唐海波 葉貴生 王旭 周長(zhǎng)征

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎是中醫(yī)骨傷科臨床常見病、多發(fā)病，中醫(yī)學(xué)稱之為“膝痹”。“久病入絡(luò)”理論由清代醫(yī)學(xué)家葉天士首倡。周長(zhǎng)征教授從醫(yī)幾十載，在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療上始終秉持著“久病入絡(luò)”的指導(dǎo)思想，認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎乃邪氣痹阻局部，遷延日久而成，臨證多辨證采取補(bǔ)益肝腎、散寒除濕、清熱除濕、通絡(luò)化瘀等治法，隨證化裁，靈活變通，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，文章總結(jié)周長(zhǎng)征教授經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎；久病入絡(luò)；臨床經(jīng)驗(yàn)；周長(zhǎng)征

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 ??【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2024）07-0062-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.07.zgmzmjyyzz202407014

Professor Zhou Changzhengs Clinical Experience in Treating Knee Osteoarthritis Based on the

Theory of Chronic Disease Entering Collaterals

TANG Haibo1 YE Guisheng1，2 WANG Xu1 ZHOU Changzheng1，2*

1. The First Clinical College of Traditional Chinese Medicine，Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410000，China;

2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410000，China

Abstract：Knee osteoarthritis is a common clinical disease of orthopedics and traumatology of traditional Chinese medicine，which is called “knee arthralgia” in Chinese medicine. The theory of “chronic disease into collaterals” was initiated by Ye Tianshi，a medical scientist in Qing Dynasty. Professor Zhou Changzheng has been in medicine for decades，and always adheres to the guiding ideology of “chronic disease into collages” in the treatment of knee osteoarthritis. He believes that knee osteoarthritis is a local evil qi obstruction，which is gradually formed over a long period of time. The clinical syndrome is multi-dialectic and adopts the treatment methods of supplementing liver and kidney，dispelling cold and removing dampness，clearing heat and removing dampness，and clearing collages and removing blood stasis. Professor Zhous experience is summarized as follows.

Keywords：Knee Osteoarthritis；Chronic Disease into Collaterals；Clinical Experience；Zhou Changzheng

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種臨床發(fā)生率較高的退行性病變疾病，主要發(fā)生于中老年群體，流行病學(xué)調(diào)查顯示約有60%老年人存在膝骨關(guān)節(jié)炎［1］。膝骨關(guān)節(jié)炎以膝關(guān)節(jié)活動(dòng)異常以及關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)為主要特征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者生活質(zhì)量［2］。西醫(yī)治療多采取改善生活方式、服用軟骨保護(hù)藥物及非甾體類抗炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物、局部理療、功能鍛煉、手術(shù)治療等，但存在不良反應(yīng)多、治療費(fèi)用高、周期漫長(zhǎng)等問(wèn)題［3-6］。中醫(yī)學(xué)稱膝骨關(guān)節(jié)炎為“膝痹”，周長(zhǎng)征教授認(rèn)為其為風(fēng)寒濕邪外侵、肝腎虧虛或者是勞損所致，久病則病邪漸深入絡(luò)，痹阻局部，故纏綿難愈，在治療上宜辨證配合補(bǔ)肝益腎、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)等治法。周長(zhǎng)征教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)半生，對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療有獨(dú)到見解，文章淺析如下，以期對(duì)臨床治療有所啟發(fā)。

