崔亞東 劉曉燕 梁羽茜 張玉鑫 張文靜 裴 楓 邰雪莉 黃雪杰

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京,100029)

《素問·刺禁論篇》提出“肝生于左,肺藏于右”的觀點(diǎn),因?yàn)榕c解剖位置肝在膈下偏左,肺在膈上的實(shí)際部位不同,經(jīng)常使人困惑。古人不知道肝、肺真實(shí)的解剖位置嗎?顯然不是,在《難經(jīng)·四十二難》中記載“肝重二斤四兩,左三葉,右四葉,凡七葉,肺重三斤三兩,六葉兩耳,凡八葉”?？梢姽湃耸菍θ梭w進(jìn)行過解剖,知道肝肺真實(shí)的解剖位置的,因此不會犯如此簡單的錯誤。所以歷代醫(yī)家都曾對此理論進(jìn)行探討,以探求理論內(nèi)涵,目前主要是以氣機(jī)升降來解釋這一理論,但這并不是很好的解釋,肝氣升,難道只從左側(cè)升嗎?肺氣降,只從右降嗎?現(xiàn)從五運(yùn)六氣理論出發(fā),對“肝生于左,肺藏于右”進(jìn)行探討,以期發(fā)現(xiàn)“肝生于左,肺藏于右”的內(nèi)涵。

1 歷代觀點(diǎn)

1.1 以“左”“右”為具體部位 王孝康和王峰[1]從訓(xùn)詁學(xué)角度出發(fā),以“左”“右”為“上”“下”的代指,“生”解釋為生長,“藏”理解為藏匿,“肝生于左”應(yīng)理解為肝臟生長在腹腔內(nèi),位于膈下?！胺尾赜谟摇睉?yīng)理解為肺臟隱藏在胸腔之內(nèi),位于膈上。但這種理解存在邏輯問題,為何如此麻煩而不直接給出清楚的解釋,古人是知道肝肺真實(shí)解剖位置的。并且無法與后文“心部于表,腎治于里,脾為之使,胃為之市”,采用相同的解釋去理解。黃景賢[2]雖對“表”“里”“使”“市”等進(jìn)行了解釋,“使,從也”,認(rèn)為脾和腎一樣屬于陰屬于里,“市”可引申為陽為表,“胃為之市”,即指胃屬陽屬表,但未免有些牽強(qiáng)。

劉三海和張劍平[3]從臨床發(fā)病規(guī)律研究,認(rèn)為“肝生于左”,在于說明肝病多見左側(cè)部位的病變特點(diǎn),“肺藏于右”,在于說明肺病多表現(xiàn)在右側(cè)部位的病變特征,這種解釋也有一定問題,無法與后文“心布于表,腎治于里”等文順暢連接,心布于表是心病多發(fā)于表部,腎治于里是腎病多發(fā)于里部嗎?

從上可以看出,“左”和“右”指具體部位是不太合適的。

1.2 “左”“右”據(jù)洛書而來 根據(jù)后天八卦,即震東兌西,東方生風(fēng),風(fēng)氣通于肝,肝主升發(fā),在五行屬木,肝位就定于東方,震卦在左,故“肝生于左”。西方為兌卦,兌屬澤,澤性涼,西方生涼燥,燥氣通于肺,肺主肅降,在五行屬金,肺位就定在西方,兌卦在右,故“肺藏于右”,這是古人根據(jù)洛書左東右西的識圖方向定位提出來的[4]。但沒有很好解釋“左”“右”的理論內(nèi)涵,只是找到了左右的來源。劉北休[5]從洛書卦象方位與五行屬性結(jié)合,認(rèn)為“肝生于左,肺藏于右”非解剖定位而是五臟的五行定位。這也只是解釋了“左”“右”的表象,未能揭示實(shí)質(zhì)。楊晨鑫等[6]從八卦的含義對“肝生于左,肺藏于右,心部于表,腎治于里”做出了解析,認(rèn)為是對臟腑功能的概括。張晶晶[7]則從傳統(tǒng)文化進(jìn)行解讀,認(rèn)為“肝生于左,肺藏于右”一句從不同角度體現(xiàn)出我國經(jīng)典文化的相通性。這些都沒有對理論內(nèi)涵做較為翔實(shí)的分析。

