郭萬鵬 武文賢 栗林

Application of discharge preparation service plan based on the theory of dyadic illness management in patients with type A aortic dissection after surgery

GUO Wanpeng， WU Wenxian， LI Lin

Shanxi Bethune Hospital（Shanxi Academy of Medical Sciences， Tongji Shanxi Hospital）， Third Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi 030032 China

Corresponding Author ?GUO Wanpeng， E?mail： guowanpeng62568@163.com

Keywords??the theory of dyadic illness management；?aortic dissection；?type A aortic dissection，?TAAD；?discharge preparation services；?caregivers；?nursing

摘要??目的：探討基于二元疾病管理理論的出院準備服務方案在A型主動脈夾層術后病人中的實施效果。方法：采用便利抽樣法，選取2022年3月—11月于山西省太原市某三級甲等醫(yī)院心臟大血管外科收治的60例A型主動脈夾層術后病人及其照顧者為研究對象，隨機分為試驗組（n=30）和對照組（n=30）。對照組給予術后常規(guī)護理，試驗組給予基于二元疾病管理理論的出院準備服務方案。采用出院準備度量表、主動脈夾層病人術后自我管理測評量表對病人進行評估，采用照顧者負擔問卷及相依關系量表對照顧者進行評估。結果：出院后1個月，試驗組病人出院準備度評分及主動脈夾層病人術后自我管理評分高于對照組；試驗組照顧者的照顧者負擔問卷評分低于對照組，相依關系量表評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：基于二元疾病管理理論的主動脈夾層術后病人出院準備服務方案可提高A型主動脈夾層術后病人出院準備度水平及自我管理能力，降低其主要照顧者的照顧負擔，增強病人與照顧者的相依關系。

關鍵詞??二元疾病管理理論；主動脈夾層；A型主動脈夾層；出院準備服務；照顧者；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.021

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是最危急的心血管疾病之一，可分為A型及B型^[1]。其中A型主動脈夾層（type A aortic dissection，TAAD）主動脈撕裂范圍較大，且發(fā)病緊急，首發(fā)癥狀復雜，需快速進行院前急救和急診手術治療^[2]。這往往使得病人及其照顧者沒有充足的時間對疾病進行了解，加之手術創(chuàng)傷大，病人生理、心理恢復緩慢，易導致病人出院時準備度不足、出院后自我管理能力弱。研究表明，主動脈夾層病人的出院準備度普遍低于其他心血管疾病病人，可提高術后動脈瘤形成或破裂、支架內漏等風險，增加術后再入院率^[3?4]。研究表明，30%的A型主動脈夾層術后病人出院90 d內再次入院，其中三分之二的病人出院31～90 d內再次入院^[3]，嚴重威脅A型主動脈夾層病人術后生存質量。提高A型主動脈夾層病人出院準備度、降低其再入院率成為亟須解決的問題。已有研究證實，主要照顧者參與的疾病管理模式有助于提高心臟疾病病人的生活質量^[5]。A型主動脈夾層病人的照顧者往往參與病人就診轉診、手術決策至術后康復的全過程，在病人從醫(yī)院向家庭過渡中擔任重要角色，對病人術后自我管理有著重要協(xié)助作用。二元疾病管理理論（the theory of dyadic illness management）是將病人及其照顧者看作一個相互依賴的團隊，探討二者如何共同管理疾病及對二者整體健康的影響作用^[6]。本研究以二元疾病管理理論為指導，制訂A型主動脈夾層術后病人出院準備服務方案，并探討其臨床干預效果，現(xiàn)報道如下。

1 ?對象與方法

1.1 研究對象

選取山西省太原市某三級甲等醫(yī)院心臟大血管外科2022年3月—11月收治的A型主動脈夾層行手術治療后的病人及其主要照顧者為研究對象。根據(jù)兩樣本均數(shù)比較的公式估算樣本量：n=[（Z_α/2+Z_β）²×2σ²]/δ²，采用雙側檢驗，α=0.05，Z_α/2=1.96，Z_β=1.282，以出院準備度干預效果為主要結局指標，參考相關文獻^[7]，兩樣本均數(shù)之差（δ）=12.73，σ=15.36；算得n≈25，考慮可能有30%的樣本流失，確定每組樣本量為33例，共66例，采用隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，為避免沾染，將試驗組病人安排入住1～33病床，對照組入住34～66病床（1～33病床與34～66病床之間隔走廊）。病人納入標準：1）根據(jù)2014年歐洲心臟病學會制定的主動脈夾層診斷標準診斷為A型主動脈夾層^[8]；2）已完成主動脈夾層手術，并已由重癥監(jiān)護室轉至心臟大血管外科病房；3）年齡≥18歲；4）知情同意并自愿參與本研究。病人排除標準：1）術后病情不穩(wěn)定（譫妄等），無法配合完成問卷填寫者；2）有精神病史；3）有嚴重的溝通障礙，不能配合者。主要照顧者納入標準：1）承擔病人術后及出院后的主要照顧任務（照顧時長每天>12 h^[9]）；2）知情同意并自愿參與本研究。主要照顧者排除標準：1）存在溝通障礙；2）護工或保姆等取得酬勞的照顧者。剔除死亡病人或未達到出院標準出院或轉院治療病人。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