1 久病入絡(luò)理論的淵源

明代李梴《醫(yī)學(xué)入門·卷之一·經(jīng)絡(luò)·經(jīng)穴起止》中載：“經(jīng)，徑也。徑直者為經(jīng)，經(jīng)之支派旁出者為絡(luò)。界為十二，實(shí)出一脈。醫(yī)而不知經(jīng)絡(luò)，猶人夜行無(wú)燭，業(yè)者不可不熟。”［7］絡(luò)脈作為經(jīng)脈的分支，遍布全身，因位置形態(tài)不同可分為別絡(luò)、浮絡(luò)、孫絡(luò)等，各司其職，擔(dān)負(fù)著溝通氣血、抵御外邪等作用?！熬貌∪虢j(luò)”理論由清代醫(yī)學(xué)家葉天士首次提出，如其《臨證指南醫(yī)案》所云：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治血之當(dāng)然也，凡氣既久阻，血也因病，循行之脈絡(luò)自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法，實(shí)為對(duì)待必然之理。”［8］不僅提出了久病入絡(luò)的理論，且在“絡(luò)主血”的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)了辛香理氣、辛柔和血的治法。但溯其源流，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中可見一斑，如《素問(wèn)·痹論》中“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏”［9］就是對(duì)其比較形象的表達(dá)?！鹅`樞·血絡(luò)論》言“陽(yáng)氣蓄積，久留而不瀉者，其目黑以濁”［10］，即久病則邪氣入絡(luò)，不能正常排泄，病變局部瘀血阻滯，表現(xiàn)皮膚顏色會(huì)加深［11］，可見，“久病入絡(luò)”的病機(jī)實(shí)質(zhì)即久病邪氣阻絡(luò)，局部瘀血凝滯不去。張仲景基于此病機(jī)，開使蟲類藥物辛溫化瘀通絡(luò)、治療內(nèi)外雜病之先河，對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響［12］。王清任亦指出：“治痹若溫?zé)岚l(fā)散風(fēng)寒不愈，利濕降火去濕熱無(wú)功”，是因“不思風(fēng)寒濕熱入皮膚，何處作痛”，日久由虛轉(zhuǎn)實(shí)，則化“已凝之血”，確立了“痹證有瘀”的理論［13-14］。

綜上，久病入絡(luò)理論實(shí)際上闡明了疾病由氣到血、由淺入深、由深到重、纏綿難愈的發(fā)展過(guò)程［15］，揭示了病邪留滯、絡(luò)脈瘀阻的病機(jī)實(shí)質(zhì)。

2 膝骨關(guān)節(jié)炎與久病入絡(luò)理論的內(nèi)在聯(lián)系

膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制為關(guān)節(jié)的退行性變化，因此也被稱為膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)肥大性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎等，在發(fā)病之后關(guān)節(jié)軟骨硬化，關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的間隙變窄，并發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛和紅腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)積液［16］。膝骨關(guān)節(jié)炎初期，其疼痛癥狀大多可通過(guò)口服止痛藥物控制，往往得不到患者充分重視，隨病程進(jìn)展，邪氣日深入絡(luò)，痹阻局部，而造成癥狀反復(fù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也帶來(lái)了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)［17］。周長(zhǎng)征教授認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎在病機(jī)實(shí)質(zhì)上，屬于肝腎虧虛為本，“萎”“痹”為標(biāo)，同時(shí)外邪亦可趁機(jī)入侵膝部，或不榮則痛，或不通則痛，筋骨不得濡養(yǎng)，但不論何種證型，局部均存在氣血不通，這與“久病入絡(luò)”的病機(jī)內(nèi)涵是一致的。膝骨關(guān)節(jié)炎的病因紛繁復(fù)雜，年老體衰氣弱，氣血虧虛，風(fēng)、寒、濕邪侵襲人體，及外傷勞損均能導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎之發(fā)生。其證型多樣，外邪侵犯人體肌表腠理，由經(jīng)入絡(luò)、由氣入血，可生肝腎虧虛、寒濕阻滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀等證，然不拘何證，局部都存在瘀血痹阻，筋骨不榮，諸癥遂生，進(jìn)一步發(fā)展又可與他邪博結(jié)，形成惡性循環(huán)，癥狀日益加重。

根據(jù)證型之不同，周長(zhǎng)征教授辨證采用補(bǔ)益肝腎、除濕散寒、除濕清熱、行氣活血等治法，靈活配伍蟲類、藤類等藥物活血化瘀通絡(luò)，同時(shí)注重補(bǔ)益正氣，固本培元，取得了較好的臨床效果。

