文｜唐超

南醫(yī)大深圳醫(yī)院已將精益理念根植文化中，形成了“人人參與、群策群力、自覺行動”的良好氛圍。

——廖四照 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院院長

深圳，從僻處南海邊的一座邊陲小鎮(zhèn)，到成為中國改革開放的探路者；從“一張白紙”到時代引領(lǐng)，靠的就是開拓者自己摸索、自覺求索、自主探索的勇氣和不斷創(chuàng)新的精神。

位于深圳市前海自貿(mào)區(qū)的南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院（以下簡稱“南醫(yī)大深圳醫(yī)院”）自然不缺乏這座城市的特質(zhì)。作為一家由深圳市政府投資興建、委托南方醫(yī)科大學(xué)管理的新型公立醫(yī)院，從誕生之日起便肩負(fù)著改革的使命。自2015年開業(yè)至今，9年時間里，醫(yī)院始終秉持“敢闖敢試、敢為人先、埋頭苦干”的特區(qū)精神，闖出了一條深圳公立醫(yī)院改革創(chuàng)新之路，“精益管理”則是醫(yī)院改革創(chuàng)新路上那“濃墨重彩”的一筆。

由點(diǎn)帶面 探路精益管理

在“一張白紙”上建一所新醫(yī)院，肯定是困難重重，盡管院長廖四照做了一定的心理準(zhǔn)備，真正開始工作后，他發(fā)現(xiàn)作為創(chuàng)業(yè)人來說，艱辛遠(yuǎn)遠(yuǎn)比想象的多。

“醫(yī)院的員工來自五湖四海，最難改變的是觀念和習(xí)慣。”廖四照說道，“這時，我就想起來曾經(jīng)接觸過的精益管理?！?/p>

據(jù)廖四照介紹，精益是源于日本豐田汽車生產(chǎn)體系的一整套科學(xué)管理模式，2004年美國將精益運(yùn)用于醫(yī)療?！拔沂窃?008年開始接觸精益管理的，之后對精益理念進(jìn)行了深層研究分析，并將精益管理用于改善醫(yī)院的管理當(dāng)中?！?/p>

由此，廖四照提出，南醫(yī)大深圳醫(yī)院自2019年起全面引入精益醫(yī)療管理理念，啟動精益項目改善和精益科室建設(shè)。

“剛開始，我們針對患者痛點(diǎn)、管理堵點(diǎn)，從小切口入手做了一些比較簡單的精益管理項目，然后是做更為全面、系統(tǒng)、深入的精益科室，最早選擇的科室是兒童耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科，后來陸續(xù)選擇了麻醉科和門診部等10個科室。”廖四照介紹說，“我們希望通過精益項目，從患者的角度出發(fā)，構(gòu)建一套管理體系，不斷培養(yǎng)員工解決問題的能力?！?/p>

例如，手術(shù)室里經(jīng)常人來人往，有時不注意容易踢到地上的插座，造成突然斷電，對安全性產(chǎn)生一定的影響，因此，麻醉醫(yī)生提出建議，將所有的插座固定在地面上，避免人員走動踢到插座。這正是精益理念之一——防微杜漸理念的應(yīng)用。“精益管理中最重要的理念就是群策群力，讓所有人都參與到醫(yī)院的變革中來。精益科室最大的變化就是人人參與，將一些不順的流程、習(xí)慣快速改善，以提高工作效率，減少無效浪費(fèi)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，改善患者就醫(yī)體驗。”廖四照透露，對于這些實(shí)用的精益小建議，醫(yī)院也會給予一些小小的獎勵。

在前期試點(diǎn)成功的基礎(chǔ)上，醫(yī)院趁熱打鐵，擴(kuò)大覆蓋面，向全院范圍進(jìn)行項目介紹和匯報，通過廣泛的精益項目推動，使精益管理理念從星星之火形成燎原之勢。并通過內(nèi)部培訓(xùn)，培養(yǎng)精益講師，完成自身“造血”的轉(zhuǎn)變，使精益文化能夠有效地傳遞下去。

