鄭肖霞 顧芬 吳奕帆 朱曉筱

Influence of symptom burden on the quality of life of COPD patients

ZHENG Xiaoxia， GU Fen， WU Yifan， ZHU Xiaoxiao

Tongji University School of Medicine， Shanghai 200333 China

Corresponding Author ?GU Fen， E?mail： gufen@163.com

Keywords??chronic obstructive pulmonary disease，?COPD；?symptom burden；quality of life；?coping style；?mediating role of regulation；nursing

摘要??目的：調(diào)查慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人癥狀負擔(dān)，分析癥狀負擔(dān)對生活質(zhì)量的影響，并進一步探討相關(guān)機制。方法：采用便利抽樣方法選取寧波市某三級甲等醫(yī)院232例COPD病人為研究對象，采用一般資料調(diào)查表、記憶癥狀評估量表、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷和慢性阻塞性肺疾病評估測試量表進行調(diào)查。結(jié)果：COPD病人生理癥狀負擔(dān)、心理癥狀負擔(dān)、總負擔(dān)指數(shù)、癥狀負擔(dān)、屈服均與生活質(zhì)量呈正相關(guān)（P<0.05），面對與生活質(zhì)量呈負相關(guān)（P<0.05）；屈服在癥狀負擔(dān)各維度與生活質(zhì)量間均存在部分中介作用，且屈服參與調(diào)節(jié)中介。結(jié)論：面對應(yīng)對方式在COPD病人癥狀負擔(dān)對生活質(zhì)量影響中存在部分中介作用，且屈服參與調(diào)節(jié)中介。提示醫(yī)護人員應(yīng)當動態(tài)評估病人在疾病治療過程中癥狀負擔(dān)及應(yīng)對方式，實施個性化干預(yù)來優(yōu)化疾病管理模式。

關(guān)鍵詞??慢性阻塞性肺疾??；癥狀負擔(dān)；生活質(zhì)量；應(yīng)對方式；中介作用；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.028

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）已成為全球第三大死因，是造成殘疾調(diào)整壽命年的第六大死因。COPD的高發(fā)病率、高死亡率及醫(yī)療費用導(dǎo)致疾病負擔(dān)沉重^[1]?；贑OPD病理生理特征、臨床癥狀和病人需求整體評估的個性化方法是改善COPD風(fēng)險管理、控制癥狀，并實現(xiàn)疾病緩解的重要非藥物干預(yù)手段^[2]。癥狀對病人的影響可以用術(shù)語“癥狀負擔(dān)”概念化，癥狀負擔(dān)描述了病人多重癥狀的嚴重性和影響^[3]。我國COPD門診病人不但癥狀負擔(dān)較高且對遵指南治療的依從性較差、病人無法識別或漏報早期COPD癥狀、不了解疾病特征等因素均直接影響疾病的早期檢測和優(yōu)化管理，從而影響生活質(zhì)量^[4]。既往對COPD病人的研究發(fā)現(xiàn)，積極的應(yīng)對方式能夠提高病人的生活質(zhì)量；反之消極的應(yīng)對方式會使其無法正視疾病，影響就醫(yī)及服藥依從性，從而延長住院時間，增加經(jīng)濟、社會負擔(dān)^[5?6]。為了全面應(yīng)對我國COPD疾病管理的挑戰(zhàn)，應(yīng)重點關(guān)注病人癥狀負擔(dān)，幫助病人制定疾病管理應(yīng)對策略至關(guān)重要。相關(guān)研究表明，COPD病人癥狀負擔(dān)、應(yīng)對方式與生活質(zhì)量存在相關(guān)性，本研究旨在從調(diào)節(jié)中介作用角度探討應(yīng)對方式在癥狀負擔(dān)對生活質(zhì)量作用機制的影響，以分析癥狀負擔(dān)對生活質(zhì)量的影響途徑，有助于醫(yī)務(wù)工作者采取個性化措施幫助病人疾病管理，從而減輕疾病負擔(dān)。