1.3 “左”“右”指氣機(jī)升降 楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·注》云：“肝者為木在春,故氣生左。肺者為金在秋,故氣藏右也。肝為少陽,陽長之始,故曰生也。肺為少陰,陰藏之初,故曰藏也。”后世歷代醫(yī)家多尊此說[8],或者在此基礎(chǔ)上有所發(fā)揮。

《黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成》[9]認(rèn)為,“肝生于左,肺藏于右”的本義是對肝肺兩臟功能的高度概括,肝主升發(fā),在人體生命活動中起著升陽發(fā)陰、啟陳從新的重要作用,而肺藏于右乃從肺之降斂之特性而言。任應(yīng)秋認(rèn)為,肝生于左,是言肝主升發(fā)之氣,升發(fā)于左;肺藏于右,是指肺氣從右而降[10]。

張登本[11]則認(rèn)為,“肝生于左,肺藏于右”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》作者以天人相應(yīng)的觀點(diǎn),取象天體左右升降之理,類比人身肝肺在氣機(jī)運(yùn)行中的方式,從氣機(jī)運(yùn)動方面突出臟腑相關(guān)的整體思想。

陳明[12]認(rèn)為,“肝升于左”是對肝的生理特性的高度概括,在人體有重要作用,肝升可以濟(jì)心之君火,啟腎中元?dú)?。楊世興[13]認(rèn)為,“肝生于左”揭示了肝與外界環(huán)境的內(nèi)在聯(lián)系,闡明了肝的生理特性和病理特點(diǎn)。

洪流和楊友發(fā)[14]認(rèn)為左右為太極圖的左右,上者左行,下者右行,肝具有“生”或“升”的各種生理現(xiàn)象,故左以肝為代表。肺具有“殺”或“降”的各種生理現(xiàn)象,故右以肺來代表,表示的是肝升肺降的氣機(jī)功能問題。有人從文獻(xiàn)整理、生理解剖、經(jīng)絡(luò)臟腑及相應(yīng)的病理角度對肝升肺降作了闡釋[15-16]。周賽男等[17]通過對歷代醫(yī)家對“肝生于左,肺藏于右”的注釋梳理,認(rèn)為“肝生于左,肺藏于右”是陰陽升降理論和中醫(yī)臟象理論相結(jié)合的理論總結(jié)。

不可否認(rèn)從氣機(jī)升降角度能對“肝生于左”“肺藏于右”做出一些較為合理的解釋,有些臨床研究證實(shí)了氣機(jī)升降觀點(diǎn)的正確性[18-21],可認(rèn)為氣機(jī)升降是“肝生于左,肺藏于右”內(nèi)涵的一部分,但僅從氣機(jī)升降角度言,只需說肝生、肺藏即可,加上左右二字,則變?yōu)楦螐淖笊?肺從右降,難道肝只從左升,肺只從右降嗎?

關(guān)于氣機(jī)的內(nèi)涵,黃元御通過對《素問》《靈素》《傷寒論》等經(jīng)典的研究,提出了中氣為樞軸的輪轉(zhuǎn)升降系統(tǒng),認(rèn)為人體的陰陽變化、臟腑生成、氣血本原皆從以中氣為樞軸的輪轉(zhuǎn)升降系統(tǒng)而來,對氣機(jī)的理論認(rèn)識提升了高度,由此看以“左”“右”指氣機(jī)升降是不全面的[22]。

1.4 認(rèn)為“肝生于左,肺降于右”是對黃帝提問的錯誤回答 邢玉瑞[23]通過對《素問·刺禁論篇》及后世醫(yī)家的觀點(diǎn)分析,認(rèn)為《素問·刺禁論篇》在針灸禁忌之問的語境下,提出了“肝左肺右”之說,本來是《刺禁論篇》的作者錯誤地將實(shí)體臟器的部位答成了五行五臟功能模型,導(dǎo)致了千余年的學(xué)術(shù)爭鳴。不論這種觀點(diǎn)的正誤,即使是正確的,但這也并不妨礙對“肝升于左,肺降于右”的內(nèi)涵進(jìn)行探討,因?yàn)榇鸢甘钦_的,只是放在了錯誤的位置。邢玉瑞的觀點(diǎn)與黎敬波[24]認(rèn)為是由于當(dāng)時的科技水平,將解剖認(rèn)知與取象比類思想進(jìn)行了綜合的觀點(diǎn)較為類似,但是從不同的角度進(jìn)行了闡發(fā)。