做“減法” 促效率提升

2020年深圳市醫(yī)保局開展醫(yī)保支付方式改革，南醫(yī)大深圳醫(yī)院成為深圳市第一批落地按病種分值付費(fèi)（DIP）的改革單位。改革初期，醫(yī)院共有152個病種虧損，占比達(dá)50%以上，運(yùn)營壓力較大。

在廖四照看來，DIP給醫(yī)院帶來的最直接、最主要的影響是，既往醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)做得多，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入就多。而在新的醫(yī)保支付規(guī)則下，提供醫(yī)療服務(wù)多并不等于收入多，還可能會“虧”得多。醫(yī)院片面追求業(yè)務(wù)收入增加，不重視醫(yī)保治理，將會讓自己陷于被動，“逐利”動機(jī)下的“多收費(fèi)”“亂收費(fèi)”，將給三級公立醫(yī)院績效考核和醫(yī)保基金監(jiān)管帶來負(fù)面影響。因此，醫(yī)院只有放棄對業(yè)務(wù)收入規(guī)模總量增長的“崇拜”，才更有可能在新的醫(yī)保支付方式改革中獲得好的效果。

為更好適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)院因勢而變，主動作為，在2021年推出DIP支付方式下的精益運(yùn)營管理。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，成立一支集合運(yùn)營、財務(wù)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、病案、質(zhì)控、采購、藥學(xué)、信息、行政綜合部及重點(diǎn)臨床科室的精益項目團(tuán)隊，為醫(yī)院病種分值付費(fèi)做精益改善，運(yùn)用綜合運(yùn)營管理的體系化思維應(yīng)對新的支付方式變革。

“我們發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院里面存在著各種各樣的浪費(fèi)、各種各樣的等待、各種各樣的流程不順，還有整個系統(tǒng)的不穩(wěn)定，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)效率低下?！绷嗡恼张e例說道，患者明天要出院，那么今天醫(yī)生要做什么呢？很多醫(yī)生可能只能說出“1～3步的流程”，卻很難說出整個出院流程。這就導(dǎo)致第二天患者出院辦理時間延長，無形中增加了患者在院等待時間，影響住院床位周轉(zhuǎn)率。

為消除醫(yī)院不必要的浪費(fèi)，促使醫(yī)療價值最大化，廖四照提出，以“價值醫(yī)療”為目標(biāo)，以精益醫(yī)療為抓手做“減法”?！皽p法”減掉的是不合理診療、不合理檢查檢驗、不合理計費(fèi)與不必要的成本消耗、不規(guī)范的流程與醫(yī)療資源的浪費(fèi)，為患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院持續(xù)創(chuàng)造價值。

醫(yī)院一方面將醫(yī)保改善由事后干預(yù)，向事前與事中覆蓋，建立院內(nèi)醫(yī)保違規(guī)規(guī)則庫，結(jié)合該系統(tǒng)做好日常監(jiān)控，保障醫(yī)院各項指標(biāo)動態(tài)管理。同時，幫助臨床科室把病種分值改善由從前的單純事后干預(yù)，向事前與事中前移覆蓋，助力各業(yè)務(wù)科室改善質(zhì)量與效率，提升有效入組率；醫(yī)院全面上線精細(xì)化管理系統(tǒng)，把病種分值庫納入知識庫管理；對疑似低標(biāo)準(zhǔn)入院與異常醫(yī)療與計費(fèi)行為進(jìn)行攔截干預(yù)，每月定期發(fā)布并在院周會講評各科室DIP質(zhì)控情況，做到事前有前置提醒、事中有動態(tài)管控、事后有查漏補(bǔ)缺，常態(tài)化追蹤落實(shí)。