1 ?對象與方法

1.1 研究對象

2020年6月—2021年6月采取便利抽樣法，選取寧波某三級甲等醫(yī)院門診呼吸危重癥病人為調(diào)查對象。納入標準：1）符合COPD的診斷標準^[7]；2）年齡≥18歲；3）意識清楚，生命體征平穩(wěn)，與研究者可順利交流。排除標準：1）伴有或既往有精神障礙者；2）合并嚴重軀體疾病者。樣本量以問卷條目最多的記憶癥狀評估量表條目數(shù)（32個）的5～10倍，擴大10%的無效問卷，確定樣本量為176～252。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（編號：2020?R135）。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

涵蓋社會人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、居住地、文化程度、年收入、醫(yī)療費用支付方式、現(xiàn)病史與既往史、吸煙史等。

1.2.1.2 記憶癥狀評估量表（Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS）

MSAS包括32種癥狀，每種癥狀得分越高表明癥狀嚴重程度、頻率和負擔(dān)程度越高。第1部分由24種癥狀組成，評估其嚴重程度、頻率和負擔(dān)。第2部分由8種癥狀組成，僅評估嚴重程度和負擔(dān)。MSAS由總負擔(dān)指數(shù)、生理癥狀負擔(dān)、心理癥狀負擔(dān)和癥狀負擔(dān)4個維度組成，量表的Cronbach's α系數(shù)為0.84～0.91。完成MSAS量表需6 min^[8]。

1.2.1.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ）

MCMQ包括面對、回避和屈服3個維度，共20個條目。所有條目均采用Likert 4級評分法，“從不”到“經(jīng)?！庇?～4分，每種應(yīng)對策略的得分單獨計算，得分越高表明個體更傾向于使用該應(yīng)對策略。量表3個維度的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.69，0.60，0.76^[9]。

1.2.1.4 慢性阻塞性肺疾病評估測試（COPD Assessment Test，CAT）

CAT量表是一種已被廣泛證明適合臨床使用的簡便、易行的評價COPD病人生活質(zhì)量評價量表。該量表由咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、活動受限、離家信心、睡眠和精力8個項目組成，每個項目計1～5分?？偡?～40分。分數(shù)越高表明對病人的生活影響越大。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.88^[10]。

1.2.2 資料收集方法

在呼吸科門診，采用問卷調(diào)查收集病人資料，調(diào)查前研究者向符合納入與排除標準的門診COPD病人充分解釋研究目的及內(nèi)容，取得病人知情同意并簽字后發(fā)放問卷，并采用統(tǒng)一指導(dǎo)語闡述問卷填寫方法，由病人獨立填寫問卷。所有問卷當場填寫，回收問卷時發(fā)現(xiàn)錯漏時及時完善，確保資料的真實性和完整性。共回收有效問卷232份。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述，非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P₂₅，P₇₅）]描述；采用Pearson進行相關(guān)性分析；采用Harman單因素檢驗法檢驗共同方法偏差；使用SPSS宏程序Process 3.5檢驗中介效應(yīng)和調(diào)節(jié)效應(yīng)。檢驗水準α=0.05。

2 ?結(jié)果

2.1 COPD病人一般資料

232例COPD病人，男191例（82%），女41例（18%）；體質(zhì)指數(shù)（22.3±1.78）kg/m²；居住地：城市182例（78%），農(nóng)村50例（22%）；文化程度：小學(xué)195例（84%），初中27例（12%），高中及以上10例（4%）；家庭年收入：>4.5萬元205例（88%），≤4.5萬元有27例（12%）；醫(yī)保207例（89%），自費25例（11%）；從不吸煙50例（22%），既往有吸煙史或正吸煙182例（78%）。

2.2 共同方法偏差檢驗

由于本研究采取問卷調(diào)查法，可能出現(xiàn)共同方法偏差，因此對數(shù)據(jù)進行Harman單因素檢驗，結(jié)果顯示，特征值>1的因子有18個，第1個因子解釋總變異量為25.36%，<40.00%的臨界標準^[11]，說明本研究不存在明顯的共同偏差。

2.3 COPD病人癥狀負擔(dān)、應(yīng)對方式、生活質(zhì)量得分

COPD病人生理癥狀負擔(dān)得分為（4.70±3.32）分，心理癥狀負擔(dān)得分為（5.14±4.31）分，總負擔(dān)指數(shù)得分為（6.77±5.31）分，癥狀負擔(dān)得分為（16.60±12.43）分；應(yīng)對方式中面對維度得分為（19.84±1.55）分，回避維度得分為（16.37±1.79）分，屈服維度得分為（12.60±1.53）分；CAT得分為（13.99±8.45）分。