2 從運(yùn)氣和陰陽分析“肝生于左,肺藏于右”

《素問·禁刺論篇》提出的“肝生于左,肺藏于右,心布于表,腎治于里,脾為之使,胃為之市”的理論,論述的是臟腑的功能是無疑的?！端貑枴毭握撈吩唬骸叭艘蕴斓刂畾馍?四時之法成?！闭f明人是天地合氣而生成的,所以天的變化必然會對人產(chǎn)生影響,從而人的臟腑也會受到影響,故有《素問·臟氣法時論篇》講述人的五臟是怎樣和天時相應(yīng)的。五運(yùn)六氣是中醫(yī)理論中的重要部分,是天人相應(yīng)和天人合一理論的集大成者,因此用五運(yùn)六氣去探討臟腑的功能是合適的。

2.1 從標(biāo)本中氣分析“肝生于左,肺藏于右” 對于“左”“右”,《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“天地者,萬物之上下也,陰陽者,血?dú)庵信?左右者陰陽之道路也,水火者,陰陽之征兆也,陰陽者萬物之能始也?！薄端貑枴ぬ煸o(jì)大論篇》曰：“然天地者,萬物之上下也,左右者,陰陽之道路也,水火者,陰陽之征兆也,金木者,生成之終始也。”都認(rèn)為左右是陰陽的道路,陽氣上升,陰氣下降,即“左”表示陽氣上升,“右”代表陰氣下降,那么肝生于左,應(yīng)為肝主陽,肺藏于右,應(yīng)為肺主陰。

為什么肝主陽?《臟氣法時論》曰：“肝主春,足厥陰少陽主之?！薄短煸o(jì)大論》曰：“厥陰之上,風(fēng)氣主之,陽明之上,燥氣主之?！倍端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸吧訇柼帍谋?少陰太陽從標(biāo)本,陽明厥陰不從標(biāo)本從乎中,故從本者化生于本,從標(biāo)本者有標(biāo)本之化,從中者以中氣為化?！笨芍柮髫赎幗詮闹袣?。為何陽明厥陰從中氣而非從標(biāo)本,田合祿在《內(nèi)經(jīng)真原》中提出“厥陰和陽明從中主陰陽之生化,太陽和少陰從標(biāo)本主陰陽之極變轉(zhuǎn)化,從本的少陽太陰主人體的陰陽之本”[25],與黃元御的中氣樞軸系統(tǒng)有相似之處?！读⒅即笳摗穭t對標(biāo)本中氣有詳細(xì)記載,曰：“少陽之上,火氣治之,中見厥陰。陽明之上,燥氣治之,中見太陰。太陽之上,寒氣治之,中見少陰。厥陰之上,風(fēng)氣治之,中見少陽。少陰之上,熱氣治之,中見太陽。太陰之上,濕氣治之,中見陽明。本標(biāo)不同,氣應(yīng)異象?！庇纱丝梢?厥陰從中氣少陽火,故厥陰肝從中氣少陽火,少陽相火為陽,故肝主陽,《四氣調(diào)神大論》中“逆春氣,則少陽不生”是厥陰從中氣少陽相火的證明。為什么肺主陰?陽明肺從中氣太陰濕土,太陰濕土為陰,故肺主陰,《四氣調(diào)神大論》中“逆秋氣,則太陰不收”也是陽明從中氣太陰濕土的證明。

2.2 肝生于左的內(nèi)涵 從標(biāo)本中氣的角度分析,肝生于左的理論內(nèi)涵應(yīng)是肝主陽。肝為厥陰,從中氣少陽相火,少陽春生之氣,五臟六腑皆須從此春生之陽氣才能保持臟腑的正常功能。因此《六節(jié)藏象論》才說“凡十一臟,取決于膽也”,因?yàn)槟憣偕訇枴?/p>