3 辨證論治經(jīng)驗(yàn)

3.1 補(bǔ)益肝腎，化瘀通絡(luò) 本法適用于肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎，多由年老體衰，肝腎虧虛導(dǎo)致，女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”，男子“八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去”，年老則氣血虧虛，肝氣衰弱，腎氣不足，膝部筋骨不得濡養(yǎng)，發(fā)為此證，臨床多表現(xiàn)為膝部疼痛反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重，筋骨萎軟，活動(dòng)不利，或伴畏寒肢冷等腎陽(yáng)虛癥狀，或骨蒸潮熱、頭暈耳鳴等腎陰虛癥狀。

周長(zhǎng)征教授臨證多根據(jù)腎陽(yáng)虛陰虛之別遣方用藥，腎陰虛以知柏地黃湯加減（藥用：鹽知母、黃柏、熟地黃、山藥、酒山茱萸、茯苓、川牛膝、土鱉蟲、炒地龍、墨旱蓮、酒女貞子、生當(dāng)歸、醋延胡索、鹽澤瀉、牡丹皮）；腎陽(yáng)虛則多用右歸丸加減（藥用：熟地黃、山藥、枸杞子、酒山茱萸、牛膝、鹿角膠、鹽杜仲、鹽菟絲子、制附子、肉桂、當(dāng)歸、土鱉蟲、炒地龍、甘草）；若疾病后期，陰陽(yáng)偏虛不明顯，而經(jīng)絡(luò)不通之證尤顯，則多以補(bǔ)腎活血湯加減（藥用：熟地黃、枸杞子、酒蓯蓉、鹽菟絲子、炒地龍、土鱉蟲、醋延胡索、燙骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、紅花、鹽補(bǔ)骨脂、酒山茱萸、鹽杜仲、醋沒(méi)藥、獨(dú)活、當(dāng)歸、牛膝）；由于感受風(fēng)寒濕邪纏綿不愈，導(dǎo)致后期肝腎兩虛，氣血不足，則又多以獨(dú)活寄生湯加減（藥用：獨(dú)活、槲寄生、桂枝、黨參、鹽杜仲、茯苓、防己、丹參、秦艽、細(xì)辛、川芎、赤芍、當(dāng)歸、熟地黃、牛膝、土鱉蟲、炒地龍、醋延胡索）。

3.2 散寒除濕，化瘀通絡(luò) 本法適用于寒濕阻絡(luò)型膝骨關(guān)節(jié)炎，本證多由氣候濕冷導(dǎo)致，亦與居住、工作環(huán)境密切相關(guān)，或自身貪涼喜冷，不加保養(yǎng)節(jié)制所致。風(fēng)寒濕邪侵襲人體，致使關(guān)節(jié)腫痛，遇寒加劇，得溫則減，關(guān)節(jié)重著，屈伸不利。周長(zhǎng)征教授臨證多采用蠲痹湯加減（藥用：當(dāng)歸、羌活、姜黃、黃芪、白芍、防風(fēng)、甘草、土鱉蟲、炒地龍、茯苓、木瓜），而臨證治療此證時(shí)，結(jié)合南方地區(qū)濕氣尤重，故體質(zhì)多濕多痰的特點(diǎn)，常重用茯苓（30 g）、木瓜（15 g）以化濕。

3.3 清熱除濕，化瘀通絡(luò) 本法適用于濕熱蘊(yùn)結(jié)型膝骨關(guān)節(jié)炎，本證多因氣候濕熱所致，風(fēng)濕熱邪痹阻局部，致使膝部氣血不通，癥見膝關(guān)節(jié)灼熱疼痛，痛不可觸，遇冷得緩，或兼發(fā)熱口渴、心煩、尿赤等。周長(zhǎng)征教授多運(yùn)用自擬風(fēng)濕熱痹方加減（藥用：黃柏、牡丹皮、淡竹葉、牛膝、赤芍、土茯苓、綿萆薢、薏苡仁、鹽車前子、醋延胡索、生地黃、三七粉、大黃、山木通、炒地龍、土鱉蟲、甘草）。