病人由重癥監(jiān)護室（ICU）轉至心臟大血管外科病房后，由責任護士按照術后常規(guī)方法進行護理，包括病區(qū)環(huán)境介紹、飲食指導、用藥指導、康復鍛煉指導等，形式為口頭宣教及現(xiàn)場演示，發(fā)放科室自制的《主動脈夾層病人出院準備服務手冊》供病人及照顧者學習。出院前1 d由責任護士對病人及其照顧者進行出院宣教，包括血壓、運動、傷口管理、出院帶藥、復診等，出院1個月后由隨訪護士進行電話隨訪。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 準備階段

1）成立干預團隊。團隊成員共10人，由7名具有豐富主動脈夾層治療、康復、護理經(jīng)驗的專家成員（心臟大血管外科護士長1人、醫(yī)生2人、康復治療師1人及責任護士3人）及1名心理咨詢師、2名課題研究人員組成。護士長為干預團隊組長，負責制訂研究計劃，對責任護士進行培訓與考核，并全程控制干預質量；醫(yī)生負責病人術后常規(guī)治療，處理病人突發(fā)病情；康復治療師負責病人術后的康復治療與咨詢；責任護士為干預方案的主要實施人，包括負責病人術后?？谱o理，教育病人及其照顧者病情監(jiān)測、自我管理方法、出院隨訪等；心理咨詢師負責幫助病人及其照顧者進行情感溝通，疏導其心理問題；2名課題研究人員均為護理碩士研究生，負責協(xié)助干預方案的制定，包括文獻檢索、專家遴選、數(shù)據(jù)收集與整理工作，并輔助責任護士開展干預措施。2）構建干預方案。干預方案以二元疾病管理理論^[6]為框架，由2名研究生充分理解二元疾病管理理論的概念及內涵。二元評價是指病人及其照顧者對癥狀、照護目標和意愿等的評估；二元管理行為是指病人及其照顧者基于雙方的需求，對疾病管理進行的合作行為，包括制定決策、情感交流支持、管理功能改變或惡化的癥狀及雙方的一般健康行為。二元評價與二元管理行為相互作用，最終影響病人及其照顧者的健康結局。2名研究生通過回顧國內外文獻，將提取的干預措施按照框架分為6項內容，并邀請在主動脈夾層治療、護理、康復領域具有豐富經(jīng)驗的11名專家進行2輪函詢，最終形成基于二元疾病管理理論的主動脈夾層術后病人出院準備服務方案，詳見表1。

1.2.2.2 干預階段

1）病人由重癥監(jiān)護室轉至心臟大血管外科病房后，由責任護士評估病人及其主要照顧者的基本信息、關系情況。同時評估病人及其主要照顧者對疾病癥狀的評價，幫助雙方建立良好的照護關系，鼓勵病人及其照顧者表達自身照護需求。2）術后住院期間。干預頻次、時間：每日晨間護理完成后進行干預，干預時間為20～30 min；干預人員：責任護士主導，研究團隊成員輔助；干預地點：床旁或示教室；干預方式：采用“病人?照顧者”團體干預與個體干預相結合的方式。當涉及病人及照顧者隱私信息或矛盾調和時，進行個體干預；干預內容：包括護理及康復決策的制定與實施、雙方情感溝通支持、鼓勵病人正確管理身體功能的變化。在實施干預的過程中隨時對二元對象進行疾病癥狀、照顧價值及偏好評價，以便及時調整干預措施，改善病人及照顧者健康行為。研究者為每例病人建立“干預檔案”，由責任護士記錄每日病人決策實施情況、雙方情感關系問題及改善情況、雙方對疾病問題的管理情況，由護士長每日進行督導，保證干預效果及質量。3）出院前由責任護士向病人及其照顧者宣教出院康復相關事項，指導病人及其照顧者延伸住院干預措施，制定居家計劃。出院1個月后由責任護士電話隨訪干預效果。

