陳 穎 田耀洲△ 林 琳 丁金榮

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastri,CAG)是一種以慢性炎癥為基礎(chǔ),胃腺體逐漸喪失,伴或不伴有假幽門腺化生、腸上皮化生、異型增生的一種常見消化系統(tǒng)疾病[1]。CAG屬于一種癌前疾病,與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切。一項(xiàng)多中心全國(guó)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),CAG的發(fā)生率內(nèi)鏡下為17.7%,病理為25.8%,而腸化生、異型增生各占23.6%和7.3%。CAG患者5年內(nèi)胃癌的發(fā)病率為0.1%[2]。因此積極治療CAG,延緩CAG的病理進(jìn)程,對(duì)預(yù)防胃癌的發(fā)生其有重要意義。目前西醫(yī)治療CAG較為局限,主要包括根除HP和對(duì)癥治療兩方面。但近來(lái)研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥治療CAG具有較好的療效,不僅能有效緩解臨床癥狀,還能一定程度上延緩CAG的病理變化。

田耀洲教授是江蘇省名中醫(yī)、南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)人才,師從國(guó)醫(yī)大師單兆韋教授。田教授研習(xí)岐黃醫(yī)術(shù)40載余,有著豐富的臨證經(jīng)驗(yàn),在治療脾胃病方面頗有造詣。筆者跟隨田教授學(xué)習(xí)1年有余,受益匪淺,今將田耀洲教授辨治CAG之經(jīng)驗(yàn)及自擬方劑整理后分享并總結(jié),以期為臨床辨治CAG提供參考借鑒。

1 病因病機(jī)

田教授認(rèn)為此病屬本虛標(biāo)實(shí),脾胃虛弱為本,氣滯、濕郁、瘀血為標(biāo)?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ?脾胃虛弱乃CAG的發(fā)病之本。胃通過(guò)口鼻與外界相連,易受戕伐,或因感受外邪,或因飲食因素,最終導(dǎo)致脾胃受損,氣血生化不足,胃黏膜失于濡養(yǎng),萎縮漸生。從生理特性來(lái)看,脾氣主升,胃氣主降,一升一降,乃全身氣機(jī)之樞紐,今脾胃虛弱,功能受損,升降失調(diào),氣機(jī)不利,無(wú)形之氣壅塞中焦,則產(chǎn)生氣滯病理因素,加重脾胃的損傷?！端貑?wèn)·至真要大論》言:“諸濕腫滿,皆屬于脾”。脾胃受損,運(yùn)化失常,水聚為濕,濕邪內(nèi)生,困阻脾陽(yáng),戕伐脾胃。正氣存內(nèi),邪不可干,四季脾旺則不受邪。今脾胃虛弱,正氣不足,無(wú)力抵抗外邪,易感外濕,內(nèi)外濕邪相合,損傷脾胃。由此可見,濕邪與脾胃虛弱互為因果,相伴相生。濕邪致病,變化多端,濕從陰化則成寒濕,易傷陽(yáng)氣。濕從陽(yáng)化則成濕熱,易傷陰液。濕熱蘊(yùn)結(jié)日久,又可出現(xiàn)濕熱陰傷之候。陰傷日久,津虧液燥,血液黏滯,瘀血內(nèi)生,最終導(dǎo)致疾病復(fù)雜多端,纏綿難愈。因此,在CAG的臨證治療中要尤其重視濕邪在病程中的變化。CAG病程綿長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作。田教授言:“久病入絡(luò),久病必瘀。此病發(fā)展到后期,病位由氣入絡(luò),瘀血內(nèi)生,滯、濕、瘀、虛等病理因素,相互膠結(jié)推動(dòng)著CAG病程發(fā)展,最終滯、濕、瘀、虛久蘊(yùn)成毒,脾虛毒蘊(yùn),毒損胃絡(luò),從而導(dǎo)致腸上皮化生、異型增生,甚至癌變等病理變化”。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 補(bǔ)益脾胃為本 注重調(diào)暢脾胃之氣機(jī)田教授認(rèn)為,脾胃虛弱作為CAG的始動(dòng)之因、發(fā)病之根,正氣充足乃是抵抗外邪及疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵,因此把補(bǔ)益脾胃作為CAG治療的根本大法,貫穿疾病始終。其中脾胃虛弱包括脾胃氣虛和脾胃陰虛兩個(gè)方面。田教授在組方用藥方面,主張用藥輕靈,醇正緩和。脾胃氣虛時(shí),常選用清補(bǔ)之品,如太子參、白術(shù)、山藥、薏苡仁,其意在于氣陰兼顧,不至于壅補(bǔ)而滯氣。若胃陰虧虛重甚,則選擇南沙參、北沙參、百合、麥冬等清養(yǎng)之品。田教授強(qiáng)調(diào)在治療CAG時(shí),不僅要顧護(hù)脾胃,使脾胃健旺,氣血生化有源,同時(shí)也注重調(diào)節(jié)脾胃之氣機(jī),使脾胃升降功能達(dá)到平衡狀態(tài)。正如吳鞠通言“中焦如衡,非平不安也”。

