趙欣宇,余安樂,寧銘慧,史麗娜,閆桂虹

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)報(bào)告,跌倒是全球老年人群面臨的主要健康問題,不僅會(huì)導(dǎo)致機(jī)體創(chuàng)傷和殘疾,還會(huì)引起嚴(yán)重的心理問題,如焦慮、抑郁、跌倒恐懼等[1]。與此同時(shí)還會(huì)產(chǎn)生高額的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,給家庭和社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)[2]。膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生為主要特征的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病[3],會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和活動(dòng)障礙等表現(xiàn),是老年人跌倒的危險(xiǎn)因素之一。跌倒和膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生均會(huì)影響病人的生活質(zhì)量,生活質(zhì)量下降的同時(shí)還會(huì)影響病人的心理健康和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。目前有較多學(xué)者對(duì)KOA病人跌倒進(jìn)行研究,但是缺乏對(duì)老年KOA病人跌倒危險(xiǎn)因素和干預(yù)措施的統(tǒng)一總結(jié)。因此,本文針對(duì)老年KOA病人跌倒的現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述,旨在促進(jìn)護(hù)理人員對(duì)老年KOA病人跌倒危險(xiǎn)因素的了解,為跌倒的預(yù)防及干預(yù)提供借鑒。

1 跌倒現(xiàn)狀

有研究證實(shí)跌倒與老年KOA之間存在相互關(guān)聯(lián),跌倒發(fā)生率隨受累關(guān)節(jié)數(shù)量增加而呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[4]。KOA作為老年人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素之一,會(huì)導(dǎo)致病人姿勢(shì)搖擺頻率增加,本體感覺障礙及平衡能力下降等[5]。2021年的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[6]納入了21篇符合條件的文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn),KOA病人發(fā)生跌倒的概率是健康人群的1.35倍[95%CI(1.20,1.51)]。潘玥等[7]對(duì)杭州4所三級(jí)甲等醫(yī)院中的104例老年KOA病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年KOA病人跌倒的發(fā)生率為45.26%,其中出現(xiàn)復(fù)發(fā)性跌倒的達(dá)62.79%。研究顯示,我國KOA的總患病率為14.6%,其中60～69歲的人群患病率為19.5%,70歲以上的為26.3%[8]。因此,隨著老齡人口的增多,對(duì)老年KOA病人跌倒的防治工作顯得格外重要。

2 危險(xiǎn)因素

2.1 個(gè)體危險(xiǎn)因素

2.1.1 性別

有研究表明,中老年女性骨關(guān)節(jié)炎病人跌倒的發(fā)生率較男性高2.09倍[95%CI(1.50,2.90)][9]。一方面是由于中老年女性的早期KOA患側(cè)股四頭肌和腘肌厚度變薄,肌肉功能和質(zhì)量下降,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)[10],從而促進(jìn)疾病的發(fā)生發(fā)展和跌倒發(fā)生;另一方面絕經(jīng)后女性雌激素水平下降,使骨骼肌蛋白平衡下降,導(dǎo)致骨質(zhì)流失加快,且骨密度每下降10%,跌倒和骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加2～3倍[11]。

2.1.2 年齡

有研究表明,年齡與KOA病人平衡功能呈負(fù)相關(guān),且隨著年齡的增長,跌倒及跌倒損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。一方面是由于衰老影響肌肉骨骼系統(tǒng)和多種感覺輸入以及進(jìn)行感覺運(yùn)動(dòng)整合的中樞神經(jīng)系統(tǒng),使老年人軀體平衡能力和對(duì)周圍環(huán)境的反應(yīng)能力下降[13];另一方面KOA病人老年病人關(guān)節(jié)退變程度和癥狀隨著年齡的增加而加重,導(dǎo)致病人日常活動(dòng)受限,增加跌倒的發(fā)生甚至殘疾。

2.1.3 體質(zhì)指數(shù)(BMI)

