劉碩 黃雨佳 史宇欣 吳榮

Research progress on the assessment and non?drug management of delirium after aorta replacement

LIU Shuo， HUANG Yujia， SHI Yuxin， WU Rong

Fuwai Hospital Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100037 China

Corresponding Author ?WU Rong， E?mail： 13552661087@163.com

Keywords??aorta replacement，AR；?delirium；?assessment；?non?drug therapies；?review

摘要??在梳理主動脈置換術(shù)后發(fā)生譫妄風險因素的基礎(chǔ)上，對譫妄監(jiān)測評估的要點及非藥物管理措施進行評述，并根據(jù)譫妄的臨床特征分型歸納其非藥物護理的干預措施，以期為完善主動脈置換術(shù)術(shù)后譫妄防護管理體系提供參考。

關(guān)鍵詞??主動脈置換術(shù)；譫妄；評估；非藥物護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.012

主動脈置換術(shù)（aorta replacement，AR）是針對主動脈夾層、主動脈瘤等危急重癥疾病的主要手術(shù)治療方式，該手術(shù)需要在深低溫停循環(huán)下進行，術(shù)中創(chuàng)傷大、出血量高，且動脈血流阻斷時間較長，由此導致病人術(shù)后生存質(zhì)量差、病死率高。盡管近年對此類復雜外科手術(shù)各方面的認知和管理進展迅速^[1?5]，但是在術(shù)后仍存在許多潛在的并發(fā)癥，尤其以神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥——譫妄最為常見^[2]。譫妄是一種以急性的意識和認知障礙為表現(xiàn)，伴隨躁動、焦慮、抑郁，甚至暴力的一種精神紊亂綜合征。主動脈置換術(shù)后病人譫妄的發(fā)生率為2%～73%^[6]，這不僅導致病人住院時間延長、經(jīng)濟負擔加重，還會致使病人出院后出現(xiàn)長期認知障礙，影響正常的社交和生活。研究表明，精準把握術(shù)后譫妄監(jiān)測時機與方法，實施非藥物護理措施等是有效防治重癥病人術(shù)后譫妄的研究與關(guān)注熱點^[7?8]。本研究在梳理主動脈置換術(shù)術(shù)后發(fā)生譫妄風險因素的基礎(chǔ)上，總結(jié)其監(jiān)測評估的要點與重點，并根據(jù)譫妄的臨床特征分型對其非藥物護理干預措施進行歸納，以期為主動脈置換術(shù)術(shù)后譫妄的防治提供參考，改善病人預后。

1 ?主動脈置換術(shù)后譫妄的風險因素

主動脈置換術(shù)心臟手術(shù)病人圍術(shù)期發(fā)生譫妄的風險受諸多因素影響。歐洲麻醉學會的《循證共識指南（2017年）》^[9]對心臟手術(shù)圍術(shù)期各階段譫妄風險因素進行了概括，指出：1）術(shù)前高危風險因素包括高齡、心腦血管疾病、糖尿病、癡呆、抑郁、焦慮、慢性疼痛，以及術(shù)前禁食和脫水等；2）術(shù)中高危因素可歸納為手術(shù)部位（胸、腹）、術(shù)中失血；3）術(shù)后主要受疼痛因素支配。學者在此基礎(chǔ)上也補充了多項內(nèi)容，包括病人性別^[10]、受教育程度^[11]、酗酒史^[12]與譫妄發(fā)生的相關(guān)性探討；重感染、創(chuàng)傷、休克、呼吸衰竭、代謝性酸中毒、體外循環(huán)等疾病因素對譫妄的誘導^[13?15]；以及焦慮、藥物、制動等對于術(shù)后譫妄的影響程度，強調(diào)疼痛、焦慮、抑郁、睡眠剝奪均是譫妄發(fā)生的風險因素^[16]。因此，正確識別譫妄隱患，尤其是主動脈置換術(shù)術(shù)后風險因素，在重癥監(jiān)護室對病人盡早診斷和干預，有助于降低術(shù)后譫妄引發(fā)的一系列不良后果。