2.2 明辨濕邪的變化 注重祛濕之法的運(yùn)用脾虛與濕邪相伴相生,互為因果。濕邪致病常以病程長(zhǎng)、變化多端為特點(diǎn),這也是CAG纏綿難愈的原因之一,因此田教授強(qiáng)調(diào)在治療CAG的過(guò)程中要重視對(duì)濕邪的辨治。對(duì)于濕在中焦者,田教授常采用健脾化濕法、理氣化濕法、清熱燥濕法以及溫陽(yáng)化濕法。脾胃互為表里,同屬中焦,兩者相互協(xié)同,腐熟水谷,運(yùn)化水谷精微。CAG以脾胃虛弱為基此病機(jī),若脾胃失健,水液聚而成濕。只有中州健運(yùn),濕邪方可去也。因此田教授把健脾化濕法作為辨治CAG濕邪的一個(gè)重要原則。此時(shí)健脾,切忌用滋膩之品,以免加重脾胃負(fù)擔(dān),常選用性質(zhì)平淡溫和之品,如黨參、茯苓、麩炒薏苡仁、太子參等。濕邪重濁黏滯,易阻氣機(jī),不僅會(huì)影響脾胃氣機(jī)升降,還會(huì)導(dǎo)致肝氣郁結(jié),而氣滯濕阻又會(huì)進(jìn)一步加重濕邪阻滯,形成惡性循環(huán)。因此在治療時(shí),田教授常加用運(yùn)脾理氣、疏肝行氣藥,如佛手、香櫞、柴胡、厚樸等。濕邪郁久易化熱,濕與熱相膠,在治療上應(yīng)清熱與利濕兼顧。但清熱之品多為苦寒藥,濕性屬陰,易傷陽(yáng)氣,而苦寒之藥亦易傷陽(yáng),不可多用。因此,治療濕熱之邪著重祛濕即可,濕去則熱無(wú)以附而自去也[3]。濕為陰邪易傷陽(yáng)氣,在CAG后期,濕邪常易損傷脾陽(yáng)與腎陽(yáng)。若表現(xiàn)出脾陽(yáng)虧虛證候,可選用肉豆蔻、吳茱萸、干姜等,一方面可溫運(yùn)脾陽(yáng),另一方面又可間接補(bǔ)腎陽(yáng),以達(dá)到溫陽(yáng)化濕的效果。若陽(yáng)虛及腎,除間接補(bǔ)益腎陽(yáng)之外,還可選用淫羊藿、仙茅、肉桂、炮附片等直接補(bǔ)益腎陽(yáng)。

2.3 注重活血化瘀 寓養(yǎng)于活血通絡(luò)之中胃者,水谷氣血之海,其本經(jīng)為足陽(yáng)明胃經(jīng)。陽(yáng)明之經(jīng)乃多氣多血之經(jīng),氣血豐富,胃腑的正常結(jié)構(gòu)及功能都有賴于豐富的氣血濡潤(rùn)。病屬陽(yáng)明胃者,脾胃氣機(jī)功能失調(diào),滯、濕、痰等有形實(shí)邪漸生,日久則氣病及血,久病入絡(luò),導(dǎo)致胃絡(luò)氣血壅滯,運(yùn)行失暢,瘀血漸生,胃體失于濡養(yǎng),胃黏膜進(jìn)一步受損。因此,田教授強(qiáng)調(diào),在宏觀上,CAG患者血瘀的表現(xiàn),如舌紫暗、有瘀斑、舌下脈絡(luò)曲張等或并不明顯,但根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn),可推斷出其多兼有血瘀,因此臨證時(shí),需預(yù)防性運(yùn)用活血化瘀藥物,通暢胃絡(luò),改善胃黏膜血流量,濡潤(rùn)胃腑。對(duì)于血瘀輕癥,在用藥時(shí),田教授常選用靈動(dòng)輕和之藥,避免藥物加重胃腑損傷,如丹參、郁金等,再配以疏肝行氣止痛藥,如川楝子、延胡索、木香等,寓有氣行則血行之意。血瘀重癥者,常選用莪術(shù)、三棱、土茯苓、石見穿等。

