文｜秦永方

DRG/DIP對醫(yī)院盈虧有一定程度的影響，如何提高醫(yī)療基金使用效率，合理“控制、提質(zhì)、增效”，逐步實現(xiàn)“減虧、止虧、實現(xiàn)收支平衡”，才是醫(yī)保和醫(yī)院高質(zhì)量和諧發(fā)展永續(xù)之道。

國家醫(yī)保局官網(wǎng)、“中國醫(yī)療保險”微信公眾號4月10日發(fā)布《DRG/DIP導(dǎo)致醫(yī)院虧損？這個鍋有點背不動！》，標(biāo)題修辭風(fēng)格與標(biāo)點符號使用，就已經(jīng)表露出作者“情緒很大”。醫(yī)改本來就是世界性難題，沒有標(biāo)準(zhǔn)答案可以照抄照搬，不是相互“甩鍋推責(zé)”就可以簡單解決的。

而且，2024年4月中以來，醫(yī)保部門近期發(fā)出一系列類似的文章，“中國醫(yī)療保險”微信公眾號一度還開放討論留言。這一組文章引起社會的廣泛討論，其中部分言論刻意針對醫(yī)院，甚至引發(fā)出部分人群對醫(yī)院的不滿情緒。這種過度的情緒，不僅不利于醫(yī)患關(guān)系的和諧，還可能會對醫(yī)改工作產(chǎn)生不良的影響。

醫(yī)院運營導(dǎo)致虧損成因

醫(yī)院虧損面和虧損金額都在擴大，這是不爭的現(xiàn)實。醫(yī)院出現(xiàn)虧損的成因是多方面的，有客觀的原因，也有主觀的因素；有政策性的虧損，有運營管理原因?qū)е碌奶潛p。概括為以下“十大”成因。

一是受三年疫情的影響和沖擊，為了防控增加人員，增加消殺防護耗材支持，醫(yī)院付出了較大的防控成本，導(dǎo)致收入下降、虧損增加。

二是藥品、耗材零加成，切斷了醫(yī)院的藥品、耗材收益，藥師服務(wù)費沒有同步推出執(zhí)行，藥品、耗材采購、保管、供應(yīng)等管理成為醫(yī)院的較大成本，增加了醫(yī)院的虧損。

三是醫(yī)療收費價格不合理，長期的醫(yī)療服務(wù)價格低成本收費，不能動態(tài)調(diào)整，醫(yī)院需要執(zhí)行政府定價，運營成本承擔(dān)執(zhí)行市場價格，醫(yī)療收費價格不足以彌補成本耗費，導(dǎo)致醫(yī)院虧損增加。

四是政府補助不到位，由于各個地方政府對醫(yī)院的補貼政策不同，平均在10%左右，應(yīng)該由政府承擔(dān)的建設(shè)及大型設(shè)備投資，醫(yī)院負債投資，導(dǎo)致醫(yī)院有息債務(wù)較大，利息費用增加了醫(yī)院虧損。

五是病床過剩，全面醫(yī)保初期，由于居民住院就可以報銷醫(yī)療費用政策推動，導(dǎo)致病床擴張過快，病床的擴張帶來人力資源等投資加大，由于使用率逐年下降，業(yè)務(wù)量不足增加了醫(yī)院虧損。

六是盲目購置高精尖大型醫(yī)療設(shè)備，由于醫(yī)院之間的競爭激烈，導(dǎo)致設(shè)備使用率不高，折舊運維成本較大，導(dǎo)致醫(yī)院虧損增加。

七是醫(yī)院為了“達標(biāo)上等”，不斷加強硬件建設(shè)，增加科室及人員，一些科室業(yè)務(wù)量不足，導(dǎo)致醫(yī)院的運營成本加大，增加了醫(yī)院的虧損。

八是市場競爭大醫(yī)院虹吸效應(yīng)進一步放大，醫(yī)療市場競爭激烈，大醫(yī)院憑借優(yōu)勢虹吸效應(yīng)進一步放大，中小型醫(yī)院業(yè)務(wù)量逐步萎縮下滑，因業(yè)務(wù)量不足導(dǎo)致虧損增加。

九是管理費用居高不下，醫(yī)院行政后勤工資待遇較好，醫(yī)院自主用工權(quán)增加人員較快，許多人員不愿意值夜班，想方設(shè)法轉(zhuǎn)到行政后勤工作，導(dǎo)致行政后勤人員隊伍臃腫龐大，相關(guān)管理費用逐步增加，增加了醫(yī)院的成本。

