李 婷,閻兆君

(1. 山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,山東 濟南 250014;2. 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,山東 濟南 250014)

適應障礙(adjustment disorder,AD)是一種對應激源適應不良的反應,受應激源強度和個性心理特征兩方面的影響,多見于成年人,常見于固定群體。適應障礙屬于人與社會失諧調(diào)的典型病證,屬于志意辨證論治疾病的范疇,適應障礙給患者的身心帶來無法擺脫的痛苦。閻兆君教授行醫(yī)近四十載,臨證經(jīng)驗豐富,臨床關注身心疾病的防治,修復、重建和完善了中醫(yī)學志意辨證體系,將志意辨證理論應用于臨床[1-2],精于抽動、多動、強迫、抑郁、焦慮、恐懼、退縮、自閉癥、睡眠障礙、飲食障礙等精神心理行為疾病以及緊張、疼痛、乏力、振顫等身心病證的志意精神魂魄君相辨證。本文以兩則適應障礙病案為例,分析論證中醫(yī)藥志意辨證治療適應障礙的優(yōu)勢所在。

1 適應障礙概論

適應障礙是指在明顯的生活改變或環(huán)境變化時所產(chǎn)生的短期和輕度的煩惱狀態(tài)和情緒失調(diào),常有一定程度的行為變化等,但并不出現(xiàn)精神病性癥狀[3]。簡而言之,適應障礙是一種對應激源適應不良的反應。在我國精神疾病分類與診斷標準中,ICD-11將其歸于“與應激明顯相關的障礙”一類,要求診斷包括三個實體:應激源、功能障礙和痛苦[4-5]。

適應障礙是最常見的精神疾病診斷之一,是誘發(fā)心理疾病的首要因素[6-8]。壓力源和創(chuàng)傷性生活事件與適應障礙關系密切,適應障礙被認為是創(chuàng)傷和壓力在心理生物學上的反應[9]。引起適應障礙的應激源可以是突發(fā)的事件,也可以緩慢而至。各種生活及環(huán)境的改變,如變換崗位、轉學、退休等,都可以作為應激源,其造成的個體痛苦十分顯著,往往要高于生活事件的嚴重程度。適應不良還與患者病前的個性心理特征(即人格)密不可分。根據(jù)應激源的性質(zhì)、持續(xù)時間的長短、可逆性、處境和個體性格特征的情況不同,適應障礙的嚴重程度也不同,所以適應障礙的發(fā)生與否,要同時權衡應激源強度和個性心理特征兩方面的因素[3]。適應障礙是一類自限性的精神疾病,但若壓力源存在的時間持久,病情就會加重,出現(xiàn)抑郁、焦慮等負性情緒,甚至出現(xiàn)自殺傾向[10-13]。隨著社會的發(fā)展,工作壓力的增大,下崗、換崗的頻繁出現(xiàn),該病近些年發(fā)病率呈上升趨勢。

治療上,閻兆君教授認為對適應障礙的辨證論治不應是簡單的線性思維,用藥圍繞著精神心理層面,調(diào)諧志意精神魂魄,單純中藥湯劑療法有效。劉玉華等[14]認為適應障礙多由情志不舒或思慮過度,肝郁化火,傷陰耗液,心脾兩虛所致,在給予小劑量抗焦慮或抗抑郁藥物的基礎上配合滋養(yǎng)陰液、潤燥緩急的中藥治療。心理治療包括正念療法、鏡像療法、認知行為療法、團體心理療法等[15],適用于輕度適應障礙,但長期正念療法證明對適應障礙有緩解作用[16]。在單純西醫(yī)治療方面,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)以抑郁為主的適應障礙患者服用舒必利效果明顯[17];對于伴有焦慮的適應障礙,依替亞胺優(yōu)于丁螺環(huán)酮和苯二氮類藥物[15]。

2 志意失諧辨識

“論裁志意,必有法則”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出了“志意”這一名詞,《靈樞·本臟》云:“志意者,所以御精神,收魂魄,適寒溫,和喜怒者也……志意和則精神專直,魂魄不散,悔怒不起,五臟不受邪矣?！笨梢娫凇秲?nèi)經(jīng)》時代“志意和”就已經(jīng)成為身心健康的重要前提,是人體生理心理健全的保證。志與意都是重要的精神活動,《素問·五臟別論》說:“凡治病必察其上下,適其脈候,觀其志意與其病能。”《素問·湯液醪醴論》說:“精神不進,志意不治,故病不可愈?！比绻疽獠恢?就很難達到治療的效果。