2.4 宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合 中西醫(yī)并重運(yùn)用田教授提倡將傳統(tǒng)中醫(yī)辨證法與現(xiàn)代胃鏡技術(shù)相結(jié)合,以提高辨證的客觀性與準(zhǔn)確性,提高治療的有效性。如在內(nèi)鏡下見膽汁反流者,此為肝胃不和所致,在治療上要疏肝利膽,和胃降逆;對(duì)于胃黏膜萎縮,色澤以灰白或蒼白為主,黏膜變薄、皺褶變淺或消失者,此為脾胃虛弱,氣血生化不足,胃體失于濡養(yǎng)所致,在治療時(shí)需益氣健脾;黏膜充血水腫、糜爛,伴有黏稠分泌物,炎性活動(dòng)活躍時(shí),此與脾胃濕熱有關(guān),在治療時(shí)可加用清熱化濕藥物;胃黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀改變,伴有瘀點(diǎn),此為胃絡(luò)瘀阻,在治療時(shí)可加用活血化瘀藥;病理檢查有腸上皮化生或異型增生者,田教授認(rèn)為此為絡(luò)虛毒瘀所致,毒即由氣滯、血瘀、痰濕等有形實(shí)邪盤踞凝結(jié)而成,在治療上應(yīng)清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、破血消腫。田教授在臨證治療時(shí),推崇中西醫(yī)協(xié)同治療,不僅可以提高治療的有效性,還可降低西藥的毒副作用。如幽門螺旋桿菌(Hp)感染患者,可在四聯(lián)抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上,加以黃連、黃芩等中藥。CAG患者常常伴有一定的焦慮、失眠、抑郁的癥狀,田教授會(huì)在運(yùn)用抗焦慮的西藥基礎(chǔ)上,加以疏肝健脾,養(yǎng)心安神藥。

2.5 經(jīng)驗(yàn)方隨著現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)的變化,人們喜食辛辣刺激、肥甘厚膩之物,脾胃濕熱型CAG增多。田教授針對(duì)此型CAG的病機(jī)特點(diǎn),創(chuàng)立了具有清熱化濕、健脾和胃之效的芪芝方(黃芪、靈芝、天葵子、黃連、大血藤、莪術(shù)、三七、制南星、生牡蠣、枳殼、甘草)。方中黃芪,乃“補(bǔ)氣之宗”,尤擅補(bǔ)中焦之氣;黃連苦、寒,歸脾胃經(jīng),擅清泄中焦?jié)駸?旨在清熱祛濕,藥理作用顯示其還具有抗Hp、抗胃潰瘍、保護(hù)胃黏膜的作用[4];兩藥合用益氣健脾,清熱祛濕,為君藥。脾氣久虛,母病及子,肺氣虧損,加用靈芝益氣補(bǔ)肺,與黃芪合用,可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力,提高機(jī)體的抗病能力,促進(jìn)疾病恢復(fù)[5]。天葵子,清熱利濕,使中焦?jié)駸釓男”愣?助黃連祛中焦?jié)駸嶂啊?“久病入絡(luò),久病必瘀”,佐以大血藤、莪術(shù)、三七活血化瘀、消腫散結(jié),此3種藥藥理作用顯示其均具有抗血小板聚集,改善微循環(huán),促進(jìn)胃黏膜血流量的恢復(fù)和抗腫瘤的作用[6-8]。以上5味藥為臣藥。CAG患者多有消化功能減退,飲食積滯之狀,加用枳殼、六神曲行氣寬中、消食和胃。制天南星辛溫,化痰散結(jié)消痞,與黃連合用,辛開苦降,復(fù)中焦脾胃之氣機(jī),其所含的D-甘露醇結(jié)晶還可抑制腫瘤活性[9]。加用生牡蠣,制酸止痛,保護(hù)胃黏膜。以上4味藥為佐藥。甘草味甘性溫,既助芪補(bǔ)益脾氣,又調(diào)和諸藥。全方合用,驅(qū)邪固本,標(biāo)本兼施,齊奏健脾和胃、清熱祛濕、活血化瘀、消腫散結(jié)之效。

