黃 仁 劉 俊 劉 敏 商 燕 柏正平

（湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006）

膿毒癥急性肺損傷（SALI）是一種急性、難治性、嚴重危及生命的臨床綜合征，是重癥醫(yī)學科危重癥患者的主要死因之一。據(jù)統(tǒng)計，全球每年診斷出超過300 萬ALI 患者，占重癥監(jiān)護病房住院人數(shù)的10%，其死亡率高達30%～50%［1］，其發(fā)病機制目前尚不明確且缺乏全球公認的臨床診治指南和特效治療藥物，目前主要的治療策略是以合適的呼吸支持技術為中心的綜合治療，包括控制感染，早期營養(yǎng)支持治療，預防應激性潰瘍，預防深靜脈血栓等多項輔助治療［2］，但并不能明顯降低其死亡率，反而可能因參數(shù)設置不當、侵襲性操作，全身性抗凝等因素增加患者死亡率及經(jīng)濟負擔［3-4］。中醫(yī)多將SALI 歸屬于“喘證”“暴喘”范疇，多從“熱”“毒”“痰”“瘀”四端論述其病機［5］，治療上多采用“清熱解毒，祛痰化瘀”之法［6］，臨床中雖取得良好的療效，但在實際運用中卻并未形成統(tǒng)一的認識和標準，亦不能完整概括出SALI 復雜的病因病機。筆者試從“肺玄府-氣液-絡脈”理論角度，探析SALI 的分期辨治思路，以期為SALI 的中醫(yī)證治提供參考。

1 “肺玄府-氣液-絡脈”理論的基本內(nèi)涵

玄府最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，劉河間在此基礎理論上創(chuàng)立玄府學說，并認為玄府是遍布世界萬物內(nèi)部極其細微的結構，廣泛分布于人體組織器官中，是氣血津液、營衛(wèi)神機、氣機升降出入的道路和門戶，發(fā)揮著調暢氣機、輸布津液、滲灌濡養(yǎng)、運轉神機，調節(jié)陰陽的生理功能，貴開忌闔［7］。肺玄府即肺中之玄府，為肺臟的重要組成部分，是一種遍布肺系，構成肺系外及皮毛、內(nèi)入肺臟的微觀通路，為氣血津液出入，溝通內(nèi)外之門戶［8］，其開闔情況直接影響到肺主衛(wèi)外、主氣、朝百脈，通調水道等生理功能，進而影響到機體氣機舒暢，血液運行、滲灌和津液輸布的情況。絡脈亦首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·經(jīng)脈》記載“十二經(jīng)脈者，伏行于分肉之間，深而不見……脈之見者皆絡脈也”，指出絡脈為經(jīng)脈別出逐漸細化的網(wǎng)絡化的細微結構，廣泛分布于人體內(nèi)外，內(nèi)絡臟腑筋骨百骸，外達皮毛腠理的通道。吳以嶺等［9-10］在此基礎之上創(chuàng)立“絡脈與絡病學說”，認為經(jīng)脈是機體氣血運行的主干通道，可分為行氣之經(jīng)絡與行血之脈絡，可見絡脈的主要生理功能就是運行氣血津液。玄府及脈絡均為遍布人體內(nèi)外，內(nèi)連臟腑外達皮毛腠理的微觀機構，共同為機體運行氣血津液，滲灌臟腑、器官、毛竅、四肢百骸，助其發(fā)揮生理功能，從而促進機體的代謝及生長發(fā)育，臨床中將二者進行有機結合，因此“玄府絡脈理論”應運而生。玄府絡脈理論認為，玄府的實質是絡脈網(wǎng)狀“通絡”的“門戶”，二者是相互補充的細微結構，功能上相互作用，病理上相互影響，玄府開闔不利與絡脈通利不及是疾病發(fā)生的病機［11］。氣血津液為二者聯(lián)系的紐帶，同時也是濡養(yǎng)二者的基礎物質，三者有機結合從而構成“肺玄府-氣液-絡脈”理論的基本內(nèi)涵。從解剖角度而言，肺玄府的結構應包括呼吸道（鼻、咽、氣管、支氣管）、呼吸道纖毛系統(tǒng)、淋巴細胞、肺泡、肺間質、肺毛細血管內(nèi)皮基膜、皮膚組織等［8］。絡脈分為肺之氣絡與血絡，其結構應包括肺系之終末支氣管、細小肺泡、毛細淋巴管及毛細血管等，氣、血、津液充斥其間，運行有度，共同構成呼吸系統(tǒng)。由此可見，SALI 發(fā)病，其微觀實質就是“肺玄府-氣液-絡脈”系統(tǒng)之病變。