羅美杰等[14]探討不同BMI下老年KOA病人的關(guān)節(jié)癥狀,結(jié)果表明BMI越高,膝關(guān)節(jié)癥狀(疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)受限)越嚴(yán)重,跌倒發(fā)生率越高。歸結(jié)原因:一方面過高的體重會(huì)增加膝關(guān)節(jié)的負(fù)重,從而降低步行速度并損害病人的動(dòng)靜態(tài)穩(wěn)定性[15];另一方面肥胖老年人群的肢體協(xié)調(diào)配合和動(dòng)作判斷能力較差,導(dǎo)致病人面對(duì)復(fù)雜環(huán)境時(shí)的選擇反應(yīng)能力變差,致使跌倒的發(fā)生[16]。

2.2 疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.2.1 疼痛

KOA病人會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)組織病變,促進(jìn)炎癥介質(zhì)產(chǎn)生,從而誘發(fā)疼痛[17]。KOA引起的膝關(guān)節(jié)疼痛會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷降低和步幅短等步態(tài)異常的表現(xiàn),從而增加病人被障礙物絆倒的傾向,最終導(dǎo)致跌倒發(fā)生[18]。此外,Lijima等[19]對(duì)189例KOA病人進(jìn)行回顧性研究,發(fā)現(xiàn)中重度腰痛與復(fù)發(fā)性跌倒之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性[OR=3.18,95%CI(1.46,6.93)]。

2.2.2 疾病嚴(yán)重程度

一項(xiàng)研究對(duì)108例KOA病人進(jìn)行為期1年的隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)柯爾莫哥洛夫-斯米諾夫檢驗(yàn)(K-L)分級(jí)(KOA病情嚴(yán)重程度的指標(biāo))越高,病人跌倒及相關(guān)損傷的概率越高[20]。隨著KOA的疾病發(fā)展,膝關(guān)節(jié)疼痛程度、屈伸活動(dòng)受限、膝關(guān)節(jié)畸形等癥狀加重,還會(huì)影響病人的步態(tài)參數(shù),使步頻、步速、步幅顯著降低,從而使跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.3 活動(dòng)因素

2.3.1 肌肉力量減退

一項(xiàng)研究對(duì)KOA病人進(jìn)行了為期3年的縱向調(diào)查,結(jié)果表明早期KOA病人肌肉力量的下降會(huì)導(dǎo)致日?；顒?dòng)受限,姿勢(shì)搖擺頻率增加,使病人容易發(fā)生跌倒[21]。另外,KOA疾病進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致腳趾屈肌力量降低,從而影響病人的行走能力和靜態(tài)平衡力[22]。尤其當(dāng)站立或者行走等出現(xiàn)重心移位時(shí)腳趾抓握力在穩(wěn)定身體方面起著重要作用,若腳趾抓握力下降,病人就會(huì)失去平衡,從而發(fā)生跌倒。

2.3.2 本體感覺障礙

本體感覺包含關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺和位置覺,分別對(duì)應(yīng)運(yùn)動(dòng)中的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)感是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素[23]。有研究證實(shí)本體感覺功能減退是導(dǎo)致KOA病人平衡能力較正常人差的主要影響因素,會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn),從而發(fā)生跌倒[24]。此外,本體感覺的減退會(huì)使膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生過度的反射,進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、肌腱韌帶、感受器的損傷,從而加重KOA病人的功能障礙,增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[25]。

2.3.3 膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(knee instability,KI)

KOA會(huì)破壞膝關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)(軟骨、肌腱韌帶、半月板及肌肉等),從而導(dǎo)致KI的發(fā)生。有研究探討自我報(bào)告KI的女性KOA姿勢(shì)控制能力,結(jié)果發(fā)現(xiàn)KOA病人的疼痛程度和疾病持續(xù)時(shí)間與KI存在明顯正相關(guān),動(dòng)靜態(tài)平衡與KI呈負(fù)相關(guān),且自我報(bào)告KI的病人更容易發(fā)生跌倒[26]。一方面,是由于KI會(huì)使姿勢(shì)控制和平衡能力下降;另一方面,關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病人會(huì)出現(xiàn)平衡信心差、跌倒恐懼等心理障礙,從而使身體功能活動(dòng)受到限制,影響日?；顒?dòng)行走和上下樓梯等,從而誘發(fā)跌倒及相關(guān)損害。

