蔣 萃 田 茸 袁世清 葉 瑩 彭楊芷 江 泳

（成都中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，四川 成都 610075）

《金匱要略》是中醫(yī)四大經(jīng)典課程之一，為東漢張仲景所著《傷寒雜病論》的雜病部分，融中醫(yī)基礎理論、方藥、臨床醫(yī)學為一體，是具有奠基意義的重要著作。作為臨床基礎課，金匱要略課程在中醫(yī)院校一直面向中、高年級學生授課，學生學習完即進入臨床階段，到不同科室去完成本科實習任務。自清末現(xiàn)代醫(yī)學傳入我國以來，中醫(yī)已無可避免地與其有所接觸。國醫(yī)大師郭子光教授［1］認為：“現(xiàn)代多學科向中醫(yī)學滲透，促進了中醫(yī)學的現(xiàn)代化傾向……中醫(yī)現(xiàn)代化提高了中醫(yī)對疾病本質的認識，促進了中醫(yī)病因病機的逐步具體化和中醫(yī)辨證、療效判定的客觀化，從而提高了治療的針對性、有效性”。

《傷寒雜病論》原序中的“勤求古訓，博采眾方”，表明了張仲景包容兼蓄、與時俱進的胸懷與格局。作為一名現(xiàn)代中醫(yī)，除了強化中醫(yī)思維，還應該符合時代的要求，不斷結合現(xiàn)代醫(yī)學知識，使古為今用、中西匯通、優(yōu)勢互補。而如何通過中醫(yī)經(jīng)典的學習，讓學生既能強化、提高中醫(yī)臨證思維，又能迅速適應現(xiàn)代臨床各科室相關疾病辨治過程？這是教學團隊在一直思考的問題。本著拓寬學生臨床思路、提升臨學生床辨治能力、培養(yǎng)現(xiàn)代中醫(yī)的目標，本文以“婦人妊娠病脈證并治”篇為例，對《金匱要略》的教學內(nèi)容從以下幾方面作出新的探索，具體闡述如下。

1 借助西醫(yī)病名明確診斷 判斷優(yōu)勢病種

國醫(yī)大師郭子光教授認為，僅用中醫(yī)病名、僅按中醫(yī)療效判定標準已不適應社會需要，病證結合才是時代需求［2］。中科院院士陳可冀教授［3］認為，“病”可指中醫(yī)辨病，也可指西醫(yī)辨?。ㄎ麽t(yī)疾病診斷）。中醫(yī)對疾病的命名大多數(shù)基于患者的自覺癥狀（主癥），如頭痛、心悸、黃疸、泄瀉、頭暈、失眠等。但如果從西醫(yī)辨病加以思考，這些癥狀可能會出現(xiàn)在多種病情輕重不同的疾病中。如頭痛可能出現(xiàn)在感冒、偏頭痛、頸椎病中，也可能出現(xiàn)在腦血管意外中。相對而言，腦血管意外中的頭痛是不容忽視、需要盡快救治的。如果能清楚地判定是何種具體西醫(yī)疾病，那么醫(yī)生對于疾病的發(fā)生發(fā)展過程、療程、預后都會有相對清晰的認知。所以在臨床診治中，辨明疾?。ㄎ麽t(yī)疾病名），明確診斷，能夠知曉是西醫(yī)、中醫(yī)還是中西醫(yī)結合的優(yōu)勢病種，對于后續(xù)最優(yōu)治療方案的選擇起著至關重要的作用。