2 從“肺玄府-氣液-絡脈”理論視角認識SALI 的中醫(yī)病機

SALI 的發(fā)病機制目前尚不完全清楚。研究表明，膿毒癥時，病原體激活宿主炎癥效應細胞，大量中性粒細胞機單核細胞等免疫細胞向肺組織內(nèi)遷移和聚集，引發(fā)“炎癥瀑布”聯(lián)級效應和激活細胞死亡通路，導致肺微血管內(nèi)皮細胞損傷，肺微血管內(nèi)皮屏障功能障礙和通透性增加，凝血-纖溶系統(tǒng)激活，微血栓形成，進而導致肺水腫、難治性低氧血癥和急性缺氧性呼吸衰竭［12-15］。從“肺玄府-氣液-絡脈”理論角度，使用中醫(yī)微觀辨證分析上述機制，炎癥細胞、炎癥因子等屬于中醫(yī)學“毒熱”“溫毒”等范疇；肺內(nèi)免疫細胞、信號通路、肺泡內(nèi)皮細胞、肺毛細血管內(nèi)皮細胞，細胞間連接通道等均屬于肺玄府的構成部分，肺毛細血管內(nèi)皮細胞通透性增加則為肺玄府開合太過的表現(xiàn)形式；肺泡、肺細支氣管、肺微血管等均為肺絡脈的構成部分，而支氣管凝血-纖溶系統(tǒng)激活，微血栓形成、透明膜形成等則為氣液瘀滯的直接表現(xiàn)形式；肺泡陷閉、肺水腫、肺實變，致死性呼吸衰竭則是玄閉絡塞、氣液瘀滯的直接后果。因此，筆者認為SALI 早期病位在肺玄府，熱毒襲肺導致肺玄府開合太過，氣液失宣而外泄，則內(nèi)生痰濕、水飲、血瘀及濁毒等病理產(chǎn)物；肺絡滯留之熱毒，與內(nèi)生之邪互結，瘀阻絡脈，氣血津液失常，痰濕水飲瘀血泛溢，進而絡脈瘀閉，氣絡血絡互滲不暢，氣血交換障礙，則病情進展；痰飲瘀毒膠著日久，堵塞肺玄府，絡脈瘀滯，氣血津液瘀而不行，玄府失于滲灌濡養(yǎng)，萎陷閉塞，從而氣血交換受阻肺玄府閉塞不用，絡脈瘀閉不通，則氣機閉塞，血瘀不行，津液失布，從而形成惡性循環(huán)，導致病情不斷進展，最終氣血相離，神機失用，陰陽離決?？傊?，肺玄府開闔太過，氣液外泄為發(fā)病基礎；氣液瘀滯為其發(fā)病的病理關鍵，絡脈瘀閉為病情進展的重要標志；玄閉絡塞為疾病后期的實質病機，提示預后極差。從致病因素而言，熱、毒為發(fā)病的基礎且貫穿疾病的全病理過程；痰濕、水飲、血瘀、濁毒等為重要的病理產(chǎn)物，亦是導致病情加重進展的重要致病因素。

3 基于“肺玄府-氣液-絡脈”理論分期論治SALI

ALI 的病理過程可分為炎性滲出期、肺組織增生期和肺纖維化期［16］。結合“肺玄府-氣液-絡脈”理論，根據(jù)SALI 病機特點，在本文通信作者柏正平教授“飲瘀同治法”學術思想指導下，筆者從整體觀念、病癥結合及治未病思想著手，并結合其他醫(yī)家的經(jīng)驗［17］，在復方葶藶子湯［18］、宣白承氣湯合升降散等經(jīng)典方藥的基礎之上加減創(chuàng)立黃葶舒窘湯，臨床中并以此方為基礎方將SALI 分為早期、炎性滲出期、肺水腫期及肺實變期進行辨治，臨床療效良好。黃葶舒窘湯由葶藶子、黃芩、金銀花、白術、茯苓、桃仁、水蛭、杏仁、瓜蔞皮、大黃、姜黃、甘草等組成，方中以葶藶子、黃芩、金銀花、杏仁清熱宣肺透氣以調玄，糾肺玄府開合太過之偏；桃仁、水蛭活血化瘀以通絡；白術、茯苓、甘草有苓桂術甘湯之意，重在健脾滲濕化飲，以杜脾濕生痰；瓜蔞皮清肺化痰以助葶藶子、杏仁宣肺平喘之功；大黃通腑泄熱祛瘀，可助肺氣宣通，可清肺絡滯留之熱毒以助調玄，可助活血化瘀推陳出新以助絡脈通利；姜黃味溫辛，有破血行氣，通絡之功，一則可佐葶藶子、黃芩之苦寒，共奏調玄之功；二則助桃仁、水蛭、白術、茯苓等共起化瘀逐飲之效；三則行氣通絡，保證絡脈通暢；全方共奏清熱解毒、瀉肺平喘以調整玄府開闔，化瘀逐飲、行氣通絡以通利絡脈之功。臨床治療時，以辨證論治為要，不可生搬硬套；遣方用藥時需盡量使毒熱之邪清解而去，切不可以寒涼之品一味堆砌，以防寒涼太過而傷正氣。