2.4 心理因素

跌倒恐懼是老年病人發(fā)生跌倒普遍存在的危險(xiǎn)因素。有研究對(duì)372例50歲以上的KOA病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)跌倒恐懼是KOA病人發(fā)生跌倒最重要的危險(xiǎn)因素之一[OR=2.65,95%CI(1.74,4.01)][27],其中有跌倒恐懼的老年人跌倒的發(fā)生率是無跌倒恐懼的4.14倍[28]。歸結(jié)原因:一方面跌倒恐懼會(huì)降低病人的平衡信心,從而減少日常功能活動(dòng),甚至可能導(dǎo)致肌肉萎縮、平衡功能下降和步態(tài)障礙等;另一方面由于對(duì)跌倒過度的恐懼和擔(dān)憂,會(huì)增加老年病人的焦慮、抑郁等情緒,使老年人行走注意力下降,明顯增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 藥物因素

有研究對(duì)57 383例KOA病人進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究,研究結(jié)果顯示在KOA診斷后6個(gè)月內(nèi)跌倒風(fēng)險(xiǎn)與使用阿片類藥物[HR=2.40,95%CI(2.01,2.85)]、非甾體抗炎藥[HR=1.72,95%CI(1.43,2.07)]相關(guān)性更強(qiáng);在KOA診斷后6～12個(gè)月,跌倒風(fēng)險(xiǎn)與使用抗抑郁藥相關(guān)性更強(qiáng)[HR=2.68,95%CI(2.14,3.36)][29]。主要原因是非甾體抗炎藥和阿片類藥物會(huì)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng),包括頭暈、頭痛和嗜睡等,而抗抑郁藥會(huì)引起鎮(zhèn)靜、失眠和意識(shí)模糊,從而導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。

2.6 存在合并癥

老年KOA病人合并骨質(zhì)疏松不僅會(huì)使骨密度下降,骨組織微結(jié)構(gòu)損壞,從而降低骨骼承受能力,還可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痙攣、活動(dòng)受限和骨骼畸形等,進(jìn)一步增加跌倒的概率。

糖尿病作為一種常見的代謝性疾病,血糖過高會(huì)增加活性氧和炎癥因子的形成,從而破壞關(guān)節(jié)軟骨,促進(jìn)KOA的發(fā)生發(fā)展[30]。且老年糖尿病病人會(huì)合并周圍血管和神經(jīng)病變,導(dǎo)致出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)和下肢感覺及血液循環(huán)障礙,使病人容易發(fā)生跌倒。

3 干預(yù)措施

3.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

運(yùn)動(dòng)干預(yù)是預(yù)防跌倒的基礎(chǔ),其主要目的是使老年KOA病人體重得到控制,改善其肌肉力量、平衡功能和本體感覺等,從而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn),主要包括力量訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等。

抗阻訓(xùn)練常被稱為力量訓(xùn)練,通過身體克服阻力以達(dá)到改善肌肉力量的目的。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練不僅可減輕KOA病人的膝關(guān)節(jié)疼痛,改善身體功能,而且還可以有效降低老年人的跌倒恐懼,對(duì)降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)有積極作用[31]。有研究表明較大強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練較中、小強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練在增強(qiáng)老年人肌肉力量方面更有優(yōu)勢(shì)[32]。但由于老年人身體健康狀況不同,還是要根據(jù)病人自身的身體情況來制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

本體感覺訓(xùn)練作為一種神經(jīng)康復(fù)方式,可提高關(guān)節(jié)的本體感覺敏銳度和運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性。王文龍等[33]對(duì)106例骨性關(guān)節(jié)炎病人進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練,結(jié)果表明本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練可以通過增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的控制能力,使KOA病人下肢的本體感覺、平衡能力和肌肉力量有所改善。

平衡訓(xùn)練可改善老年人的反應(yīng)力和身體穩(wěn)定性,從而提高老年人的移動(dòng)步行能力,還可以提高肌肉控制能力,減少跌倒的發(fā)生[34]。有研究對(duì)60例KOA病人進(jìn)行為期16周的改良奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(熱身運(yùn)動(dòng)、肌肉力量訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和步行運(yùn)動(dòng)),結(jié)果表明奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以使病人的平衡移動(dòng)能力和跌倒行為得到明顯改善[35]。