隨著現(xiàn)代社會中生活、學習、工作等壓力的劇增,志意失諧病證多見,而適應障礙的志意失諧主要體現(xiàn)在兩方面。一為志弱意亢,志不足則失于收藏潛靜,約束力差,表現(xiàn)為多恐、膽怯,性格多內(nèi)傾,遇事多采取羞怯、回避、退縮態(tài)度,難以適應新環(huán)境,融入新社群。脾藏意主思,若脾意亢奮,志不御意,癥見焦慮不安、煩惱恐懼。焦慮情緒下的多慮是不能由自己的意志所控制的,總想否定、排除焦慮不安,結果卻是力圖克制而不能,感到極其痛苦。過度的思慮耗氣傷血,心神失養(yǎng),神惑不定?；觌S神往來,魄隨精往來,神魂游逸于外,魄精不足于內(nèi)。二為志衰意郁,應對不如意的境遇時,腎志衰少,腎精不充,魄力不足,陽氣無以蓬勃奮發(fā),無法迎難而上;脾意郁滯,心神不定,魂不附神,無法自信面對,從而適應不良,產(chǎn)生回避退縮以及抑郁等負面情緒。

3 典型醫(yī)案

適應障礙的應激源可以是特定的時期,如新的階段適應新的生活節(jié)律;適應障礙也可發(fā)生于一個集體,如下崗人群。在身心醫(yī)學科的門診上,筆者接觸到的患者中診斷為適應障礙并伴消極情緒者并不少見。筆者選取兩則典型醫(yī)案,兩名患者個性心理特點鮮明,負性情緒表現(xiàn)明顯,應激源均來自于生活、工作或思想上的落差。

例1:男,32歲,下崗人士,2021年3月15日因出現(xiàn)焦慮情緒3個月余于山東省中醫(yī)院身心醫(yī)學科就診。患者下崗前工作表現(xiàn)突出,屢屢獲得上級的肯定和表揚,半年前下崗后,未能徹底適應下崗后的日常工作生活的節(jié)奏,不斷回憶之前的業(yè)績表現(xiàn),懷疑自我能力水平,自信心受挫,近3個月來出現(xiàn)焦慮情緒,憂心忡忡,不能緩解,遂來就診?，F(xiàn)癥見焦慮煩躁,易激惹,納少,入睡困難,多夢疲乏,大便質(zhì)干,小便調(diào)。處理:進行焦慮自評,心理健康測試。察舌按脈,患者舌形小,苔白根略厚,脈右寸邊中弱伏小,左尺片小緊硬有力。中醫(yī)診斷為精不任神,志弱意搖,魂強魄弱證。治宜養(yǎng)精寧神,增志定意,鎮(zhèn)魂強魄。予中藥養(yǎng)神定志顆粒,3袋/次,3次/d。14 d后二診,患者焦慮情緒減,仍服養(yǎng)神定志顆粒,改為2袋/次,3次/d。2周后三診,患者精神好轉,面澤和煦,情緒穩(wěn)定,逐漸適應現(xiàn)在的工作崗位,囑繼服14 d停藥即可。

[按] 6個月前其經(jīng)歷了工作變動這一重要的生活轉折事件,乃導致患者出現(xiàn)當前系列心理問題的“應激源”,初診焦慮狀態(tài),對自己后半生不得志的狀況亟欲改變。中醫(yī)診斷四診望聞問切為先,通過望患者身型體態(tài)毛發(fā)等特征加之舌形小,切脈尺脈浮小,聞語聲氣息低微,判斷其先天稟賦不足,腎精不充,故而腎志亦不強;擔憂心煩,擾亂心神;情志遇挫,影響氣機,氣血津液受阻,納運不能,脾意失調(diào);不寐多夢,為魂魄飛揚所致。治宜治當養(yǎng)精寧神,增志定意,鎮(zhèn)魂強魄。

患者性格內(nèi)向,平時自我約束能力強、自尊心強、對待事物認真負責、過分緊張,容易反應敏感、缺乏自信,從而因小事而過度焦慮、煩躁不安。養(yǎng)神定志顆粒由古方仁熟散(《醫(yī)學入門》)化裁而成,主要組成藥物有熟地黃、柏子仁、人參、枳殼、菊花、茯神等。熟地黃-柏子仁藥對為閻兆君教授臨床所常用,利膽氣,增腎志,增強適應能力,可有效緩解患者的焦慮情緒。熟地黃入肝腎經(jīng),滋補陰血,益精髓?！督?jīng)史證類備急本草》中收載《嘉佑本草》曰:“干地黃,助心膽氣,安魂定魄?！薄端幮越狻分杏?“治五勞七傷,能安魂定魄?！睆埦霸郎朴檬斓?“陰虛而神散者,非熟地之守不足于聚之;陰虛而火升者,非熟地之重不足以降之;陰虛而躁動者,非熟地之靜不足以鎮(zhèn)之;陰虛而剛急者,非熟地之甘不足以緩之?！笔斓攸S在中醫(yī)治療焦慮癥中應用廣泛,見于多種中成藥及處方中。熟地黃可以通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、提高GABA含量,增強GABA受體表達及抑制HPA軸亢進等多途徑、多環(huán)節(jié)發(fā)揮抗焦慮作用[18],且熟地黃有改善學習記憶的作用[19],作用機制可能與調(diào)節(jié)腦Glu和GABA含量,影響海馬的表達有關。柏子仁,養(yǎng)心安神,《本草綱目》謂之“養(yǎng)心氣,潤腎燥,安魂定魄,益智寧神”。蔣征奎等[20]通過實驗證明柏子仁具有明顯的抗焦慮作用,其作用機制可能與增加海馬組織GABA的水平和降低Glu的水平有關。