《金匱要略》除首篇及最后3篇雜療方和食物禁忌以外，每篇均以“XX 病脈證治”或“XX 病脈證并治”為題。“病”指疾病，“證”指證型，“脈”實指“脈癥”，“治”即治療。將“病”置于“脈證治”之前，強調(diào)了“辨病”的重要地位?！氨娌　痹缬凇氨孀C”。故仲景早在千年前即提出了“以病為綱”這個核心思想?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》第4條：“師曰：婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之”，講述了3種不同情況的下血，涉及經(jīng)期、晚期流產(chǎn)以及妊娠階段。教師在講授此條時，一定要結合現(xiàn)代婦科知識，強調(diào)“辨病”的重要性。當然，這里的辨病主要涉及西醫(yī)疾病診斷方面。婦科疾病中的子宮切口憩室、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥均會導致異常出血，晚期流產(chǎn)時也可能會因胎盤、胎膜部分殘留導致異常出血。更需警惕的是，某些生殖器官癌性病變?nèi)缱訉m頸癌、子宮內(nèi)膜癌、輸卵管癌等，也可引起長時間出血。先排除一些西醫(yī)治療的優(yōu)勢病種，如較大的子宮切口憩室、多發(fā)性內(nèi)膜息肉、大于5 cm 的良性包塊或癌性病變，再告訴學生對于一些功能性子宮出血，比如黃體功能不全、多囊卵巢綜合征或小于5 cm 但有癥狀的良性包塊或是孕酮低導致的流產(chǎn)等，可運用中醫(yī)辨證思維診治，例如針對一些血虛兼寒證的出血病證選用膠艾湯來養(yǎng)血止血、固經(jīng)安胎。如果忽略了對疾病的診斷，耽誤了某些疾病的最佳治療時機，是對患者的不負責任。故教導學生臨床應先辨明疾病，選擇適宜的治療方案，確定是中醫(yī)的優(yōu)勢病種再用中醫(yī)思路去辨證論治，將會提高中醫(yī)臨床的可控性與有效性。

2 現(xiàn)代醫(yī)學檢測手段幫助鑒別診斷

臨床某病的主癥必然是診斷最直觀的依據(jù)，但辨識疑似癥則需進一步明確疾病診斷。《金匱要略》以病分篇，常將病機相仿、證候近似或病位相近的數(shù)病合篇，實則體現(xiàn)了原書重視鑒別診斷的思路。

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第2 條記載：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當下其癥，桂枝茯苓丸主之”。本條仲景從胎動部位、時間以及停經(jīng)前月經(jīng)情況來判斷妊娠與癥病。在當時的條件下，仲景只能借助患者相關癥狀或體征來做鑒別診斷。這種從不同方面去判斷妊娠與癥病的做法，提示我們在臨床做鑒別診斷時，要積極尋找證據(jù)。作為現(xiàn)代中醫(yī)，除了收集必要的癥狀與體征之外，還可借助現(xiàn)代醫(yī)學檢測手段，為明確診斷提供必要的支持。而某些疾病的診斷確實也必須通過實驗室檢查或影像學檢查等證實，比如無癥狀的糖尿病、甲狀腺功能減退、橋本氏甲狀腺炎、乳腺增生（如乳腺纖維瘤）、卵巢囊腫、肺結節(jié)等，這是現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)生必須具備的診療意識與相關知識。如上述原文這類患者，可讓其檢測尿或血人絨毛膜促性腺激素（HCG）、子宮B 超，即可明確其是懷胎、腫瘤或宮外孕，明確診斷。故及時補充現(xiàn)代醫(yī)學疾病相關檢查知識，有助于更快地做好鑒別診斷。

3 西醫(yī)病理助認知 疾病輕重異處理

當辨別清楚疾病之后，應當根據(jù)病情輕重來制定適宜的治療方案。正如國醫(yī)大師王慶國教授所說：“高級的中醫(yī)不是純中醫(yī)，要時時刻刻站在患者的角度考慮用藥處方，堅持從病人的實際情況出發(fā)”，將中醫(yī)西醫(yī)相結合制定最符合患者的治療方法［4］。

如《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第6條所載：“妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之”。婦女懷孕之后出現(xiàn)惡心嘔吐，本屬生理現(xiàn)象，一般不需要治療，可自行緩解。但此條“嘔吐不止”意為吐勢較劇、反復發(fā)作，如果不及時干預，進一步發(fā)展就有可能阻斷胚胎的生長發(fā)育，也因此妊娠早期劇烈的嘔吐被稱為“惡阻”。現(xiàn)代醫(yī)學也認為，孕婦早孕反應嚴重會導致水、電解質紊亂及酸堿平衡失調(diào)，影響孕婦健康及胎兒生長發(fā)育，甚則導致流產(chǎn)，應進行必要的醫(yī)學干預。所以在臨床中，如果病情較重，應及時治療。比如本條，患者孕吐嚴重，針對病機選用妊娠期慎用的藥物如半夏，就體現(xiàn)了“有故無殞”之意。但當病情很輕時，或許根本不需要醫(yī)學干預，亦可自行緩解。