十是管理粗放大手大腳，醫(yī)院追求規(guī)模化粗放式收入增長，成本核算與管理關(guān)注度不高，沒有轉(zhuǎn)型到內(nèi)涵質(zhì)量效益發(fā)展之路，導(dǎo)致醫(yī)院虧損增加。

DRG/DIP與醫(yī)院“虧損”

DRG/DIP付費下，會不會影響醫(yī)院“虧損”？答案是肯定的，但是醫(yī)院的全部虧損也不能說是DRG/DIP支付方式改革導(dǎo)致的，還是需要客觀地看問題。

DIP付費機理。對DIP付費下醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的方式進行分析，看看是如何影響醫(yī)院虧損的，導(dǎo)致醫(yī)保收入增加醫(yī)院盈利的內(nèi)容不做分析。

例如，根據(jù)某市DIP清算規(guī)則，定點醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌基金清算支付總額以其費用明細審核扣減后記賬費用、年度預(yù)清算支付比例、結(jié)余留用費用、超支補償費用、總分值統(tǒng)籌費用等綜合確定。

DIP醫(yī)院實際記賬費用大于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付總額就會導(dǎo)致醫(yī)院虧損，反之則出現(xiàn)醫(yī)院盈余影響醫(yī)院虧損的因素有5個方面。

第一，結(jié)算規(guī)則導(dǎo)致的醫(yī)院虧損。病種醫(yī)療費用偏差系數(shù)大于1的都會出現(xiàn)虧損。文件規(guī)定病例醫(yī)療費用偏差系數(shù)在0.5～0.75之間的，按照病種標(biāo)準(zhǔn)分值與病例醫(yī)療費用偏差差額的70%調(diào)增分值，30%的差額不能彌補導(dǎo)致醫(yī)院的虧損。病例醫(yī)療費用偏差系數(shù)在0.75～1之間的，不調(diào)整分值，會出現(xiàn)醫(yī)院盈余。病例醫(yī)療費用偏差系數(shù)在1～2之間的，按照病種標(biāo)準(zhǔn)分值與病例醫(yī)療費用偏差差額的30%調(diào)增分值，70%的差額不能彌補導(dǎo)致醫(yī)院的虧損。病例醫(yī)療費用偏差系數(shù)大于2的，按照病種標(biāo)準(zhǔn)分值與病例醫(yī)療費用偏差差額的70%調(diào)減分值，30%的差額不能彌補導(dǎo)致醫(yī)院的虧損。

第二，結(jié)余系數(shù)影響醫(yī)院的虧損。定點醫(yī)療機構(gòu)年度預(yù)清。算支付比例等于醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬費用與定點醫(yī)療機構(gòu)年度總分值統(tǒng)籌費用的比值。定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用費用等于其年度總分值統(tǒng)籌費用與結(jié)余系數(shù)的乘積，年度內(nèi)受到市醫(yī)療保障部門約談處理的，在相應(yīng)結(jié)果基礎(chǔ)上乘以70%，30%部分就成為醫(yī)院虧損。

第三，醫(yī)?？己擞绊戓t(yī)院的虧損。定點醫(yī)療機構(gòu)超支補償。費用等于其超支金額乘以調(diào)節(jié)金系數(shù)，考核結(jié)果為90分以上的等于0.7，考核結(jié)果為80～90分的等于0.6;年度內(nèi)受到市醫(yī)療保障部門約談處理的，在相應(yīng)結(jié)果基礎(chǔ)上乘以70%；受到中止醫(yī)保協(xié)議等處理的RtJ=0。超支費用按照考核結(jié)果二次補償，第一條分值虧損部分就可以相應(yīng)減少比例。

第四，分值調(diào)整變動導(dǎo)致醫(yī)院的虧損。由于醫(yī)院之間相互競爭，藥品耗材集采等費用節(jié)省等原因，導(dǎo)致按照歷史費用法測算的DIP分值降低，醫(yī)院虧損。

第五，分值“貶值”導(dǎo)致醫(yī)院的虧損。由于DIP實行的區(qū)域總額預(yù)算管理，年終清算分值“貶值”導(dǎo)致醫(yī)院虧損。

從DIP付費文件設(shè)計分析可以看出，本身就存在超支費用分擔(dān)，費用分擔(dān)就會影響到醫(yī)院的虧損。如果醫(yī)院虧損的DIP病種金額大于盈利的DIP病種金額，就會導(dǎo)致醫(yī)院財務(wù)虧損增加。