2.6 驗(yàn)案舉隅朱某某,女,66歲。2021年3月8日來(lái)江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診。主訴:上腹痛反作10年。患者10年前出現(xiàn)上腹痛,伴噯氣反酸。胃鏡檢查示:CAG。于多方求治效果均不佳,遂來(lái)求治。刻下見:上腹脹痛,伴反酸,無(wú)噯氣,有燒心感,飯后有堵塞感,無(wú)口干口苦,胃納、大便正常,舌淡苔薄白,脈細(xì)弦。復(fù)查胃鏡:中度萎縮性胃炎伴輕度異型增生。西醫(yī)診斷:CAG。中醫(yī)診斷:胃痞(脾胃濕熱證),治以清熱祛濕,健脾和胃,方選芪芝方加減。方藥:黃芪20 g,靈芝12 g,天葵子8 g,黃連8 g,大血藤20 g,莪術(shù)12 g,三七8 g,制天南星8 g,生牡蠣(先煎)12 g,枳殼8 g,六神曲8 g,甘草6 g。共14 劑,水煎服,日服1劑,早晚分服。囑患者調(diào)暢情志,清淡飲食,養(yǎng)治相合。2022年3月21日二診:患者訴服藥后效果尚可,上腹脹痛緩解,仍有反酸、燒心,胸骨后有堵塞感,大、小便正常,舌脈同前。原方加蘇梗10 g,共14劑,用法同前。4月4日三診:患者訴飯后飽脹感明顯,上腹脹痛、反酸、燒心、胸骨后堵塞好轉(zhuǎn),舌脈同前。予原方加焦山楂10 g,雞內(nèi)金10 g。共14劑,用法同前。此后患者定期復(fù)診調(diào)整處方?；颊咴诜?個(gè)療程中藥后(28劑為1個(gè)療程),于江蘇省東部戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院復(fù)查胃鏡病理示:中度萎縮性胃炎伴腸化。

按語(yǔ):本案患者以上腹脹痛、反酸、燒心為主要癥狀,胃鏡示:CAG伴輕度異型增生,兩相合參,診斷為脾胃濕熱型CAG。患者年老,脾胃素虛,在飲食不節(jié)、或感受外邪、或情志因素等誘因下,濕熱內(nèi)生,發(fā)為此病。此病雖是脾胃濕熱證,但病性應(yīng)屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜,在治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧,驅(qū)邪固本,以清熱祛濕,健脾和胃為主要原則,但“血受濕熱,血必凝滯”,隨著濕熱之邪稽留日久,可出現(xiàn)胃絡(luò)血液瘀滯,因此治療上還需兼顧活血化瘀,改善胃黏膜微循環(huán)?；颊呶哥R病理示:中度萎縮性胃炎伴輕度異型增生。異型增生乃癌前病變,為濕熱、瘀血、痰濕相互膠結(jié)而成,治需清熱解毒,消腫散結(jié),方選芪芝方加減。二診時(shí)患者出現(xiàn)胸骨后堵塞感,此乃中虛氣滯,胃氣壅塞而成,氣堵則疏,加用蘇梗協(xié)同枳殼理氣寬中。三診中患者出現(xiàn)飯后飽脹感明顯,此為脾胃虛弱,消化功能減退所致,加用焦山楂、雞內(nèi)金助脾胃運(yùn)化?；颊咴诜?個(gè)療程中藥后,癥狀得以改善、病理得以逆轉(zhuǎn),療效顯著。

3 結(jié)語(yǔ)

CAG雖以脾胃虛弱為基此病機(jī),但總是夾雜著氣滯、濕蘊(yùn)、血瘀、食滯等實(shí)邪,因此在治療上應(yīng)祛邪益本,標(biāo)本兼顧,早期應(yīng)以祛邪為主,后期以固本為主。田教授強(qiáng)調(diào)在選方用藥上,務(wù)必輕靈、和緩,因CAG本就脾虛胃弱,藥物過(guò)于峻烈、滋膩、苦寒,反會(huì)加重病情。中醫(yī)治療以個(gè)體化治療為優(yōu)勢(shì),明辨病機(jī)與病證,綜合考慮患者的病情,精準(zhǔn)施治,是取得療效的關(guān)鍵。同時(shí),田教授中西醫(yī)并重,在辨證時(shí),將胃鏡作為重要的參考,是精準(zhǔn)辨證的關(guān)鍵。在用藥時(shí),將中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)作為參考,精準(zhǔn)的選用最有效的藥物,是提高療效的關(guān)鍵。