2.4 COPD病人癥狀負擔(dān)、應(yīng)對方式與生活質(zhì)量的相關(guān)性

經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，生理癥狀負擔(dān)、心理癥狀負擔(dān)、總負擔(dān)指數(shù)、癥狀負擔(dān)均與生活質(zhì)量呈正相關(guān)（P<0.05），面對與生活質(zhì)量呈正相關(guān)（P<0.05），屈服與生活質(zhì)量呈負相關(guān)（P<0.05），詳見表1。

2.5 COPD病人生活質(zhì)量的Ridge回歸分析

將生理癥狀負擔(dān)、心理癥狀負擔(dān)、總負擔(dān)指數(shù)、癥狀負擔(dān)、面對、回避、屈服作為自變量，將生活質(zhì)量作為因變量進行Ridge回歸分析，K取值為0.02，結(jié)果顯示，生理癥狀負擔(dān)、心理癥狀負擔(dān)、總負擔(dān)指數(shù)、癥狀負擔(dān)、面對、屈服可以解釋生活質(zhì)量總變異的50%。詳見表2。

2.6 應(yīng)對方式在癥狀負擔(dān)對生活質(zhì)量影響路徑的中介作用

運用Process 3.5中的Model 4中介模型，使用Bootstrap抽樣檢驗法進行中介效應(yīng)研究，抽樣次數(shù)為5 000次，結(jié)果顯示，屈服應(yīng)對方式在癥狀負擔(dān)各維度對生活質(zhì)量影響路徑均存在部分中介作用。詳見表3。

2.7 應(yīng)對方式在癥狀負擔(dān)對生活質(zhì)量影響路徑的調(diào)節(jié)作用

使用Process 3.5中的模型1，自變量設(shè)為癥狀負擔(dān)各維度（中心化處理），調(diào)節(jié)變量為屈服應(yīng)對方式（中心化處理），因變量為生活質(zhì)量（不處理），癥狀負擔(dān)、總負擔(dān)指數(shù)、心理癥狀負擔(dān)分別與屈服的交互項呈現(xiàn)出顯著性，意味著屈服在不同水平時均能影響癥狀負擔(dān)對生活質(zhì)量的影響（P<0.05）。詳見圖1。

3 ?討論

3.1 COPD病人癥狀負擔(dān)、應(yīng)對方式和生活質(zhì)量現(xiàn)狀

本研究中COPD病人的癥狀負擔(dān)各維度得分均高于與杜玉環(huán)等^[12]研究結(jié)果，說明COPD病人癥狀不僅數(shù)量多，而且高癥狀負擔(dān)模式加劇疾病進展^[13]，將給病人帶來日益嚴峻的身心負擔(dān)。因此，有必要對COPD病人的生理、心理癥狀進行早期評估和管理，充分了解病人的癥狀負擔(dān)。本研究中COPD病人的應(yīng)對方式各維度得分情況與李曉娟等^[9]研究結(jié)果一致。研究發(fā)現(xiàn)，無論病人的健康狀況是否改變，面對疾病帶來的呼吸道癥狀和對生活質(zhì)量的影響，病人表示難以保持長期的健康行為（比如戒煙等）及積極應(yīng)對疾病復(fù)發(fā)的心態(tài)^[14]。因此，在COPD病人長期的門診隨訪中，應(yīng)當縱向評估病人對疾病的應(yīng)對方式，與病人建立可靠的醫(yī)患（護患）關(guān)系，了解病人的疾病相關(guān)健康需求，鼓勵病人保持長期健康行為，從而更好地適應(yīng)疾病。本研究中COPD病人CAT得分為（13.99±8.45）分。根據(jù)Marques等^[15]對CAT分數(shù)程度劃分，可知COPD對生活質(zhì)量有中等影響。CAT總分反映了COPD對病人生活質(zhì)量的總體影響，臨床中護理人員可結(jié)合CAT和MSAS得分，做出相應(yīng)的決策。