3.1 早期 清肺調玄、活血化飲、通利肺絡。SALI 早期即膿毒癥發(fā)生后，開始出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，但影像學及氧合指數(shù)尚可。主要病理改變?yōu)榇罅恐行粤＜毎蛦魏思毎让庖呒毎_始向肺組織遷移和聚集，“炎癥瀑布”聯(lián)級效應被激活。此時毒熱之邪襲肺，蒸騰肺玄府，肺玄府開合太過，氣血津液外泄為主要病機，故臨床癥狀主要以膿毒癥癥狀為主，常表現(xiàn)為高熱，汗出口渴，呼吸頻率稍快，或無其他自覺不適，氧合指數(shù)多在300 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）以上，胸部X線上多無異常征象。治療上以清肺調玄、活血化飲、通利肺絡為法，而清肺則以清宣、清解、清透為主。在黃葶舒窘湯加蘆根、連翹、板藍根等清涼解毒之品，若兼有表證，合麻杏石甘湯以宣肺平喘，清表里之熱，此時麻黃用量宜輕，以防玄府開合太過發(fā)汗過多而傷津耗氣，致使毒熱之邪入里傷及玄府肺絡；若肺內(nèi)郁熱見咳嗽聲粗、咯黃黏痰、口干咽痛、面紅者，合桑白皮湯加魚腥草、矮地茶等清肺化痰之品以加強清肺之功；熱毒盛者可合白虎湯加減以清熱調玄。同時積極治療原發(fā)病配合呼吸支持技術、抗生素、液體復蘇、抗凝藥物等治療措施，中西醫(yī)結合的方法解離“肺玄府-氣液-絡脈”的病理惡性循環(huán)，盡早阻斷病情進展，降低急性肺損傷發(fā)生率。

3.2 炎性滲出期 瀉肺調玄、活血利水、行氣通絡。炎性滲出期（病程1 周以內(nèi)），此時病理特點為炎癥瀑布反應激活，大量炎性因子或介質釋放，肺間質和肺泡內(nèi)水腫、毛細血管充血，間質內(nèi)紅、白細胞浸潤，凝血—纖溶系統(tǒng)激活，毛細血管內(nèi)微血栓形成。此時肺玄府開闔失司，肺失宣降，氣機逆亂，津停飲生，氣滯血瘀，熱毒痰飲瘀血互結，絡脈瘀阻，臨床以突然出現(xiàn)呼吸困難、喘息氣急、煩躁不安、高熱胸悶等為特征氧合指數(shù)多在200～300 mmHg左右，X線可見多發(fā)非均一性斑片影。治宜瀉肺調玄、活血利水、行氣通絡，可予黃葶舒窘湯加減；氣逆盛者，可加紫蘇子、旋覆花、磁石等宣肺降逆；痰飲盛者，加桂枝、陳皮、法半夏等以溫化痰飲通暢氣機；血瘀盛者，可加紅花、赤芍、川芎、丹參等清涼活血化瘀之品以助化瘀通絡。此時需結合高流量氧療、無創(chuàng)呼吸機等呼吸支持技術加強呼吸支持，血液凈化技術清除炎癥因子，發(fā)病3 d之內(nèi)使用中性粒細胞彈性蛋白酶的選擇性抑制劑，糖皮質激素等以減輕肺血管通透性和炎性滲出，根據(jù)藥敏結果選擇敏感抗生素等措施，阻斷病情進一步進展。

