luò)痹阻不通,都用以疏通經(jīng)絡(luò)為首要目的,均用以海風藤、青風藤、絡(luò)石藤、桑枝、伸筋草、獨活、羌活、絲瓜絡(luò)等祛風通絡(luò)。

2.2 不同點趙老更重注疾病進展及各個階段的臨床體征,以關(guān)節(jié)是否變形為切入點,關(guān)節(jié)未腫脹變形者按一般痹證論治,用疏通經(jīng)絡(luò)之法,一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形則從痰論治,認為痰聚關(guān)節(jié),致使關(guān)節(jié)腫脹變形;焦老更注重臨床辨證分型,認為此病本以腎為虛,貫穿疾病各個階段,標以寒濕為實。臨床用藥方面,趙老主張攻邪滌痰治病,多用芥子、皂角子等搜風祛痰,只有在痰飲之邪祛除后或痹證日久才酌加少量補益肝腎或溫補之品;焦老則主張扶正益腎為主,多用補藥熟地黃、骨碎補等補腎益肝,雖也用化瘀祛濕之品,但用量及藥味遠不及趙老。

3 臨床應(yīng)用

驗案1:患者,男,70歲。2020年11月18日初診。主訴:全身關(guān)節(jié)疼痛反復發(fā)作3年余,加重1個月?；颊哂?017年初不明原因出現(xiàn)右手腕、雙膝及腰疼痛,關(guān)節(jié)晨僵,活動后可緩解,遂至某醫(yī)院就診,經(jīng)檢查診斷為“類風濕關(guān)節(jié)炎”,間斷服中藥配合西藥治療,癥狀反復發(fā)作。近1個月前因著涼過勞,癥狀加重,遂來就診?？滔掳Y:除上述癥狀外,兼左腳踝腫脹疼痛,雙手指關(guān)節(jié)僵硬,晨起尤甚,陰天或受涼后加重,納可喜溫,大便溏薄,小便調(diào),夜寐欠安,舌淡胖苔白厚膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:類風濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痹證;證屬腎陽不足,寒濕阻絡(luò)。治法為溫腎祛寒,滌痰通絡(luò),予以桂枝芍藥知母湯合虎骨散加減配合三子養(yǎng)親湯。處方:制黑順片(先煎)6 g,桂枝12 g,續(xù)斷12 g,補骨脂12 g,羌活6 g,獨活6 g,威靈仙12 g,伸筋草12 g,雞血藤12 g,絲瓜絡(luò)12 g,知母6 g,川牛膝12 g,萊菔子 9 g,芥子6 g,紫蘇子9 g。7劑,每日1劑,早晚分服。

2020年11月25日二診:服藥后,關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯減輕,晨僵緩解,仍訴腰軟無力,畏寒明顯,大便溏薄,舌淡胖苔薄白,脈弦。上方調(diào)整知母改為3 g,加淫羊藿12 g,熟地黃12 g。繼服7劑,每日1劑,早晚溫服。

12月2日三診:服藥后,諸癥好轉(zhuǎn),未訴明顯不適,大便成形,舌淡苔薄白,脈尺弱。藥已對癥,上方繼續(xù)7劑,以鞏固療效。隨訪1年未復發(fā)。

按語:患者為老年男性,久病失治,腰膝無力畏寒,故腎陽不足為本,焦老認為痹證乃風、寒、濕邪久留,邪傷氣血陰陽而累及臟腑致虛,臟腑之虛重點在肝腎,五臟之傷以腎為本,因而借鑒焦老強調(diào)“益腎”之思想為治本原則?；颊哧P(guān)節(jié)腫大晨僵,則多因外邪阻滯經(jīng)絡(luò),致氣血津液運行不暢,停滯關(guān)節(jié)病變之處,聚而成痰濁、水飲等有形之邪,故借鑒趙老之“滌痰通絡(luò)”思想,以治其標。