另一方面，改善病種耗占比、藥占比不合理情況，加強(qiáng)成本管控意識，減輕患者負(fù)擔(dān)，把病種成本核算直接落實(shí)到具體診療組與管床醫(yī)生，將成本管控點(diǎn)嵌入業(yè)務(wù)流程，強(qiáng)化各成本管控點(diǎn)的改善效果。

以耗材為例，醫(yī)院將DIP病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用與耗材申購結(jié)合，完成1363類科室擬申請耗材的合理化采購論證，遴選出不符合醫(yī)院功能定位及醫(yī)保使用效率偏低的耗材品種22類，對患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的854類劣勢病種開展改善性分析與管理干預(yù)，劣勢病種同比扭虧為盈率為33.74%。

比如有一次科室想臨購一套覆膜食道支架的耗材，但論證分析發(fā)現(xiàn)，該耗材單價為1.35萬元/套，使用該耗材可能進(jìn)入的DIP病種全市三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)分值費(fèi)用卻是1.37萬元，耗占比超過該病種標(biāo)準(zhǔn)分值費(fèi)用的50%以上。“醫(yī)院拒絕了科室的臨購申請，引導(dǎo)科室使用質(zhì)優(yōu)價廉、療效安全的其他同類型耗材，有效地減輕了患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。”廖四照說道。

兒童耳鼻喉科打造精益科室。

醫(yī)院始終堅持價值醫(yī)療的理念，以患者為中心，以診療規(guī)范為基礎(chǔ)，對醫(yī)用耗材的采購、儲存、使用、追溯、監(jiān)測、評價、監(jiān)督等全過程進(jìn)行有效組織實(shí)施與管理。降低材料成本,讓耗材不“耗財”。全院通力合作，談判壓價，為患者提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。

此外，醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、護(hù)理部、病案科、質(zhì)管科、醫(yī)療設(shè)備管理科、藥劑科、采購中心等行政職能部門，結(jié)合各自崗位職責(zé)，聚焦價值醫(yī)療的導(dǎo)向,采取有效改善病種結(jié)余率的干預(yù)措施。

做“加法” 保質(zhì)量安全

廖四照認(rèn)為，DIP付費(fèi)最關(guān)鍵的還在于規(guī)范醫(yī)生的行為?！拔蚁Ｍt(yī)生不是因為獎懲措施，而是能夠主動、自覺地適應(yīng)DIP付費(fèi)”。

為此，醫(yī)院在做“減法”的同時，著手做“加法”。提高的是醫(yī)療質(zhì)量和疑難危重患者救治效率，全院上下高度重視質(zhì)量與安全，落實(shí)好DIP政策要求,提高醫(yī)?；鹗褂眯?，讓醫(yī)務(wù)人員筑牢行業(yè)自律的紅線與底線。

首先，醫(yī)院緊扣計劃、實(shí)施、溝通、反饋與改善五個步驟聯(lián)動，管住規(guī)范診療、合理用藥、合理計費(fèi)三個關(guān)鍵行為。形成醫(yī)護(hù)管理、質(zhì)量管理、病案管理、績效管理、成本管控、藥事管理的六個協(xié)同機(jī)制，形成行政職能部門MDT的管理合力。

減少門診患者心電圖檢查折返次數(shù)項目。

其次，醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)病案首頁填寫不規(guī)范、醫(yī)保結(jié)算清單填報邏輯錯誤問題，夯實(shí)病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。

據(jù)廖四照介紹，醫(yī)院主要采取“人控”“機(jī)控”相結(jié)合的方式，“人控”即行政管理部門（醫(yī)保辦協(xié)同病案科、質(zhì)管科）組團(tuán)下科室，開展一科一策針對性輔導(dǎo)，壓實(shí)科室主任責(zé)任，每個科培養(yǎng)一名責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)保管理員，抓好源頭關(guān)?！皺C(jī)控”即在系統(tǒng)端增設(shè)質(zhì)控規(guī)則，通過系統(tǒng)校準(zhǔn)，從數(shù)據(jù)發(fā)生端開始嚴(yán)管，如各環(huán)節(jié)操作人員的信息、患者出重癥監(jiān)護(hù)室的時間等，缺任何一個不合格的數(shù)據(jù)都無法效驗通過。每月醫(yī)院會定期分析存在的問題，在院周會上講評。實(shí)施以來，質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題從最初的每月20多條，下降到個位數(shù)。