1.3 評價方法

1.3.1 一般資料及疾病資料調查表

由研究者自行設計，包括病人的年齡、性別、住院天數(shù)、文化程度、婚姻狀況、工作狀態(tài)、患慢性病情況、術后并發(fā)癥情況；照顧者年齡、性別、文化程度、患慢性病情況、與病人的關系、婚姻狀況、工作狀態(tài)等。

1.3.2 出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）

該量表由Weiss等^[10]根據(jù)Meleis的過渡理論編制，用于評價病人的出院準備情況。本研究采用中文版RHDS^[11]對A型主動脈夾層術后病人的出院準備度進行評估。該量表包括自身狀況（7個條目）、疾病知識（8個條目）、出院后的應對能力（3個條目）、可獲得的社會支持（4個條目）4個維度，共22個條目。另有1個條目為是非題，不計入總分。得分越高表明病人的出院準備度越高。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.893。

1.3.3 主動脈夾層病人術后自我管理測評量表

該量表由我國學者張麗薇^[12]編制，包含6個維度，共35個條目，總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.908，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.620～0.931。量表水平內容效度指數(shù)為0.963，條目水平內容效度指數(shù)為0.769～0.923。量表采用Likert 5級評分法，“沒有、很少、有時、經(jīng)常、總是”計1～5分。得分越高，表示病人術后自我管理能力越好。本研究采用此量表對主動脈夾層術后病人的自我管理能力進行評估。

1.3.4 照顧者負擔問卷（Caregiver Burden Inventory，CBI）

該量表由Novak等^[13]于1989年編制。本研究使用我國學者岳鵬等^[14]翻譯修訂的中文版CBI問卷，包括時間依賴性負擔（條目1～5）、發(fā)展受限性負擔（條目6～10）、身體性負擔（條目11～14）、社交性負擔（條目15～18）、情感性負擔（條目19～24）5個維度，共24個條目。各條目采用Likert 5級（0～4分）評分法，“從不”計0分，“總是”計4分，總分0～96分，得分<32分為輕度負擔，32～64分為中度負擔，>64分為重度負擔。得分越高，說明照顧負擔越重^[15]。該問卷內部一致性信度為0.92，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.68～0.93，信度和效度良好。本研究中該量表由主動脈夾層術后病人的主要照顧者填寫，用以評估其照顧負擔。

1.3.5 相依關系量表（Mutuality Scale，MS）

該量表于1990年開發(fā)，由我國學者錦螢^[16]引入并漢化。包括愛和情感、分享喜悅、共同價值觀和互惠性4個維度，共15個條目，各條目采用Likert 5級評分法，“一點也沒有”計0分，“非常多”計4分，得分越高說明相依關系越好，條目均分<2.5分視為相依關系較差。該量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.91。本研究中該量表由主動脈夾層術后病人的主要照顧者填寫，用以評估病人與照顧者的關系。

1.4 資料收集方法和質量控制

干預開始前，由2名課題研究人員統(tǒng)一學習量表的使用方法和填寫方法，防止資料收集過程中產生偏倚。試驗組和對照組由研究人員分別于由重癥監(jiān)護室轉至心臟大血管外科病房后（干預前）、出院前2 h（干預后）進行面對面評估，研究人員均不知曉病人的分組情況。調查問卷當場收回，并對填寫情況進行檢查，如有漏填項，及時補充，保證問卷的完整性。若病人由于臥床填寫問卷不便，由研究人員逐一讀出條目，詢問病人后代為填寫。收集的數(shù)據(jù)經(jīng)雙人進行核對、錄入。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗或秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 病人及主要照顧者一般資料

本研究中試驗組3例病人因術后病情變化退出研究，對照組1例病人因術后轉院退出研究，2例病人因術后病情變化退出研究，最終納入60例A型主動脈夾層病人及其主要照顧者，其中試驗組30例，對照組30例。兩組病人及其主要照顧者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表2、表3。

2.2 干預前后兩組病人出院準備度比較

試驗組病人出院準備度自身狀況、疾病知識、出院后的應對能力、可獲得的社會支持維度得分及RHDS總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表4。

2.3 干預前后兩組自我管理能力、照顧者負擔、相依關系比較

干預后試驗組病人術后自我管理測評量表得分高于對照組；試驗組主要照顧者的CBI得分低于對照組；試驗組主要照顧者MS得分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表5。