方中制黑順片、桂枝溫補腎陽,散寒除邪;續(xù)斷、補骨脂、淫羊藿、熟地黃溫腎補陽,填精益髓,強筋壯骨;羌活、獨活、威靈仙、伸筋草、絲瓜絡(luò)散寒濕,通經(jīng)絡(luò);雞血藤活血化瘀通絡(luò);川牛膝下行引藥入腎;知母清熱,防諸藥過于溫補溫燥傷陰;芥子、紫蘇子、萊菔子通利透達、祛除經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)中之痰濁水飲。

驗案2:患者,女性,66歲。2021年7月9日初診。主訴:反復多關(guān)節(jié)腫痛20余年?；颊唛L期潮濕環(huán)境工作數(shù)十年,20余年前陸續(xù)出現(xiàn)雙手多個指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛麻木,晨僵,遂就診于某醫(yī)院,診為“類風濕關(guān)節(jié)炎”,間斷服用來氟米特、洛索洛芬鈉片等藥物治療,癥漸累及雙腕,雙肘,雙肩,反復難愈。刻下癥:雙手多個指間關(guān)節(jié)腫脹變形發(fā)熱,雙腕關(guān)節(jié)、雙手掌指關(guān)節(jié)拘攣灼痛,雙上肢麻木,晨僵2 h余,皮色略紅,伴五心煩躁,骨蒸潮熱,盜汗,大便干結(jié),舌暗有瘀斑苔黃,脈細數(shù)。西醫(yī)診斷:類風濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痹證;證屬腎陰不足,痰瘀阻絡(luò)。治法為滋腎清熱,滌痰化瘀,予以補腎清熱治尪湯合五子滌痰湯加減。處方:生地黃30 g,黃柏10 g,續(xù)斷12 g,威靈仙12 g,忍冬藤12 g,絡(luò)石藤12 g,地骨皮12 g,知母9 g,桂枝6 g,芥子6 g,紫蘇子9 g,萊菔子9 g,冬瓜子9 g,皂角子6 g,紅花12 g,乳香6 g,沒藥6 g。7劑,每日1劑,早晚分服。

2012年7月16日二診:患者服藥后關(guān)節(jié)灼熱腫脹明顯減退,仍指間小關(guān)節(jié)拘急變形,潮熱盜汗癥狀亦有好轉(zhuǎn)。仍訴雙腕關(guān)節(jié)無力,活動受限,舌暗有瘀斑,苔薄,脈細。遂于上方加骨碎補12 g,桑寄生12 g。

7月23日三診:服藥后,諸癥好轉(zhuǎn),未訴明顯不適,舌暗有瘀斑苔薄,脈尺弱。藥已對癥,上方繼續(xù)7劑,以鞏固療效。隨訪1年關(guān)節(jié)變形活動受限未再進展。

按語:患者老年女性,有長期潮濕環(huán)境下工作史,濕邪侵入人體,久居不散,逐漸深入,郁而生熱,濕熱互結(jié),暗耗腎陰,故腎陰不足為此患者之本,依焦老之思想,擬以補腎清熱治尪湯滋腎清熱治其本;患者病程較長,治療單一,關(guān)節(jié)腫大變形,周圍肌肉萎縮,屈伸不利,運動受限,并伴見舌質(zhì)紫暗瘀斑者,依趙老之思想,則考慮久病致瘀,痰瘀互結(jié),擬以五子滌痰湯加減活血化瘀藥,治宜滌痰化瘀并舉。方中生地黃補腎壯水以滋陰;黃柏堅腎清熱;續(xù)斷、骨碎補、桑寄生補腎強筋壯骨;威靈仙、忍冬藤、絡(luò)石藤祛風化濕,清熱活絡(luò);地骨皮、知母益腎而降虛火;桂枝溫陽宣痹,防涼藥抑陽澀滯;萊菔子、紫蘇子、芥子、冬瓜子、皂角子五子合用,搜風豁痰,直達窠穴,滌除骨節(jié)濕濁;乳香、沒藥化瘀破瘀,共奏其效。