結合現(xiàn)代醫(yī)學對疾病的病理認識，確定疾病的治療方案時可更為明確。比如臨床無癥狀，常在體檢中發(fā)現(xiàn)的肝囊腫。西醫(yī)認為肝囊腫是由于毛細膽管在發(fā)育過程中出現(xiàn)先天性的病變，致使肝臟里面形成囊性、黏液性、水泡樣的結構。早期肝囊腫患者基本無癥狀，對肝功能也不會產(chǎn)生不良影響。如果囊腫在5 cm 以內(nèi)，是根本不需治療的。盲目使用中藥治療，效果并不好。這類病變提醒患者在平常生活中需多注意飲食、起居以及情緒的調(diào)攝，每年體檢觀察即可。我們授課時需引導學生對此類疾病建立正確的認知，以提高其中醫(yī)診療的規(guī)范性以及中醫(yī)辨治的自信心。

4 運用現(xiàn)代藥理知識 揚長避短獲良效

仲景強調(diào)辨病論治，也擅用對癥之藥；辨證用藥可謂是辨病論治的初級層次［5］，也是針對疾病主癥最直接的治療。如在論治歷節(jié)病時，因其主癥均為關節(jié)疼痛，故都加入芍藥、甘草以酸甘化陰、緩急止痛，進行對癥治療；再如針對婦人不同情況的出血病證，用阿膠與艾葉以止血的對癥方劑膠艾湯，以止血藥作為方名，亦突出了對“止血”的重視。

而現(xiàn)代中藥藥理知識在一定層面上突出了“對癥治療”。比如黃連、知母、生石膏等有降糖作用，炙甘草、苦參可抗心律失常，蒲公英可抗幽門螺桿菌，五味子可降轉氨酶抗肝損傷，山楂、三七、紅曲可降血脂［6］。結合現(xiàn)代中藥藥理學的相關研究，我們能更明確對藥物的認知，并拓寬用藥思路，利于經(jīng)方化裁。比如阿膠長期過量服用會刺激子宮內(nèi)膜和乳腺組織過度增生，那本身有子宮肌瘤、子宮腺肌癥或乳腺增生的患者出現(xiàn)血量少或月經(jīng)淋漓時，就應該考慮用其他補血澀血藥；甘草有腎上腺皮質激素樣作用，可廣泛用于感染性疾病，但其甜度高，糖尿病患者應慎用；麻黃止咳力強，但會引起宮縮，故妊娠早晚期應避免使用［6］。王新佩教授［7］認為，藥理學研究針對“一些中藥的有效成分和毒副作用已甚為明確，如麻黃、細辛、木防己、附子、烏頭等，深入了解其特性和毒副作用，對我們臨證處方用藥，避免藥物過敏以及毒副作用的產(chǎn)生有著重要意義。不僅要讓學生理解和掌握仲景治療疑難雜癥的法則、方法，還要讓學生了解經(jīng)方應用的范圍和尺度，揚長避短以獲得最佳效果”。

5 結語

本文舉例說明了將中醫(yī)經(jīng)典與現(xiàn)代醫(yī)學相結合的教學探索，讓學生在中醫(yī)理論指導下，利用現(xiàn)代醫(yī)學檢查手段、病理認知以及疾病診斷賦予中醫(yī)經(jīng)典新的認識，有助于學生構建臨床疾病的現(xiàn)代中醫(yī)診療思維體系，拓寬臨床思路，提升辨治能力，增加中醫(yī)診治過程的規(guī)范性以及療效的可控性，提高中醫(yī)診療的自信心，真正做到“大醫(yī)精誠”。