肝主陽應(yīng)包含2個含義,一是生成陽氣,二是升提陽氣?！端貑枴の宄Ｕ笳撈吩疲骸巴潦栊?蒼氣達(dá),陽和布化,陰氣乃隨。”蒼氣即東方肝木之氣,有生成和升提陽氣之功,陽生陰長,陰氣才能正常地輸布運(yùn)化,即《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所說的“地氣上為云”。李東垣據(jù)此創(chuàng)立升陽除濕湯,用辛溫的羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等升陽除濕。

《輔行訣五臟用藥法要校注講疏》(以下簡稱《輔行訣》)中記載的小補(bǔ)肝湯,藥物組成為桂枝,干姜,五味子,大棗,以桂枝為主藥。《臟氣法時論》云“肝欲散,以急食辛以散之,以辛補(bǔ)之,酸瀉之”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載桂枝味辛溫,可見桂枝有補(bǔ)肝陽之功,因此小補(bǔ)肝湯用大量的桂枝來補(bǔ)肝陽。《輔行訣》中小陽旦湯即《傷寒論》中桂枝湯,也以桂枝為主藥,用桂枝以補(bǔ)陽驅(qū)逐外邪?，F(xiàn)在多以小柴胡湯作為疏達(dá)少陽的主方,用來疏達(dá)少陽陽氣,由此看來并非如此,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“柴胡味苦平,治心腹腸胃結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣”,可見柴胡主要特性為通瀉,通過推陳的作用來達(dá)到致新之效果,并未有直接的升陽之功,且小柴胡湯在《輔行訣》中稱之為大陰旦湯,可見其通降之力,與肝主陽的功能大相徑庭,田合祿[26]則提出小柴胡湯是疏泄少陽郁火的主方。

補(bǔ)陽應(yīng)該以補(bǔ)肝陽還是補(bǔ)腎陽為主?從五臟特性看,肝主升發(fā),腎主封藏,因此《黃帝內(nèi)經(jīng)》中五臟苦欲補(bǔ)瀉理論認(rèn)為肝陽以辛溫補(bǔ)之,腎陰以苦寒補(bǔ)之,辛溫補(bǔ)肝陽,苦寒補(bǔ)腎陰[27-28],所以《輔行訣》中小補(bǔ)肝湯中重用辛溫的桂枝和干姜補(bǔ)肝陽,小補(bǔ)腎湯重用苦寒的生地黃補(bǔ)腎陰。且《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于腎的論述,多從腎陰和腎精來論述,對于腎陽的論述則很少,如《素問·逆調(diào)論篇》曰：“素腎氣勝,以水為事……,腎者水也,而生于骨。……肝一陽也,心二陽也,腎孤臟也,一水不能勝二火?！I者水藏,主津液?！薄端貑枴ゐ粽撈吩唬骸澳I者水藏也,今水不勝火,則骨枯而髓虛,故足不任,發(fā)為骨痿?！闭J(rèn)為腎水不足,腎陰虧耗,不能制火,才導(dǎo)致骨痿。這些都認(rèn)為腎為水藏,易陰虧精少導(dǎo)致疾病,所以從《黃帝內(nèi)經(jīng)》分析腎更注重于陰。由以上可得出補(bǔ)陽應(yīng)以肝陽為主。

因此將“肝生于左”的理論內(nèi)涵解釋為“肝主陽”是合理的,且對于臨床有指導(dǎo)意義。

2.3 肺藏于右的內(nèi)涵 從標(biāo)本中氣的角度分析,肺藏于右的理論內(nèi)涵應(yīng)是“肺主陰”。田合祿在五運(yùn)六氣解讀《傷寒論》和《內(nèi)經(jīng)真原》中提出陽明主肺的觀點(diǎn)[29-30],陽明從中氣太陰濕土,太陰濕土,濕為陰,因此肺主陰,肺主陰的含義包括生成與輸布陰液。明代汪綺石在《理虛元鑒》中提出治虛之統(tǒng),認(rèn)為陰虛之癥統(tǒng)于肺。之前的醫(yī)家雖然沒有明確表述,但方劑中確也包含了這種思想。如《傷寒論》,用白虎加人參湯,治療大渴,舌上干燥等陰液虧虛的病癥,用一斤辛寒之石膏清肺熱存津液。治療陰液虧虛所致的肺痿,則用麥門冬湯,用七升麥冬來急救肺陰。治療氣陰虧虛,用竹葉石膏湯,用一斤麥冬養(yǎng)肺陰,一斤石膏清肺熱存津液。這符合《素問·經(jīng)脈別論篇》“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,水精四布,五經(jīng)并行”關(guān)于水液運(yùn)行輸布的描述,證明了肺在陰液生成輸布中的重要作用,因此《傷寒論》曰：“上焦得通,津液得下?！?/p>