3.3 肺水腫期 宣肺通玄、祛瘀逐飲、益氣通絡。肺水腫期（病程1～3 周內(nèi)），病理特點肺微血管內(nèi)皮細胞損傷，肺微血管內(nèi)皮屏障功能障礙和通透性增加，肺間質水腫及肺泡內(nèi)液體潴留導致肺水腫。此時痰飲瘀毒內(nèi)盛，膠著于肺玄府絡脈之內(nèi)，絡脈瘀閉，肺玄府由開合太過向堵塞郁閉轉變，氣血交換受阻。臨床以呼吸窘迫、胸膈滿悶、喘息短促等為特征，氧合指數(shù)一般在100～200 mmHg 左右，肺部超聲提示雙肺大量B 線出現(xiàn)，胸部X線上可見非均一、大片斑片影以重力低垂區(qū)域更為明顯。此期治宜宣肺通玄、祛瘀逐飲、行氣通絡，予黃葶舒窘湯合宣肺滲濕湯加紅花、莪術、川芎、枳實等行氣活血之品以加強宣肺通玄、祛瘀逐飲、行氣通絡之功。此時需使用有創(chuàng)機械通氣實施小潮氣量肺保護通氣策略，評估肺可復張性，俯臥位通氣，NO吸入等措施，在液體管理方面，需嚴格控制液體量，維持液體負平衡等措施，以減輕肺水腫，改善通氣血流比，減少肺泡陷閉，從而改善病情減少死亡率。

3.4 肺實變期 益肺開玄、祛瘀化痰、補虛通絡。肺實變期（病程3 周以上），病理特征為肺泡群陷閉、肺實變及代償性肺氣腫，氣體交換障礙，頑固性呼吸衰竭。此時有喘脫之象，表現(xiàn)為肺玄府郁閉、氣血津液虧虛、頑痰血瘀濁毒互結之本虛標實之證。臨床表現(xiàn)以喘急氣促、張口抬肩、聲短難續(xù)、意識昏迷、唇面發(fā)紺等為特征，氧合指數(shù)在100 mmHg 以下，肺部超聲可見B 線和大量“碎片征”，胸部X 線上可見肺實變及胸腔積液征象。此時中醫(yī)治宜益肺開玄、祛瘀化痰、補虛通絡，治以黃葶舒窘湯合人參四逆湯湯加減；腎虛不納者，加山茱萸肉、蛤蚧、菟絲子、淫羊藿等；肺脾兩虛者，加黃芪、太子參等；喘脫者，氣陰兩虧合生脈散加減，陽氣虧虛合參附湯加減。此時期，若有創(chuàng)機械通氣不能改善氧合，則需要使用體外氧合膜肺支持改善頑固性缺氧，為患者病情治療提供時間窗口，為患者病情改善提供機會。

總之，SALI 病情危重，治療難度大，需將治療窗口期提前，將“肺玄府-氣液-絡脈”的病理惡性循環(huán)解離，盡早阻斷病情進展，從而提高患者生存率。因此筆者提倡膿毒癥診斷成立即可按SALI早期辨治，采用中西醫(yī)結合的手段，防治SALI的發(fā)生及進展。

4 典型案例

患某，女性，57 歲，主因“發(fā)熱，寒戰(zhàn)3 d，呼吸困難1 d”入院?；颊呒毙云鸩。韧w健。患者于入院前3 d，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2 ℃，伴寒戰(zhàn)，1 d 出現(xiàn)呼吸困難，伴口干，口唇皸裂，氣粗，左側腰肋區(qū)脹痛，表情淡漠來我院急診就診，查體：心率143 次/min，呼吸36 次/min，血壓76/43 mmHg，血氧92%，意識模糊，表情淡漠，大腿及胸壁皮膚呈花斑樣改變，口唇干裂，心率143次/min，左腎區(qū)叩擊脹痛，雙足無水腫，末梢不溫，右側肢體肌力2級，舌紅口臭苔黃而干，脈細數(shù)。查血常規(guī)白細胞計數(shù)20.57×109/L，血紅蛋白113 g/L，血小板128×109/L，中性粒細胞96.30%。血生化肌酐232.20 μmol/L，降鈣素原＞100 ng/mL，白細胞介素-6＞5 000 pg/mL。B型鈉尿肽346 pg/mL，血糖11 mmol/L，血氣二氧化碳分壓17 mmHg、氧分壓58 mmHg，血乳酸4.3 mmol/L，剩余堿11.2 mmol/L，氧合指數(shù)276 mmHg。床旁心電圖提示竇律過速。氧合指數(shù)差，予高流量氧療。血壓低，予中心靜脈置管液體復蘇，去甲腎上腺素維持血壓。留置尿管，導出膿尿，留取標本送細菌培養(yǎng)，留取血標本送細菌檢查。即刻予床旁泌尿系彩超提示左腎巨大囊腫（6 cm×5 cm）壓迫腎盂，腎積水，輸尿管擴張。西醫(yī)診斷：1）膿毒證，膿毒性休克，膿毒癥急性肺損傷；2）泌尿系感染；3）左腎囊腫（巨大型）。床旁胸片示雙肺紋理增粗。入院后予以抗感染，液體復蘇，升壓，抗凝，腎囊腫穿刺引流等治療。中醫(yī)診斷：發(fā)熱；證屬熱毒內(nèi)蘊，毒熱犯肺證。治宜清肺調玄、化瘀解毒、通利肺絡。藥用黃葶舒窘湯和白虎湯加減治療?；颊邽槔夏昱裕竽I囊腫壓迫腎盂則左側腎區(qū)脹痛，濁毒排泄不暢，逆行入血，而致熱毒內(nèi)蘊高熱，正邪抗爭而見寒戰(zhàn)，熱毒傷津耗氣而見口干皸裂，熱毒循脈絡入肺，一則蒸騰肺玄府，而使肺玄府開合太過，氣液失宣而外泄，阻滯氣機，二則熱毒灼傷肺絡，絡失通利，則痰飲瘀血內(nèi)生，與熱毒膠著，致使肺玄府-氣液-絡脈系統(tǒng)受損，致使肺失宣肅，氣逆而喘則見呼吸困難，息促聲粗，故予黃葶舒窘湯和白虎湯加減：葶藶子10 g，黃芩10 g，金銀花15 g，白術10 g，茯苓15 g，桃仁10 g，水蛭3 g，炒杏仁10 g，瓜蔞皮15 g，大黃8 g，姜黃15 g，人參片10 g，粳米30 g，知母15 g，生石膏30 g，麥冬15 g，甘草6 g。水煎服，每日2 次。服藥2 劑，則熱退厥回，意識轉清，炎性指標明顯下降，氧合指數(shù)明顯改善，改鼻導管吸氧，仍稍有氣促，遂在原方基礎上去石膏、知母、大黃，加蘆根、石斛。入院7 d后，病情穩(wěn)定，指標恢復正常，轉出ICU。