3.2 COPD病人癥狀負擔(dān)、應(yīng)對方式和生活質(zhì)量相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示，COPD病人的生活質(zhì)量與生理癥狀負擔(dān)、心理癥狀負擔(dān)、總負擔(dān)指數(shù)、癥狀負擔(dān)、屈服呈正相關(guān)，與面對呈負相關(guān)（P<0.05）。病人因疾病產(chǎn)生不適癥狀會選擇主動求醫(yī)，意味著面對疾病，可幫助病人緩解癥狀負擔(dān)從而改善生活質(zhì)量，這與韓聞文^[16]研究結(jié)果一致。一項關(guān)于COPD病人通過自身生活經(jīng)歷識別和描述癥狀負擔(dān)及其對日常生活影響的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，癥狀會先影響病人的身體能力，進而影響情緒^[17]。說明COPD病人出現(xiàn)癥狀時，癥狀所帶來的負擔(dān)會導(dǎo)致其選擇不同的應(yīng)對方式。一項對門診COPD病人的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人會因個人原因或與臨床醫(yī)生關(guān)于未來癥狀負擔(dān)和預(yù)后的交流不足，無法積極應(yīng)對疾病且伴隨生活質(zhì)量下降^[18]。以上研究均表明，一旦病人選擇屈服于疾病所帶來的癥狀負擔(dān)時，生活質(zhì)量會受到負面影響，與本研究結(jié)果一致。在門診工作中，臨床醫(yī)護人員應(yīng)加強與病人的交流，深入了解病人的癥狀負擔(dān)及應(yīng)對方式，個性化提供疾病管理知識，有助于提高病人的依從性。

3.3 應(yīng)對方式在癥狀負擔(dān)對生活質(zhì)量影響路徑中的中介作用

不同病人應(yīng)對疾病所帶來的癥狀負擔(dān)可能存在不同水平的應(yīng)對策略，無論積極或消極。本研究結(jié)果顯示，COPD病人屈服應(yīng)對方式在癥狀負擔(dān)各維度對生活質(zhì)量的影響路徑均存在部分中介作用，屈服不同水平的影響癥狀負擔(dān)對生活質(zhì)量作用路徑。提示動態(tài)評估病人的疾病應(yīng)對方式，并實施個性化干預(yù)，對病人有積極意義。病人發(fā)揮主觀能動性在COPD疾病管理行為中發(fā)揮著核心作用，也是慢性病護理模式的核心組成部分。目前，COPD尚無治愈方法，避免主被動吸煙和接觸有毒煙霧是預(yù)防COPD的最佳方法。吸煙者（無論是否診斷出COPD）應(yīng)接受戒煙咨詢，并接受行為和藥物治療以戒煙^[19?20]。一項質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)受訪者認為健康的生活方式和改善日常生活活動之間存在積極關(guān)系且有利于健康，然而，也有部分受訪者產(chǎn)生消極應(yīng)對，原因在于其無法得到穩(wěn)定的技術(shù)支持改正不良習(xí)慣或改變生活方式^[21]。因此，為增加技術(shù)支持，對COPD高危人群，可通過實施家庭參與型遠程護理模式提高該人群的疾病認知，改善其健康行為^[22]；在對COPD病人的疾病健康教育時可以使用動機訪談（motivational interviewing，MI）技術(shù)支持行為改變，通過基于多學(xué)科方法的一對一教育和動機訪談可以提高病人對疾病的了解水平和治療依從性，有效降低死亡率^[23]。

4 ?小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，COPD病人生理癥狀負擔(dān)、心理癥狀負擔(dān)、總負擔(dān)指數(shù)、癥狀負擔(dān)、屈服均與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，面對與生活質(zhì)量呈負相關(guān)；屈服在癥狀負擔(dān)各維度與生活質(zhì)量間均存在部分中介作用（P<0.05）。以癥狀負擔(dān)為基礎(chǔ)對病人進行癥狀評估是有效的，以癥狀負擔(dān)為目標，應(yīng)對方式為干預(yù)手段有助于提高病人的生活質(zhì)量。提示醫(yī)護人員應(yīng)動態(tài)評估病人在疾病治療過程中癥狀負擔(dān)及應(yīng)對方式，實施個性化干預(yù)來優(yōu)化疾病管理模式。

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（收稿日期：2024-01-18；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯?曹妍）