3 ?討論

3.1 基于二元疾病管理理論的A型主動脈夾層術后病人出院準備服務方案可有效提高病人出院準備度

本研究結果顯示，干預后，試驗組病人RHDS總分及各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明照顧者參與的基于二元疾病管理理論的出院準備服務方案可提高病人的出院準備度，與聶奕軒等^[17]對老年肺癌病人的研究結果一致。研究顯示，從入院即開始的出院準備服務干預可在一定程度上提高病人及其照顧者的出院準備意識^[18]。然而，與其他疾病不同，A型主動脈夾層疾病知曉率低、病人術前治療快速且緊急，于術后進行疾病認知宣教及康復指導是提高病人及照顧者疾病健康素養(yǎng)的重要時機。本研究從病人術后轉至普通病房后則開始實施出院準備方案，一方面，能夠及時緩解病人及其照顧者的疾病不確定感；另一方面，以病人及其主要照顧者為單位，以圍繞病人開展協(xié)作為中心的術后早期干預能夠提供協(xié)作性的術后疾病護理措施，滿足病人及其照顧者雙方的康復護理需求，從而增強病人出院信心，為病人出院后居家康復做準備，這與美國醫(yī)療研究與質量局提出的理想出院計劃方案的核心理論一致^[19]。

3.2 基于二元疾病管理理論的A型主動脈夾層術后病人出院準備服務方案可有效提高病人術后自我管理能力

手術治療并非完全根治主動脈夾層，康復的病人仍有可能發(fā)生新發(fā)夾層、臟器缺血等并發(fā)癥^[20]。A型主動脈夾層病人術后5年死亡率仍高達25%～30%^[2]，出院病人10年生存率也僅為30%～60%^[21]。因此，術后病人自我管理至關重要。本研究結果顯示，干預后試驗組病人術后自我管理測評量表總得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明基于二元疾病管理理論的出院準備服務方案可提高病人術后自我管理能力。原因可能是：二元評價注重病人及照顧者內在認知的一致性，使得病人及其照顧者在心理及行為上就疾病管理方面達成共識，從而減少二者護理目標、處理問題等方面的沖突，增強病人術后治療依從性，與Bugajski等^[22]研究結果一致。此外，二元管理行為要求病人及其照顧者共同參與制定照護策略，這使得二者能夠更好地承擔各自管理角色，并完成其負責的管理行為，更有利于二者在術后對癥狀嚴重程度進行評估、與醫(yī)療保健提供者進行良好溝通并作出決策及治療升級，從而改善病人疾病自我護理維持、監(jiān)控及管理能力。

3.3 基于二元疾病管理理論的A型主動脈夾層術后病人出院準備服務方案可有效降低主要照顧者照顧負擔，增強二者相依關系

本研究結果顯示，干預后試驗組主要照顧者的CBI評分低于對照組，MS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明基于二元疾病管理理論的出院準備服務方案可有效降低主要照顧者照顧負擔，增強病人與照顧者的相依關系。我國學者張倩倩^[23]對162例主動脈夾層病人的主要照顧者進行調查，結果顯示，60%的主要照顧者存在中重度以上的照顧負擔，這可能導致照顧者減少對病人自我管理的參與，甚至放棄照護角色。二元疾病管理方案在幫助病人提升疾病管理能力的同時，增強了醫(yī)護人員與照顧者之間的溝通，重視照顧者的照顧價值、偏好評價和自身健康需求，并協(xié)助其完成家庭照顧角色的轉換，使其能適應出院后陪伴、照護病人的任務，在一定程度上減輕照顧者的身心負擔。此外，二元疾病管理方案通過培訓傾聽與表達技巧，開展病人及照顧者經(jīng)驗交流會等方式，改善了病人與照顧者之間的溝通模式，同時研究者為照護者提供有關病人病情及護理偏好等信息支持，在增加照顧者對病人自我護理貢獻的同時，促進了情感溝通及目標共享，提升了積極感受，從而增強了雙方相依關系。

4 ?小結

基于二元疾病管理理論的出院準備服務方案以A型主動脈夾層病人及其主要照顧者為干預對象，不僅提高了病人的出院準備度及術后自我管理能力，同時降低了主要照顧者的照顧負擔，增進了二者的相依關系。但本研究對象僅從山西省1所三級甲等醫(yī)院中選取，樣本代表性有限，且觀察時間僅為病人術后至出院時，未探討出院準備方案對病人再入院率的影響，該方案有待進一步完善及驗證。未來應進一步探索依托于智慧醫(yī)療系統(tǒng)的出院準備方案對A型主動脈夾層及其家庭照護者的影響作用，以期共同改善二者生活質量。

參考文獻：

[1] ?VAN SON J A，HAMBSCH J.Repair of subdivided left atrium associated with persistent left superior vena cava[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，1998，116（3）：535.