按語：該患者急性起病，病程3 d，根據(jù)患者癥狀及相關指標可知患者處于SALI 早期，此時熱毒內(nèi)盛，由于肺朝百脈，熱毒循經(jīng)脈至肺，蒸騰肺玄府，灼傷肺絡，從而氣液失宣而經(jīng)玄府而外泄，飲瘀內(nèi)生阻滯氣機，則氣逆而喘。此時病機仍以熱毒內(nèi)蘊為主，兼有肺玄府-氣液-絡脈損傷，“急則治其標”，故首當清解熱毒以調玄，宣肺平喘，化瘀通絡，祛除有形實邪以攻其急，以防病勢深入。方以黃葶舒窘湯和白虎湯加減，石膏、知母，黃芩、金銀花清熱解毒，釜底抽薪以解肺玄府及肺絡蒸灼之基；桃仁、水蛭活血化瘀，通利肺絡，以清肺絡玄府瘀滯之邪；葶藶子、杏仁宣泄肺熱平喘，以助調玄之偏，人參、白術、茯苓、粳米、麥冬、甘草健脾化濕和中，益氣養(yǎng)陰固脫；大黃通腑泄熱祛瘀助肺氣宣通，清肺絡滯留之熱毒以助調玄，活血化瘀推陳出新以助絡脈通利；姜黃味溫辛，有破血行氣，通絡之功，佐方中苦寒之氣太過，助桃仁、水蛭、白術、茯苓等共起化瘀逐飲之效；諸藥合用，則使熱退厥回，諸證皆緩。首方苦寒之品較多，故中病即止，以免傷及胃氣，故二診盡去大苦大寒之偏，加以清潤之偏，一則肺葉嬌嫩，需清潤之品以滋潤，二則，毒熱之邪未除盡，予以清潤之品以防其復燃。

5 結 語

SALI 是臨床中常見的急危重癥疾病，具有治療難度大、治療費用高、死亡率高的特點，是當今危重癥醫(yī)學領域面臨的重大挑戰(zhàn)，對人類生命健康構成巨大威脅。將治療窗口提前，盡早阻斷病情進展是治療SALI提高患者生存率的關鍵。近年來，中醫(yī)藥在辨證論治SALI 方面展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢，得到大家廣泛認可。筆者從“肺玄府-氣液-絡脈”理論著手，結合SALI病理生理變化，闡述了SALI的病位、主要病理產(chǎn)物、病機及影響轉歸的因素。以治未病思想和整體觀念及“肺玄府-氣液-絡脈”理論為指導，闡述SALI 的分期辨治思路，并提倡中西醫(yī)結合，中醫(yī)藥早期干預SALI，可為SALI的中醫(yī)治療治療提供一定的參考借鑒。