辛寧波 趙清霞 侯明杰 羅霞 韓一凡 徐小元
1河南省傳染病醫(yī)院 鄭州市第六人民醫(yī)院感染一科,鄭州 450015;2北京大學第一醫(yī)院感染疾病科,北京 100034
發(fā)熱待查(fever of unknown origin,F(xiàn)UO)是感染科疑難疾病診治的難點。經過經驗豐富的臨床醫(yī)師診斷、應用現(xiàn)代先進醫(yī)療設備,仍有約15% FUO患者不能明確診斷。引起發(fā)熱的病因有超過200種,分為感染性疾病、非感染性炎癥性疾病(non-infectious inflammatory diseases,NIID)、腫瘤性疾病、其他疾?。?],不同醫(yī)院、不同年齡、不同性別、不同熱程的疾病構成比可能有所差異。本研究回顧性分析2022年8月至2023年10月FUO住院患者的臨床資料,多層次探討FUO患者的病因分布情況。
回顧性收集鄭州市第六人民醫(yī)院及北京大學第一醫(yī)院感染疾病科2022年8月至2023年10月收治的FUO住院患者的臨床資料。診斷符合經典FUO標準:發(fā)熱時間≥3周,體溫多次≥38.3 ℃,經≥1周完整的病史詢問、體格檢查和實驗室檢查后仍不能確診。排除臨床資料不全者。
本研究通過鄭州市第六人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(IEC-KY-2022-001),且基本信息的采集獲得患者或其家屬知情同意。
收集納入患者臨床資料信息,以出院歸檔病歷首頁診斷為出院診斷,收集包括性別、年齡、熱程等資料信息,根據(jù)《2017版發(fā)熱待查診治專家共識》按病因分類為感染性疾病、NIID、腫瘤性疾病、其他疾病、診斷不明。比較在不同醫(yī)院、不同年齡段、不同性別、不同熱程方面的病因分布差異。
采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),基線資料的計量資料(年齡)符合正態(tài)分布,用均數(shù)±標準差(±s)表示;計數(shù)資料用率(%)描述,采用χ2檢驗進行比較;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
共納入患者183例,男112例,占61.20%;年齡15~81(49.70±19.09)歲;按病因分為感染性疾病93例(50.82%),NIID 42例(22.95%),腫瘤性疾病14例(7.65%),其他疾病21例(11.48%),診斷不明13例(7.10%);按患者來源分為鄭州市第六人民醫(yī)院42例,北京大學第一醫(yī)院141例。
183例FUO患者中共確診170例(92.90%),病因有40余種,具體見表1。
表1 183例發(fā)熱待查患者病因分布情況[例(%)]
鄭州市第六人民醫(yī)院感染性疾病患者占比高于北京大學第一醫(yī)院(P<0.05);不同醫(yī)院來源患者的NIID、腫瘤性疾病、其他疾病、診斷不明占比差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。
表2 不同醫(yī)院發(fā)熱待查患者的病因構成[例(%)]
31~45歲患者感染性疾病病例占比高于15~30歲患者(χ2=6.79,P<0.05);15~30歲患者其他疾病占比(29.27%)均高于其他各年齡組(χ2=4.10、6.35、9.51,均P<0.05);各年齡段NIID、腫瘤性疾病、診斷不明病例占比差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=1.06、2.22、3.04,均P>0.05)。見表3。
表3 不同年齡段發(fā)熱待查患者的病因構成[例(%)]
女性NIID病例占比高于男性(P<0.05);男性其他疾病病例占比高于女性(P<0.05);男、女性其他各病因占比差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。
表4 不同性別發(fā)熱待查患者的病因構成[例(%)]
熱程>3個月的患者感染性疾病病例占比低于熱程<1個月與熱程1~3個月的患者(χ2=15.45、10.51,均P<0.05);熱程>3個月的患者NIID病例占比高于熱程<1個月與熱程1~3個月的患者(χ2=5.24、3.98,均P<0.05);熱程>3個月的患者腫瘤性疾病病例數(shù)占比高于熱程<1個月的患者(χ2=4.86,P<0.05);熱程>3個月的患者診斷不明病例數(shù)占比高于熱程<1個月的患者(χ2=4.04,P<0.05);不同熱程的患者其他疾病病例占比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.55,P>0.05)。見表5。