[2] ?NIENABER C A，CLOUGH R E.Management of acute aortic dissection[J].Lancet，2015，385（9970）：800-811.

[3] ?AMIN A，GHANTA R K，ZHANG Q Z，et al.Ninety-day readmission after open surgical repair of stanford type A aortic dissection[J].The Annals of Thoracic Surgery，2022，113（6）：1971-1978.

[4] ?郭萬鵬，張倩，栗林.主動脈夾層術后患者出院準備度現(xiàn)狀及其影響因素[J].解放軍護理雜志，2018，5（20）：18-22.

[5] ?于歌，崔金金.二元應對模式對慢性心力衰竭患者生活質量及其配偶間親密關系的影響[J].護理學報，2019，26（16）：63-67.

[6] ?LYONS K S，LEE C S.The theory of dyadic illness management[J].Journal of Family Nursing，2018，24（1）：8-28.

[7] ?何季芳，郝廷靜.融合式全流程健康管理路徑在白內障日間手術病人出院準備度中的應用研究[J].全科護理，2022，20（33）：4708-4711.

[8] ?ERBEL R，ABOYANS V，BOILEAU C，et al.2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases[J].Kardiologia Polska，2014，72（12）：1169-1252.

[9] ?柯丹丹，羅潔，洪軼穎，等.膀胱全切術后行腹壁造口患者照顧者創(chuàng)傷后成長體驗的質性研究[J].中華護理雜志，2022，57（3）：294-300.

[10] ?WEISS M E，PIACENTINE L B.Psychometric properties of the Readiness for Hospital Discharge Scale[J].Journal of Nursing Measurement，2006，14（3）：163-180.

[11] ?ZHAO H L，F(xiàn)ENG X Q，YU R，et al.Validation of the Chinese version of the Readiness for Hospital Discharge Scale on patients who have undergone laryngectomy[J].The Journal of Nursing Research，2016，24（4）：321-328.

[12] ?張麗薇.主動脈夾層患者術后自我管理測評量表的編制及初步應用研究[D].福州：福建醫(yī)科大學，2021.

[13] ?NOVAK M，GUEST C.Application of a Multidimensional Caregiver Burden Inventory[J].The Gerontologist，1989，29（6）：798-803.

[14] ?岳鵬，付藝，尚少梅，等.照顧者負擔問卷的信度和效度檢驗[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2006，20（8）：562-564.

[15] ?王安杰.晚期肺癌患者非正式照顧者負擔和心理健康水平的研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學，2011.

[16] ?劉錦螢.失智癥家庭照顧者相依關系與照顧活動之角色間的相關性探討[D].臺灣：長庚大學，2006.

[17] ?聶奕軒，宋娟，謝硯辭，等.基于二元疾病管理理論的老年肺癌患者出院準備服務方案的實施[J].護理學雜志，2022，37（18）：20-24.

[18] ?潘蘭，劉東英，張振香，等.腹腔鏡結直腸癌手術患者出院準備服務干預方案的制訂與實施[J].護理學雜志，2020，35（14）：1-5.

[19] ?HIBBARD J，SOFAER S.U.S.Department of Health and Human Services，Agency for Healthcare Research and Quality[M].NewYork：AHRQ，2012.

[20] ?中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會大血管外科專業(yè)委員會.主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識[J].中華胸心血管外科雜志，2017，33（11）：641-654.

[21] ?THRUMURTHY S G，KARTHIKESALINGAM A，PATTERSON B O，et al.The diagnosis and management of aortic dissection[J].BMJ，2011，344：d8290.

[22] ?BUGAJSKI A，BUCK H，ZEFFIRO V，et al.The influence of dyadic congruence and satisfaction with dyadic type on patient self-care in heart failure[J].European Journal of Cardiovascular Nursing，2021，20（3）：268-275.

[23] ?張倩倩.認知行為模式在主動脈夾層病人主要照顧者中的應用研究[D].衡陽：南華大學，2018.

（收稿日期：2023-03-05；修回日期：2024-03-20）

（本文編輯?曹妍）