1.1 心理狀態(tài)因素

主動脈置換術(shù)心臟手術(shù)病人病情重、病程長，往往需要漫長的術(shù)后重癥監(jiān)護室恢復過程。此期間由于治療的必要，需插管甚至長時間機械通氣引發(fā)的身體不適感；排便異常、傷口疼痛、異常報警噪音下睡眠形態(tài)紊亂引起的心理不適感；術(shù)后傷口引流管存在、長期臥床輸液、軀體移動障礙導致的身心交瘁感；住院周期長、恢復周期長、探視制度局限，人文關(guān)懷不足產(chǎn)生的社交孤立感、沉重的經(jīng)濟負擔且遠期預后不確定性等誘發(fā)的長期憂慮感等易引起病人心理緊張，出現(xiàn)情緒低落、倦怠感、注意力消退、情緒失控^[17?18]等譫妄狀態(tài)的表現(xiàn)。

1.2 環(huán)境干擾因素

重癥監(jiān)護室病室高度的隔離環(huán)境空間下，各種儀器不間斷的報警噪聲、醫(yī)務人員嘈雜的搶救交流噪聲以及長時間的持續(xù)照明刺激等環(huán)境干擾因素被充分放大，極易引起術(shù)后病人睡眠?覺醒狀態(tài)紊亂和注意力分散等譫妄臨床表現(xiàn)^[18?19]。研究表明，腦杏仁核與內(nèi)側(cè)前額葉的功能連接受睡眠擾動而減弱，易導致病人產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒^[20]。

1.3 藥物刺激因素

主動脈置換術(shù)術(shù)后病人伴隨著持續(xù)或間歇性的疼痛，使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物是目前緩解病人疼痛狀態(tài)的有效手段。但已研究表明，心臟術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用有誘發(fā)病人譫妄的潛在因素，如苯二氮?類、阿片類藥物劑量使用增加與譫妄的發(fā)生高度關(guān)聯(lián)^[21]；抗精神類藥物的使用可導致譫妄發(fā)生的風險增加^[10]，目前的結(jié)論推測鎮(zhèn)靜、痛類藥物與譫妄的機制聯(lián)系可能在機體反應遲緩、倦怠、認知功能受損等方面。研究表明，右美托咪定可縮短主動脈置換術(shù)術(shù)后機械通氣時間和重癥監(jiān)護室住院時間，降低譫妄發(fā)生率，縮短病人總住院時間^[22?23]。

2 ?術(shù)后譫妄的評估要點

主動脈置換術(shù)術(shù)后病人譫妄的風險評估是其預防和管理的首要環(huán)節(jié)。相較于國外關(guān)于譫妄判斷與預防管理的諸多指南及積累的豐富經(jīng)驗^[24?27]，國內(nèi)對譫妄的重視與研究起步較晚，在評估時機、評估策略以及醫(yī)護人員知識融匯與評估實踐等方面尚未形成統(tǒng)一的認識^[7]，導致了重癥監(jiān)護室病人譫妄管理的臨床實施率低，甚至出現(xiàn)譫妄漏診和忽視的現(xiàn)象。因此，進行適合我國臨床護理需求的重癥監(jiān)護室病人譫妄評估、診斷數(shù)據(jù)資料整合，對于形成統(tǒng)一的管理規(guī)范并實現(xiàn)技術(shù)推廣具有重要意義和價值。

2.1 評估的時機與頻率

早在2013年，美國重癥醫(yī)學會發(fā)布的重癥監(jiān)護室成人疼痛、躁動、譫妄管理指南^[27]指出，應常規(guī)監(jiān)測譫妄，其后在2018年更新的指南^[25]中更是強調(diào)重癥病人應使用有效的評估工具進行譫妄常規(guī)監(jiān)測。2017年，歐洲麻醉學會發(fā)布了《基于循證和專家共識的術(shù)后譫妄指南》^[22]，其強烈建議應每班評估和監(jiān)測譫妄直至術(shù)后第5天。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所2020年公布的指南^[24]對構(gòu)成病人必要譫妄評估的行為狀態(tài)進行了歸納，包括1）認知功能改變，如注意力下降、反應遲緩、精神錯亂；2）知覺改變，如幻覺、幻聽；3）身體機能改變，如行動能力下降、躁動不安、食欲改變、睡眠障礙；4）社會行為改變，如無法配合、行為退縮、情緒態(tài)度的改變等。