對(duì)高BMI的病人可以進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)(如游泳、太極、八段錦等)達(dá)到減輕體重的目的,從而降低膝關(guān)節(jié)負(fù)荷,減少跌倒行為的發(fā)生。同時(shí)有氧運(yùn)動(dòng)還可以通過降低促炎因子,增加抗炎因子的形成[36],以達(dá)到緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)功能的目的。KOA病人由于其特有的關(guān)節(jié)癥狀,所以臨床應(yīng)結(jié)合病人病情制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案。

3.2 健康教育

老年KOA病人缺乏疾病有關(guān)的防治知識(shí),導(dǎo)致無法對(duì)疾病病情進(jìn)行及時(shí)有效的控制,而健康教育可以為病人提供系統(tǒng)化的培訓(xùn)和指導(dǎo),提高病人的知信行水平,從而改善疾病預(yù)后。健康教育主要是從疾病知識(shí)、自我管理、預(yù)防措施、心理疏導(dǎo)等方面對(duì)病人進(jìn)行宣教。王鍇等[37]對(duì)185例KOA病人進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)健康教育及個(gè)體化運(yùn)動(dòng)治療可以降低病人膝關(guān)節(jié)疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量。此外,家屬同步健康教育也對(duì)KOA病人病情改善有著重要作用。有研究表明,病人和家屬同步健康教育能使病人更好地緩解負(fù)性情緒,改善病人預(yù)后[38]。同時(shí),家屬同步健康教育也為改善病人病情及相關(guān)癥狀提供保障,預(yù)防跌倒或意外情況的發(fā)生。

3.3 中醫(yī)干預(yù)

中醫(yī)防治措施包括推拿療法、針灸療法等,基于“筋骨互用”的治療理念,在KOA病人跌倒的防治方面起著重要作用。推拿療法不僅有助于減輕KOA病人的膝關(guān)節(jié)疼痛和僵硬程度,還可以通過促進(jìn)肌肉纖維的伸展和收縮從而增強(qiáng)肌肉力量和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,提高平衡能力[39]。同時(shí),針灸治療具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用,應(yīng)用于KOA病人中可以達(dá)到增強(qiáng)屈伸肌力量、改善肌肉平衡的目的。一項(xiàng)Meta分析顯示針灸聯(lián)合推拿治療與單純針灸、推拿或西藥治療相比,在改善膝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度、促進(jìn)肌力恢復(fù)方面效果更顯著[OR=3.88,95%CI(2.89,5.19)][40]。

3.4 心理干預(yù)

認(rèn)知行為療法作為一種心理治療方法,可以幫助存在跌倒恐懼的病人建立應(yīng)對(duì)機(jī)制和平衡信心,提高自我效能感,并建立積極的認(rèn)知,從而降低跌倒恐懼。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)認(rèn)知行為療法可降低KOA病人的運(yùn)動(dòng)和跌倒恐懼和由恐懼導(dǎo)致的活動(dòng)限制和跌倒次數(shù)[41]。但納入的研究存在較高的結(jié)局測(cè)量和結(jié)果選擇性報(bào)告的偏倚,導(dǎo)致證據(jù)質(zhì)量普遍為低和極低。因此,未來應(yīng)開展更多高質(zhì)量的研究。

4 小結(jié)

綜上所述,老年KOA病人跌倒的危險(xiǎn)因素主要包括個(gè)體危險(xiǎn)因素、疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素、活動(dòng)因素、心理因素、藥物因素等。跌倒在老年KOA病人中發(fā)生率高,不僅會(huì)使病人生活質(zhì)量下降,影響預(yù)后,還會(huì)導(dǎo)致骨折、身體機(jī)能惡化甚至死亡等嚴(yán)重后果。目前針對(duì)KOA病人跌倒的干預(yù)措施多數(shù)都是通過影響平衡功能和肌肉力量間接降低跌倒風(fēng)險(xiǎn),缺乏針對(duì)性。今后還需針對(duì)老年KOA病人跌倒的干預(yù)進(jìn)行更多試驗(yàn)性研究,以期提供更加科學(xué)、個(gè)體化的干預(yù)方案。