醫(yī)院虧損是如何計算的？

《關(guān)于印發(fā)〈政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表〉的通知》（財會〔2017〕25號），醫(yī)院虧損會計計算的公式：

醫(yī)療盈余=“財政撥款收入”下“財政基本撥款收入”+“事業(yè)收入”下“醫(yī)療收入”及“非同級財政撥款”+“上級補助收入”+“附屬單位上繳收入”+“經(jīng)營收入”+“非同級財政撥款收入”+“投資收益”+“捐贈收入”+“利息收入”+“租金收入”+“其他收入”-“業(yè)務(wù)活動費用”下“財政基本撥款經(jīng)費”和“其他經(jīng)費”-“單位管理費用”下“財政基本撥款經(jīng)費”和“其他經(jīng)費”-“經(jīng)營費用”-“資產(chǎn)處置費用”-“上繳上級費用”-“對附屬單位補助費用”-“所得稅費用”-“其他費用”

DRG/DIP付費下，如果醫(yī)保部門結(jié)算金額大于醫(yī)院實際醫(yī)療費用發(fā)生額，醫(yī)院就會出現(xiàn)“醫(yī)保結(jié)余”，增加了醫(yī)院的收入。DRG/DIP結(jié)算盈余時候，會計記賬如下：

借：銀行存款

貸：應(yīng)收賬款——應(yīng)收醫(yī)療款——應(yīng)收醫(yī)?？?/p>

事業(yè)收入——醫(yī)療收入——結(jié)算差額

DRG/DIP付費下，如果醫(yī)保部門結(jié)算金額小于醫(yī)院實際醫(yī)療費用發(fā)生額，醫(yī)院就會出現(xiàn)“醫(yī)保虧損”，減少了醫(yī)院的收入。DRG/DIP結(jié)算虧損時，會計記賬為：

借：銀行存款

事業(yè)收入——醫(yī)療收入——結(jié)算差額

貸：應(yīng)收賬款——應(yīng)收醫(yī)療款——應(yīng)收醫(yī)?？?/p>

DRG/DIP結(jié)算虧損，減少了醫(yī)院的收入，直接影響到醫(yī)院的盈虧的計算。不僅DRG/DIP醫(yī)保拒付的收入，還有醫(yī)保嚴(yán)監(jiān)管下，巡查違規(guī)罰款力度加大，這些費用都影響到醫(yī)院的盈虧。

不可回避，DRG/DIP付費導(dǎo)致的“醫(yī)保虧損”對醫(yī)院虧損存在影響，如何分析評價DRG/DIP付費對醫(yī)院虧損的影響程度？值得認真地研究和探索。

按照會計制度核算，DRG/DIP醫(yī)保虧損，都會對醫(yī)院盈虧帶來較大的影響。

DRG/DIP付費下，一些地方醫(yī)保部門DRG/DIP權(quán)重/分值及費率/點值黑匣子不透明，等到年終清算才知道，醫(yī)院平時不知道如何管理才好，收費多了怕醫(yī)保說過度醫(yī)療不給錢，收費少了怕醫(yī)保說醫(yī)療缺失不兌現(xiàn)。

DRG/DIP付費下，醫(yī)保基金結(jié)余確實越來越多，支付醫(yī)院的金額相對就會減少，DRG/DIP住院次均費用增幅很小，與醫(yī)保巡查及監(jiān)管力度加大有關(guān)，高壓環(huán)境之下，醫(yī)院原有灰色擦邊球的不合理的收費項目下降，收入減少都會影響到醫(yī)院的盈虧。

鏈接

假如XX醫(yī)院DIP醫(yī)保清算虧損1200萬元，

如何評價DRG/DIP付費導(dǎo)致的“醫(yī)保虧損”對醫(yī)院虧損影響程度

醫(yī)保清算，會計記賬：

借：事業(yè)收入——醫(yī)療收入 12000000

貸：應(yīng)收款項——應(yīng)收醫(yī)保醫(yī)療款 12000000

醫(yī)院收支結(jié)余會計核算時，收支結(jié)余就會減少1200萬元

假設(shè)醫(yī)院會計報表核算虧損2000萬元，醫(yī)保虧損對醫(yī)院收支結(jié)余影響程度為：1200/2000×100%=60%

假設(shè)醫(yī)院會計報表核算盈余1500萬元，醫(yī)保虧損對醫(yī)院收支結(jié)余影響程度為：1200/1500×100%=80%

DRG/DIP付費下，實行區(qū)域預(yù)算總額管理，就這么多醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，用于醫(yī)?；颊咦≡嘿M用支付，按照DRG/DIP總權(quán)重/總分值確定清算點值，各家醫(yī)院都在“搶分值、沖點數(shù)”，外轉(zhuǎn)的患者越多，區(qū)域內(nèi)可用的醫(yī)?；鸱蓊~就會縮小，容易導(dǎo)致DRG/DIP費率/分值“貶值”較快。