現(xiàn)有研究尚未明確術(shù)后譫妄最佳評估時機。研究表明，在手段上采用驗證過的預測模型與意識模糊評估表（Confusion Assessment Method，CAM）等評估工具進行譫妄預判；在時機上對于具備1種以上譫妄風險因素入院病人的即時工具性篩查（如鎮(zhèn)靜類藥物反應異常等）；在頻度上堅持規(guī)律篩查（每班1次）直至術(shù)后5 d等內(nèi)容是預判術(shù)評估后譫妄風險，并適時啟動病人譫妄管理與護理的有效策略^[7?8]。

2.2 評估的工具與標準

CAM、譫妄等級評分量表?98修訂版（Delirium Rating Scale?Revised?98，DRS?R?98）和ICU譫妄篩查表（Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）是用于早期譫妄篩查評估常見的指標體系工具。相較于其他2種方法，CAM具備較高的靈敏度與特異度，是最出色的譫妄評估工具^[28]；大量證據(jù)也指出CAM在大量臨床研究中被廣泛應用^[7?8]。CAM是在美國的一項前瞻性研究中通過專家共識開發(fā)的量表體系^[29]，可供非精神病學專業(yè)醫(yī)護人員使用，具有快速檢測譫妄的功能。為了適應重癥監(jiān)護室緊張而效率化的工作流程，逐漸細化形成簡化版CAM，包含4個標準診斷條目：1）急性發(fā)作及病情呈波動性；2）注意力不集中；3）思維紊亂；4）意識水平的改變。實踐應用時若存在1）與2），再加上3）或4）中的任意一條，即可診斷為譫妄。完整的CAM還包括定向障礙、記憶力減退、知覺障礙、精神運動性興奮、精神運動性遲緩、睡眠紊亂等條目。詳見表1。值得注意的是，由于臨床實踐中的人力資源有限和時間的不足，適應性不強。國內(nèi)重癥病人譫妄管理專家共識推薦CAM和ICDSC聯(lián)合評估，有利于提高譫妄診斷的敏感性^[7]。

2.3 評估的專業(yè)素養(yǎng)

國內(nèi)外多項研究指出，重癥監(jiān)護室護士因?qū)ψd妄防護意識不足、認識不夠、監(jiān)測不準，以及對于譫妄評估工具理解與應用尺度缺陷等因素切實阻礙了相關(guān)譫妄管理指南的落實^[30?33]。因此，迫切需要提高護理人員譫妄評估與管理的專業(yè)素養(yǎng)，以期提高術(shù)后譫妄病人生活質(zhì)量。

建議應首先加強對重癥監(jiān)護室護士的譫妄培訓教育，并通過實踐指導對其進行認知干預，提高護士的專業(yè)知識，相應手段方式可包括理論教學授課、臨床講座、專家指導、情景再現(xiàn)、教學查房、知識共享等多模式。在此基礎(chǔ)上循序促進重癥監(jiān)護室護士落實譫妄的評估與管理流程工作，具體措施可概括為：結(jié)合病室實際優(yōu)化譫妄工作流程；完善人力資源分配和管理制度；落實譫妄護理質(zhì)量控制目標，并運用護理績效層級管理辦法全程人性化監(jiān)督與監(jiān)察，持續(xù)改進譫妄專科護理質(zhì)量；研發(fā)可視化信息護理模式等。綜合確保譫妄病人護理的標準化和科學化，提高護理服務質(zhì)量，改善病人預后。

3 ?主動脈置換術(shù)后譫妄的非藥物護理

3.1 主要護理措施

卓效管護是防控主動脈置換術(shù)術(shù)后病人譫妄的關(guān)鍵。成人病人譫妄的防治策略是多維度的，需要臨床醫(yī)生、專業(yè)護士及其他專業(yè)人員等組成的多學科團隊協(xié)作共同制定，所指向的護理措施主要針對譫妄的藥物管理和非藥物管理方式具體制定。2016年1篇匯總36篇譫妄預防文獻并對其中22種干預方式比較的研究表明，非藥物多方式的干預措施能有效減少譫妄的發(fā)生^[34]。Joanna Briggs Institute（JBI）證據(jù)指出，非藥物干預是譫妄風險病人的一線治療和預防方案^[35]。因此，為便于譫妄非藥物管理護理措施的歸類梳理，本研究綜合多種指南^[35?40]及綜述文獻^{[7?8，25，41?42]}成果，關(guān)聯(lián)主動脈置換術(shù)術(shù)后譫妄病人高危誘發(fā)因素對非藥物護理措施進行了歸納整合。