再次，改善病種收治的CMI值、杜絕因低標(biāo)準(zhǔn)入院造成的醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象，引導(dǎo)并鼓勵專科多收治符合自身功能定位的疑難危重患者。

同時，鼓勵管床醫(yī)生圍繞質(zhì)量與安全，以“一切圍繞患者疾病診療”為原則，運(yùn)用全面、系統(tǒng)、專業(yè)的診療理念，對在院患者的治療方案，從多角度進(jìn)行專業(yè)綜合判斷，實(shí)施有效風(fēng)險預(yù)警評估、及時采取干預(yù)措施，為患者提供精準(zhǔn)化、科學(xué)化、個性化的治療方案。廣泛應(yīng)用臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合患者合理診療需求，優(yōu)化診療方案。

目前，醫(yī)院面對DIP支付方式改革，已形成集“一個體系、二個管控、三個環(huán)節(jié)、四個抓手、五個步驟、六個協(xié)同、七個層面”于一體的整體化、系統(tǒng)化精益管理模式。用廖四照的話來說，醫(yī)院通過精益管理，“在醫(yī)保支付方面，打了一個比較漂亮的翻身仗”。

醫(yī)院CMI值同比提升3%，時間消耗指數(shù)與質(zhì)量效率指標(biāo)逐年改善；參?；颊哔M(fèi)用負(fù)擔(dān)率平均下降5.5%，平均住院日較全市同等級醫(yī)院縮短1.28天；醫(yī)療行為更加規(guī)范，耗占比下降0.55%，集采藥使用比例達(dá)88.42%，日間手術(shù)占比達(dá)12.33%，連續(xù)3年DIP醫(yī)?；鹗褂寐士刂圃诤侠矸秶t(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用負(fù)擔(dān)率僅為19.88%，低于全市同等級醫(yī)院2.12個百分點(diǎn)，臨床路徑完成率78%，全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼比對完成率94.51%，國家三級公立醫(yī)院績效考評患者滿意度病房與門診獲雙滿分；深圳市衛(wèi)生健康委公立醫(yī)院績效考評患者滿意度達(dá)89.66分，同比上升1.53%；第三方權(quán)威機(jī)構(gòu)患者滿意度評價達(dá)86.89分，同比上升3.07%……這一個個數(shù)據(jù)，無疑是對廖四照上述話語最好的印證。

截至目前，醫(yī)院累計開展有精益醫(yī)療項目119個，打造精益科室10個，快速改善829項，全院超過1200名員工參與，52人獲精益醫(yī)療綠帶證書，18人參與院內(nèi)精益講師培訓(xùn)?！熬胬砟钜迅册t(yī)院文化中，形成了‘人人參與、群策群力、自覺行動’的良好氛圍”，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展與可持續(xù)發(fā)展提供了源源不斷的動力，醫(yī)療質(zhì)量安全和服務(wù)效率也得到全面提升，有效推動醫(yī)院精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型。

醫(yī)院通過內(nèi)部培訓(xùn)，培養(yǎng)精益講師，完成自身“造血”的轉(zhuǎn)變，使精益文化能夠有效地傳遞下去。

對于廖四照而言，過去9年，是難忘的9年，也是他為之驕傲的9年。“未來，醫(yī)院會將精益管理一直持續(xù)下去，在總結(jié)過去經(jīng)驗的同時，在質(zhì)量、安全、流程、患者體驗、運(yùn)營等方面，不斷探索、創(chuàng)新，做得更精致，最終讓全員都有精益思想，能夠變成自覺行動，真正實(shí)現(xiàn)全院、全員精益管理?！?/p>