例2:男,22歲,保密單位人員,2021年4月1日于山東省中醫(yī)身心醫(yī)學科初診,因工作性質(zhì)保密性強、平日工作壓力大,出現(xiàn)情緒低落已1年余,2個月前曾于山東省立醫(yī)院就診,診斷為“抑郁障礙”,現(xiàn)口服藥物:優(yōu)必羅(20 mg)4片/次,1次/d;舒肝顆粒,2袋/次,2次/d?；颊攥F(xiàn)癥見情緒低落,回避社交,不欲與人交流,對事物提不起興趣,春節(jié)期間情緒稍有好轉,自述查體發(fā)現(xiàn)泌乳素升高,具體數(shù)值不詳。囑患者先行焦慮自評,抑郁自評以及癥狀自評量表(SCL-90)等心理健康測試。診斷:情緒低落;適應障礙;痤瘡。治則:養(yǎng)精育神,強志定意,舒魂抑魄。治療予耳穴壓豆及蒼術方:麩炒蒼術15 g、巴戟天15 g、黃芪30 g、清半夏9 g、酒仙茅6 g、桂枝12 g、石韋40 g、當歸15 g、綿馬貫眾9 g、柴胡6 g、蜜百合12 g、竹茹6 g、防風6 g、桔梗18 g、北沙參15 g、鹿角霜3 g、凌霄花24 g。共14劑,水煎服,1劑/d。二診,精神好轉,愿意走出家門、尋親訪友,囑繼服14劑。三診,患者情緒平穩(wěn),心態(tài)積極,癥狀改善顯著。

[按] 志意失諧對情志病的產(chǎn)生有重要影響。志不足、意不舒,可致魂弱魄抑、精神不專,從而情志失常,閻兆君教授認為適應障礙伴抑郁的基本病機為精少神任,志衰意郁,魂弱魄抑。治療常以巴戟天與蒼術配伍,從志(巴戟天)意(蒼術)角度治療,輔以他藥加減,療效突出。巴戟天-蒼術藥對[21]可能通過參與神經(jīng)可塑性、信號傳導、激素調(diào)節(jié)及抗炎等功能治療適應障礙合并抑郁,臨床效果顯著。巴戟天味辛、微溫,具有溫陽補腎、祛風強筋、益精養(yǎng)血的功效,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其能“安五臟,補中,增志,益氣”,凡志意消沉、情志低落、臟腑功能活動減退時均可應用。蒼術味苦、辛而氣溫,能燥濕健脾、發(fā)汗祛風、升陽散郁,為歷代醫(yī)家治抑郁癥所喜用,朱丹溪認為“凡郁皆在中焦”,在越鞠丸中以蒼術解除痰郁。腎藏志而脾藏意,蒼術補后天,健脾陽而舒脾意,巴戟天壯先天,補腎陽而強腎志,藥專力宏,共奏行陽開郁、舒意強志之功。

4 小 結

以上2例患者均具有一定鮮明的特征,相同之處皆是工作受挫后出現(xiàn)了明顯的思想、生活、工作上的適應障礙。不論是之前表現(xiàn)平平還是表現(xiàn)優(yōu)異,工作受挫后,心理與社會環(huán)境失節(jié),容易出現(xiàn)適應障礙伴抑郁或焦慮等負性情緒。閻兆君教授將適應障礙這類疾病歸為精神動作行為疾病的病屬,按照志意辨證路徑來辨證論治,從精神志意魂魄的角度來解讀、治療適應障礙,重在調(diào)和志意。

西藥治療普遍存在成分靶點單一、服用時間長、不良反應多、依賴性強的弊端,容易引發(fā)各種繼發(fā)癥[22]。而中醫(yī)藥辨證論治適應障礙,從整體出發(fā),兼顧形神身心,具有毒副作用小、停藥癥狀少等優(yōu)勢。閻兆君教授采用志意辨證治療適應障礙,調(diào)諧志意與身心,在臨床上取得了滿意療效。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。