3.1.1 生活護理的基礎(chǔ)措施

1）改善營養(yǎng)狀況，加強飲食，護理人員協(xié)助病人進食（如采用鼻飼），并聯(lián)合科學膳食防止便秘；2）早期活動指導，包括早期下床活動、進行呼吸鍛煉、物理治療、神經(jīng)電刺激、手部按摩等；3）適時減少留置導尿，避免發(fā)生尿路感染，同時減少不必要導尿管插管，維護病人尊嚴；4）對于生理缺陷的病人，協(xié)助或幫助完成日常洗漱和個人衛(wèi)生（如保持床單清潔、干燥，保持口腔及會陰清潔，做好防壓力性損傷護理等）。

3.1.2 環(huán)境改善的營造措施

1）避免環(huán)境感官刺激，根據(jù)病人個人的興趣和精神狀態(tài)輔助定向活動，如使用時鐘、日歷，住單人間、給予熟悉的物品等，以及播放舒緩音樂等；2）控制人為感官刺激，通過頻繁的目光接觸、眼鏡、助聽器的使用等用以解決感覺障礙；3）促進睡眠指導，可通過給予病人耳塞、面罩、夜間低水平照明、病室噪聲最小化等非藥物方式，維持正常的睡眠覺醒周期；4）簡化周圍環(huán)境設(shè)施，保持病人熟悉的室內(nèi)裝飾和用物擺設(shè)，盡量滿足其合理要求，避免一切激惹因素，穩(wěn)定病人情緒。

3.1.3 心理看護的關(guān)慰措施

1）加強病人及病人家屬的健康教育，減輕恐懼，提高理解能力；2）適當增加術(shù)后視頻訪視或錄制短視頻，緩解孤立感；3）采用職業(yè)療法護理，提高病人價值感與自信。

3.1.4 緩解藥物刺激的人文關(guān)懷措施

1）早期聯(lián)合干預，強調(diào)促進舒適、優(yōu)先鎮(zhèn)痛、機械通氣間斷鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜和最大化人文關(guān)懷；2）優(yōu)化疼痛管理，采用藥物替代療法，如芳香療法、按摩、放松技術(shù)等改善；3）維持體液平衡，鼓勵病人多進水（必要的限制飲水除外）或通過靜脈輸液維持出入量平衡，并且及時進行血液學檢查確定，防止脫水，保持電解質(zhì)和酸堿平衡；4）配合醫(yī)生識別或治療易患其他醫(yī)源性因素。

3.2 譫妄臨床特征下的分型護理

譫妄的臨床特征主要表現(xiàn)為意識、注意障礙，伴有認知功能的改變、睡眠紊亂和精神運動性興奮或抑制^[43]，具體可分型為前驅(qū)急性癥狀、意識障礙、認知障礙、定向力障礙、感知障礙、情感障礙、行為障礙、睡眠障礙、記憶障礙等。不同譫妄臨床特征下分型護理措施的歸納與研究，將有助于為病人量身體裁地制定個體化、多方式預防干預方案，有效防控譫妄的發(fā)生。本研究基于非藥物措施成果對主動脈置換術(shù)術(shù)后譫妄的分型護理總結(jié)如下，詳見表2。

4 ?小結(jié)

本研究基于文獻資料整理，在歸納譫妄發(fā)生風險因素的基礎(chǔ)上，探討主動脈置換術(shù)術(shù)后譫妄特征分型的評估與非藥物護理措施。建議后續(xù)研究可在以下幾方面開展：1）臨床實踐中，針對譫妄病理機制所誘導風險因素下治療與護理的比較研究；2）重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員譫妄診斷評估素養(yǎng)達成的培訓、管理與監(jiān)督體系構(gòu)建；3）譫妄非藥物護理措施有效貢獻的定量化識別；4）多學科合作、方式綜合的譫妄非藥物護理措施（如多類型人群職業(yè)療法的研究與實踐、精神學科相關(guān)診療技術(shù)引入與應用等），完善重癥術(shù)后譫妄的防護管理方法與體系。

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（收稿日期：2023-03-08；修回日期：2024-03-20）

（本文編輯?曹妍）