因為醫(yī)保部門傳統(tǒng)的結(jié)算方式是項目后付制，猶如“醫(yī)院點餐、醫(yī)保買單”，DRG/DIP是預(yù)付制，猶如“醫(yī)保先買單、醫(yī)院自助餐”，醫(yī)院不僅要以保證醫(yī)療質(zhì)量為前提，還要通過加強成本控制獲得合理的經(jīng)濟價值。DRG/DIP付費從醫(yī)保角度來看，算總賬可能醫(yī)保部門還多付出了，但是對各家醫(yī)院盈虧影響程度不同，涉及各家醫(yī)院管理水平高低。

DRG/DIP下醫(yī)院應(yīng)對之策

為了DRG/DIP減虧止虧、扭虧為盈，有哪些應(yīng)對之策？

醫(yī)院為了減少DRG/DIP虧損，有的采取積極的應(yīng)對之策，有的則簡單粗暴地將DRG/DIP虧損轉(zhuǎn)嫁到科室和醫(yī)生績效上，催生了“逆向選擇”問題，失去了DRG/DIP改革之要義。

醫(yī)院積極的應(yīng)對之策，主要從5個方面入手，加強組織機制建設(shè)、加強病案質(zhì)量管理、優(yōu)化臨床路徑加強合理控費、優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)調(diào)整收入結(jié)構(gòu)、加強信息化建設(shè)等。

第一，加強組織機制建設(shè)。主要是成立DRG/DIP管理領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院主要負責(zé)人任組長，指派一名副院級領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，各相關(guān)部門負責(zé)人作為成員，形成行政管理MDT，從組織上保障DRG/DIP付費改革順利推行，加強DRG/DIP政策學(xué)習(xí)和研究，深刻理解改革之要義。

第二，加強病案質(zhì)控管理。特別是強化病例首頁管理，提高診斷準(zhǔn)確率，加強編碼管理，審核入組正確率，提高醫(yī)保結(jié)算率。

第三，優(yōu)化臨床路徑加強合理控費。引導(dǎo)科室加強臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理用藥、合理用材、合理檢查，控制不合理的醫(yī)療收費行為，減少醫(yī)療資源耗費，獲得較好的醫(yī)保結(jié)算率。

第四，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。結(jié)合區(qū)域DRG/DIP分組，分析全院及各科DRG/DIP覆蓋率，研究高分值病組權(quán)重/分值，結(jié)合醫(yī)院功能定位，選擇與功能定位相適應(yīng)的病種，推動病種結(jié)構(gòu)與醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)調(diào)整。

第五，加強信息化建設(shè)。DRG/DIP支付方式改革，基于區(qū)域大數(shù)據(jù)分析，通過信息化實現(xiàn)。醫(yī)院通過加強DRG/DIP信息化建設(shè)，有了更好的管理抓手，可以提高精細化管理水平。

DRG/DIP付費下，也出現(xiàn)了一些醫(yī)院消極應(yīng)對之策，與DRG/DIP改革方向相悖，也是下一步改革中需要更加關(guān)注的事項。

第一，高套編碼。DRG/DIP付費的參考依據(jù)是主要診斷，醫(yī)院為了獲得較好的醫(yī)保結(jié)算率，升級主要診斷，出現(xiàn)高套編碼現(xiàn)象。

第二，推諉危急重癥患者。DRG/DIP是預(yù)付費，在預(yù)收入明確的基礎(chǔ)上，擔(dān)心收治危急重癥患者導(dǎo)致虧損，就出現(xiàn)推諉危急重癥患者現(xiàn)象。

第三，轉(zhuǎn)移費用增加患者負擔(dān)。由于DRG/DIP預(yù)付費的限制，為了不超支少虧損，把患者費用轉(zhuǎn)移到門診，或讓患者自費外購藥品等，增加了患者負擔(dān)，與醫(yī)?；脊糙A的改革目標(biāo)相悖。