3.4 活血化瘀，通絡(luò)止痛 本法適用于氣滯血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎。單純氣滯血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎多見于跌撲損傷之膝骨關(guān)節(jié)炎早期（此處列舉方藥，以供臨床參考），周長(zhǎng)征教授早期多運(yùn)用桃紅四物湯加減（藥用：桃仁、紅花、生地黃、醋延胡索、三七粉、川芎、赤芍、當(dāng)歸）；后期本證多夾雜他邪入絡(luò)，主癥見膝關(guān)節(jié)刺痛，痛有定處，局部僵硬，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。周長(zhǎng)征教授多運(yùn)用定痛活血方加減（桃仁、紅花、醋乳香、醋沒(méi)藥、當(dāng)歸、秦艽、續(xù)斷、蒲黃、醋五靈脂），根據(jù)兼證之不同，靈活配伍他類藥物，同時(shí)配合我院肢傷熏洗方外用（藥用：生當(dāng)歸尾、川芎、赤芍、紅花、土鱉蟲、伸筋草、秦艽、海桐皮、風(fēng)仙透骨草、蜈蚣、桂枝、雞血藤、醋三菱、醋莪術(shù)、澤蘭、威靈仙）活血化瘀。

4 驗(yàn)案舉隅

陳某，女，52歲，首診時(shí)間2021年5月24日，因左膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛2年，再發(fā)加重1月余就診?；颊?年前開始出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，呈鈍痛，并伴有活動(dòng)不利、早期僵硬感，初起癥狀時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)休息可有緩解，此后癥狀呈漸進(jìn)性加重，患者自行間斷服用布洛芬膠囊、雙醋瑞因膠囊及使用外用膏藥癥狀可有緩解，但稍停藥癥狀即反復(fù)。1月前患者打掃衛(wèi)生后左膝關(guān)節(jié)疼痛再發(fā)加重，自行使用上述藥物癥狀緩解不明顯，患者口苦而不干，舌暗紅，苔膩，邊有齒痕，舌下絡(luò)脈紫暗迂曲，大便黏膩，小便黃，納寐欠佳。家屬反映患者情志易怒，平素易急躁。外院曾診斷高血壓病，規(guī)律口服“施慧達(dá)”降壓，自訴血壓控制可。查體：左膝關(guān)節(jié)皮膚完整，稍紅腫，壓痛明顯，左膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限。左膝關(guān)節(jié)X線示：①左膝關(guān)節(jié)退行性變；②左股骨外側(cè)髁局部骨軟骨損傷；③左膝關(guān)節(jié)腔少量積液。左膝關(guān)節(jié)MRI示：①左膝關(guān)節(jié)退行性變；②周圍軟組織腫脹；③左膝關(guān)節(jié)腔積液。BMD示：骨質(zhì)疏松。西醫(yī)診斷：①左膝骨關(guān)節(jié)炎；②骨質(zhì)疏松癥；③高血壓病。中醫(yī)診斷：膝痹（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）。治法：清熱除濕，化瘀通絡(luò)。方用自擬濕熱痹癥方加減，藥用：黃柏10 g，牡丹皮10 g，淡竹葉5 g，川牛膝10 g，赤芍10 g，土茯苓15 g，綿萆薢15 g，薏苡仁15 g，鹽車前子10 g，醋延胡索15 g，生地黃15 g，三七粉6 g，大黃5 g，山木通10 g，炒地龍10 g，土鱉蟲5 g，甘草5 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服，并囑患者清淡飲食，注意休息，暢調(diào)情志，適當(dāng)功能鍛煉，控制血壓。