肺的特性喜潤而惡燥,也是肺主陰的體現(xiàn),在《輔行訣》中小補(bǔ)肺湯,用麥冬,五味子酸甘寒的藥物補(bǔ)潤肺滋陰。張錫純在治療日久的肺病,也經(jīng)常以養(yǎng)陰為主,如清金益氣湯用知母、沙參、川貝等清肺熱養(yǎng)肺陰。清金解毒湯也用知母、沙參、川貝等清肺熱養(yǎng)肺陰。

因此將“肺藏于右”的理論內(nèi)涵解釋為肺主陰是合理的,且對于臨床實(shí)踐有指導(dǎo)意義。

李東垣在《脾胃論》論中對“肝主陽,肺主陰”做了較為詳細(xì)的解釋：“天以陽生陰長,地以陽殺陰藏。然歲以春為首,正,正也;寅,引也。少陽之氣始于泉下,引陰升而在天地人之上,即天之分,百谷草木皆甲坼于此時也。至立夏少陰之火熾于太虛,則草木盛茂,垂枝布菜。乃陽之用,陰之體,此所謂天以陽生陰長。經(jīng)言歲半以前,天氣主之,在乎升浮也。至秋而太陰之運(yùn),初自天而下逐,陰降而徹地,則金振燥令,風(fēng)厲霜飛,品物咸殞,其枝獨(dú)存,若乎毫毛。至冬則少陰之氣復(fù)伏于泉下,水冰地坼,萬類周密。陰之用,陽之體也,此所謂地以陽殺陰藏?！痹凇秲?nèi)外傷辨惑》則說：“凡用藥,若不本四時,以順為逆。四時者,是春升、夏浮、秋降、冬沉,乃天地之升浮化降沉,化者,脾土中造化也,是為四時之宜也。但宜補(bǔ)之以辛甘溫?zé)嶂畡?及味之薄者,諸風(fēng)藥是也,此助春夏之升浮者也,此便是瀉秋收冬藏之藥也,在人之身,乃肝心也;但言瀉之以酸苦寒涼之劑,并淡味滲泄之藥,此助秋冬之降沉者也,在人之身,是肺腎也。用藥者,宜用此法度,慎毋忽焉?！睆挠盟幍慕嵌日f明了肝主陽,肺主陰。綜上所述,將“肝生于左”的理論內(nèi)涵解釋為“肝主陽”,肺藏于右的理論內(nèi)涵理解為“肺主陰”是合理的。

3 小結(jié)

通過梳理分析相關(guān)文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)對“肝生于左,肺藏于右”的理論還有一些分歧,目前主要有4種觀點(diǎn)：1)是“左”“右”為實(shí)際的解剖部位;2)是“左”“右”來自河圖洛書;3)是“左”“右”是指氣機(jī)的升降,也是目前最為流行的解釋;4)是認(rèn)為“肝生于左,肺藏于右”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的謬誤。

通過標(biāo)本中氣和陰陽理論對“肝生于左,肺藏于右”進(jìn)行了新的內(nèi)涵闡釋,提出了“肝生于左,肺藏于右”是指“肝主陽,肺主陰”的功能。并對此觀點(diǎn)進(jìn)行了論證,闡釋了其內(nèi)涵,認(rèn)為其更符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》原意,且對臨床實(shí)踐有較大的意義,對理解相關(guān)方劑的組方思路有很大幫助。且肝肺的氣機(jī)升降觀點(diǎn)也包含在里面,因?yàn)闅鈾C(jī)的升降運(yùn)動仍要依賴于陰陽二氣的變化,正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所言：“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也?！?/p>

利益沖突聲明：無。