第四，分次手術(shù)或住院。受DRG/DIP付費預(yù)算的控制，本來可以一次做的手術(shù)分次做，本來一次住院延長時間可以治愈的，分次住院減少醫(yī)院的虧損。

第五，簡單粗暴績效處罰。醫(yī)院為了減少DRG/DIP醫(yī)保虧損，簡單粗暴把虧損轉(zhuǎn)嫁到科室和醫(yī)生，從績效中扣除，影響了科室醫(yī)生接診危急重癥患者的積極性，從而影響學(xué)科發(fā)展。

協(xié)同發(fā)展和治理才是真？

從《DRG/DIP導(dǎo)致醫(yī)院虧損？這個鍋有點背不動！》文章的留言里就可以看出，公眾的留言反饋：“我看病這么貴，醫(yī)院人山人海，怎么會不賺錢？”

其實，該文章最后總結(jié)道：“別把虧損的鍋扣在醫(yī)保支付方式改革上，真實地、客觀地、科學(xué)地反映DRG/DIP下醫(yī)療機構(gòu)的受益，是醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同改革的應(yīng)有之義，也是輕裝上陣、相向而行的重要基礎(chǔ)”。

黨的二十大報告提出“促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”，對醫(yī)保引領(lǐng)醫(yī)改寄予厚望，醫(yī)保部門對醫(yī)改的引領(lǐng)作用明顯提升，醫(yī)保改革對醫(yī)院生存發(fā)展的影響日益增大。DRG/DIP支付方式之所以重要，是因為其同時具有成本補償功能、風(fēng)險分攤功能以及經(jīng)濟激勵功能，在醫(yī)保DRG/DIP目前改革中，關(guān)鍵是服務(wù)成本的合理補償定價機制沒有到位，風(fēng)險分攤偏失或激勵不到位，直接影響業(yè)務(wù)經(jīng)濟經(jīng)營，如此持續(xù)的DRG/DIP費率/點值“貶值”的改革肯定很難持續(xù)。

DRG/DIP支付改革，更需要醫(yī)院供給側(cè)協(xié)同與配合，“鍋”不能完全甩給醫(yī)院，否則，在當(dāng)下脆弱緊張的醫(yī)患關(guān)系下，雖然可以暫時贏得網(wǎng)民的掌聲，同時也埋下了醫(yī)患關(guān)系緊張的伏筆，最后的接盤俠還是“衛(wèi)健主管部門和醫(yī)保部門”，遭罪的必然是“患者”。

DRG/DIP付費下“醫(yī)保盈虧”對醫(yī)院盈虧有一定程度的影響，如何提高醫(yī)療基金使用效率，合理“控制、提質(zhì)、增效”，逐步實現(xiàn)“減虧、止虧、實現(xiàn)收支平衡”，才是醫(yī)保和醫(yī)院高質(zhì)量和諧發(fā)展永續(xù)之道。

醫(yī)保協(xié)同。第一，DRG/DIP付費需要控制費率/點值“貶值”速度。第二，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，DRG/DIP權(quán)重/分值同步調(diào)整。第三，區(qū)域總額預(yù)算“搶工分”模式，與醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算相結(jié)合，防止大醫(yī)院虹吸效應(yīng)。第四，強基層支持醫(yī)共體醫(yī)?；鸫虬A(yù)算管理。第五，DRG/DIP權(quán)重/分值測算，從歷史費用法向成本法轉(zhuǎn)型。

醫(yī)院協(xié)同。第一，在DRG/DIP預(yù)付費的引導(dǎo)下，合理檢查，降低防御性醫(yī)技檢查（防御藥占比、醫(yī)療風(fēng)險防范、彌補醫(yī)療服務(wù)項目不足、防范績效減少等）。第二，按照臨床路徑合理治療，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止過度醫(yī)療。第三，合理用藥，提高集采藥品和基藥使用占比，減少輔助藥品使用量，降低藥品費用。第四，合理用材，提高集采耗材使用量，選擇性價比較好的耗材。第五，采用新技術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)能力，實現(xiàn)提質(zhì)增效。

患者是否滿意是檢驗醫(yī)改的試金石，生命本無價，醫(yī)療難度高，營造和諧的醫(yī)保患關(guān)系才能和諧共贏，零和博弈的結(jié)果，必然是“皆輸”。