表5 不同熱程發(fā)熱待查患者的病因構成[例(%)]
FUO的診斷仍是感染性疾病科面臨的難題,病因分析顯得尤為重要。本研究納入病例中確診率為92.90%(170/183),病因40余種,仍以感染性疾病為FUO的首要病因,其中細菌感染(占35.52%)最為常見,這與國內研究較為一致[2-4]。宏基因組檢測方法已逐步應用于臨床,有助于感染性疾病的診治[5-7]。特殊病原體感染中有4例Q熱、1例黑熱病,對于有野外居住史的患者應重點關注。有研究建立了區(qū)分感染性與非感染性因素的診斷公式,發(fā)熱伴寒戰(zhàn)作為納入公式的參數(shù)之一[8]。NIID中以成人Still病最為常見(13例,占7.10%)。因無特異性手段來確診成人Still病,故診斷較為困難,尤其應注意臨床上較為少見的血清陰性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征、髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體相關疾病。腫瘤性疾病中以淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征較為常見,需淋巴結活檢、骨髓活檢等活組織檢查以明確診斷[9-10],同時正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET)-CT檢查對于明確FUO的病因也有重要意義[11-13]。其他疾病中以壞死性淋巴結炎、藥物熱較為常見。本研究診斷不明的患者占7.10%(13/183)。北京協(xié)和醫(yī)院一項隨訪研究指出,63.89%(23/36)診斷不明的患者出院后可獲得自然緩解[14]。因此,對于不能明確診斷的患者適時出院并保持密切隨訪是值得推薦的。此外,中醫(yī)藥對于發(fā)熱的診治也有一定的經驗[15]。
本研究結果顯示,鄭州市第六人民醫(yī)院患者中感染性疾病數(shù)占比明顯高于北京大學第一醫(yī)院,11例診斷不明的患者來自北京大學第一醫(yī)院,說明以收治傳染病患者為主的鄭州市第六人民醫(yī)院收治的FUO患者中感染性疾病較多,北京大學第一醫(yī)院收治的FUO患者中有較多的非感染性及疑難病癥。
本研究所納入患者年齡分布為15~81歲;>30~45歲患者感染性疾病數(shù)占比明顯高于15~30歲患者,這可能與>30~45歲患者面臨的就業(yè)、工作、家庭等多方面壓力大和免疫力下降有關。本研究還提示,15~30歲患者其他疾病占比高于其他各年齡組患者,這可能與壞死性淋巴炎多發(fā)生于青春期有關[16]。
不同性別對于FUO患者病因構成也有影響。本研究提示,女性NIID占比明顯高于男性,與國內相關研究較為一致[17-18]。這可能與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性肝炎等自身免疫相關疾病多發(fā)生于女性有關。因此,免疫學相關檢查對于女性FUO患者顯得尤為重要。
對不同熱程的FUO患者病因構成進行分析發(fā)現(xiàn),熱程<1個月、熱程1~3個月患者均以感染性疾病最為多見,熱程>3個月的患者病因占比最高的是NIID,另外熱程>3個月的患者感染性疾病病例占比均明顯低于熱程<1個月與熱程1~3個月的患者,熱程>3個月的患者腫瘤性疾病、診斷不明病例數(shù)占比均高于熱程<1個月的患者。國內一項對于熱程>3個月的患者的研究也有類似的結果[18]。因此,對于熱程>3個月的FUO患者應盡量避免診斷性抗感染治療,全面病史采集、全身影像學檢查、病理活檢等顯得尤為重要。
綜上所述,對于FUO患者應反復查找病原體,排除感染性疾病,必要時進行診斷性治療,同時應結合患者臨床特點進行精確、快速的相關檢驗及檢查,及時明確病因,降低患者病死率。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突
作者貢獻聲明辛寧波:研究設計與實施、數(shù)據(jù)采集與分析、統(tǒng)計分析、撰寫文章;趙清霞、徐小元:研究設計、對文章的知識性內容作批評性審閱、指導;侯明杰:研究設計與指導;羅霞、韓一凡:研究實施、數(shù)據(jù)采集