2021年6月8日二診：患者訴疼痛較前緩解，紅腫已消，失眠較前稍好轉(zhuǎn)，予首診方去大黃、山木通，加酸棗仁20 g、黃芪30 g，續(xù)服14劑。

2021年6月22日三診：患者疼痛明顯好轉(zhuǎn)，偶于活動(dòng)量大時(shí)會(huì)出現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，肢體活動(dòng)受限較前明顯改善，睡眠、情緒等諸癥較前改觀，續(xù)服二診方14劑以鞏固療效。

后多次電話回訪，患者訴左膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛，僅在重體力活后稍感隱痛，睡眠、情志較前均有明顯改善，囑患者清淡飲食，少進(jìn)滋膩之物，減輕體力勞動(dòng)，避免膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重行走，平時(shí)適當(dāng)進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉。

按：患者素居南方，氣候濕熱，且平時(shí)多喜食辛辣重油食物，因此體內(nèi)多濕多痰，濕從熱化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，發(fā)為膝痹，且舌脈癥均符合濕熱蘊(yùn)結(jié)之證?；颊叩?duì)癥止痛藥物即癥狀反復(fù)，亦為濕熱難祛所致。周長(zhǎng)征教授運(yùn)用自擬濕熱痹痛方加減施治，方中黃柏性寒，走下焦，可清熱燥濕；牡丹皮除清熱瀉火，尚可活血化瘀通絡(luò)；淡竹葉性味甘淡，《本草綱目》言其“去煩熱，利小便”［18］，與車前子合用，可導(dǎo)濕熱從小便而出，且淡竹葉可去患者心中煩熱，綿萆薢、薏苡仁亦可利濕除痹；土茯苓可解毒除濕、通利關(guān)節(jié)；延胡索可活血，利氣，止痛；生地黃甘寒，可涼血滋陰；取少量大黃、三七粉、山木通、炒地龍、土鱉蟲、川牛膝、赤芍逐瘀通絡(luò)，諸藥共用，共奏清熱除濕，化瘀通絡(luò)之功。此方破血逐瘀之力尤強(qiáng)，不可長(zhǎng)期使用，故二診去大黃、山木通，減其攻破之力，專事祛除濕熱，加用酸棗仁20 g改善患者睡眠，黃芪30 g顧護(hù)正氣，三診則效不更方，續(xù)服以鞏固療效。此方組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥得當(dāng)，故療效顯著。

5 小結(jié)

西醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎手段有限，療效不盡如人意，中醫(yī)學(xué)博大精深，著眼整體，辨證施治。膝痹乃內(nèi)因外邪，作用于膝，成痹日久，經(jīng)絡(luò)受之，因而膝痹的治療，在注重補(bǔ)肝腎、散寒濕、除濕熱之外，均需注重祛瘀通絡(luò)。周長(zhǎng)征教授從醫(yī)半生，在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中秉持“久病入絡(luò)”的理念，靈活運(yùn)用蟲類、藤類等藥物通絡(luò)祛瘀除痹，取得了良好的臨床療效。根據(jù)患者地域、氣候、體質(zhì)不同，治療思路存在區(qū)別，局部絡(luò)脈阻滯亦有輕重，臨證運(yùn)用尚需靈活配伍，隨癥加減。中醫(yī)工作者要積極響應(yīng)國(guó)家“振興中醫(yī)藥”的號(hào)召，努力探索，為膝骨關(guān)節(jié)炎等患者提高療效。

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（收稿日期：2023-07-10 編輯：杜玲玉珊）

基金項(xiàng)目：湖南省衛(wèi)生健康委科研基金（計(jì)劃編號(hào)：20224075）；2023年度湖南中醫(yī)藥大學(xué)校院聯(lián)合基金項(xiàng)目（計(jì)劃序號(hào)：26）。

作者簡(jiǎn)介：唐海波（1998—），男，土家族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治骨傷科疾病。E-mail：2315334059@qq.com

通信作者：周長(zhǎng)征（1964—），男，漢族，本科，主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療骨傷科疾病。E-mail：zcz1108@163.com