關(guān) 輝

（遼源市東遼縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 東遼 136200）

妊娠合并子宮肌瘤12例臨床分析

關(guān) 輝

（遼源市東遼縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 東遼 136200）

目的分析我院妊娠合并子宮肌瘤成功處理的12例典型病例，總結(jié)臨床處理經(jīng)驗(yàn)。方法通過(guò)對(duì)我院2010年1月至2013年6月妊娠合并子宮肌瘤12例患者進(jìn)行臨床資料的回顧分析總結(jié)。結(jié)果合并子宮肌瘤的產(chǎn)婦以初產(chǎn)婦居多，大齡（＞30歲）產(chǎn)婦較多。12例妊娠合并子宮肌瘤中有10例剖宮產(chǎn)的同時(shí)行子宮肌瘤剔除手術(shù)，2例未處理。結(jié)論妊娠合并子宮肌瘤可引起患者早產(chǎn)，使患者出現(xiàn)胎位異常和宮縮乏力等，分娩的方式可根據(jù)患者的實(shí)際加以決定，對(duì)于剖宮產(chǎn)患者同時(shí)行漿膜下肌瘤或有蒂肌瘤的剝除術(shù)是安全的，減少患者二次手術(shù)的痛苦。

治療；妊娠；子宮肌瘤

臨床上妊娠同時(shí)合并子宮肌瘤是較常見(jiàn)的合并癥，對(duì)妊娠整個(gè)全過(guò)程多會(huì)有一定的影響。據(jù)有關(guān)報(bào)道其發(fā)生率約占妊娠的0.3%～0.5%，占子宮肌瘤的0.5%～1%[1]。隨著當(dāng)今社會(huì)的發(fā)展現(xiàn)象，女孩晚婚、晚育的比例增加，高齡分娩以及對(duì)于B超的產(chǎn)前檢查技術(shù)的提高，各醫(yī)院發(fā)現(xiàn)妊娠合并子宮肌瘤的比例數(shù)有上升的現(xiàn)象，我院2010年1月至2013年6月開(kāi)始統(tǒng)計(jì)妊娠同時(shí)合并子宮肌瘤的共12例患者，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2010年1月至2013年6月我院共接待產(chǎn)婦1235人次，在我院接受產(chǎn)前檢查1027例，通過(guò)B超檢查出合并子宮肌瘤12例，占總產(chǎn)婦的0.97%，其中在孕早期發(fā)現(xiàn)2例，4例孕中期發(fā)現(xiàn)，5例在孕晚期發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例。

子宮肌瘤的類(lèi)型及部位：7例漿膜下肌瘤，占妊娠合并子宮肌瘤的58.3%；黏膜下肌瘤4例，占33.3%；壁間肌瘤1例，占8.3%；生長(zhǎng)部位個(gè)數(shù)其中：7例子宮體肌瘤，子宮下段肌瘤3例，2例宮頸肌瘤。

年齡：發(fā)現(xiàn)本組年齡較大，12例孕婦年齡在27～44歲，30歲以上的有8例，9例初產(chǎn)婦，3例經(jīng)產(chǎn)婦。

2 結(jié) 果

分娩情況：對(duì)在我院的12例妊娠合并子宮肌瘤患者病例進(jìn)行研究，其中正常經(jīng)過(guò)陰道分娩者2例，10例剖宮產(chǎn)。在10例剖宮產(chǎn)患者中，單純性剖宮產(chǎn)1例，剖宮產(chǎn)加同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)9例，手術(shù)指征中主要為胎位異常，前置胎盤(pán)，手術(shù)平均出血量達(dá)到200 mL左右，1例患者出血量在500 mL是宮角部肌壁間肌瘤。1例單純性剖宮產(chǎn)和1例陰道分娩未進(jìn)行處置子宮肌瘤。

在妊娠中出現(xiàn)先兆流產(chǎn)3例，4例胎位異常，3例前置胎盤(pán)，患者經(jīng)過(guò)處置正常分娩，產(chǎn)后均母嬰平安。

3 討 論

子宮肌瘤是婦女易發(fā)的良性腫瘤，又稱(chēng)為子宮纖維瘤、纖維肌瘤、子宮平滑肌瘤。妊娠期合并子宮肌瘤可出現(xiàn)先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)，對(duì)胎兒威脅較大，本組中有5例孕婦因腹痛來(lái)醫(yī)院就診，B超和臨床檢查診斷肌瘤紅色樣變，經(jīng)住院保守臨床治療至孕足月后進(jìn)行剖宮產(chǎn)。妊娠期合并子宮肌瘤由于體內(nèi)激素變化可不斷刺激子宮肌瘤增大，對(duì)妊娠的危害還可以隨時(shí)導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血。子宮肌瘤與妊娠及分娩相互影響，雌激素是促使肌瘤生長(zhǎng)的主要因素，早孕期的子宮肌瘤可以在妊娠激素的作用下生長(zhǎng)加快，瘤體增大引起流產(chǎn)。妊娠合并子宮肌瘤可使子宮蛻膜引發(fā)部分發(fā)育不良，使孕卵著床障礙，造成出血、流產(chǎn)、胎盤(pán)位置異常等危險(xiǎn)。

子宮肌瘤對(duì)妊娠分娩的危害主要取決于子宮肌瘤的生長(zhǎng)部位以及子宮肌瘤的大小和數(shù)量，較大肌瘤可使妊娠子宮形狀發(fā)生改變，引起胎兒宮內(nèi)活動(dòng)的受限，并導(dǎo)致患者胎位異常的情況。肌瘤位于子宮峽部或?qū)m頸后唇的肌瘤可阻塞產(chǎn)道引起產(chǎn)道梗阻，造成胎兒娩出障礙，肌瘤過(guò)大還會(huì)影響子宮收縮，使宮縮乏力，延長(zhǎng)胎兒娩出時(shí)間，本組發(fā)現(xiàn)合并子宮肌瘤的產(chǎn)婦發(fā)生剖宮產(chǎn)率明顯高于同期的孕產(chǎn)婦，可能有考慮手術(shù)中同時(shí)切除子宮肌瘤，主要考慮妊娠合并子宮肌瘤對(duì)母體和胎兒的不良影響，還有避免二次手術(shù)的因素，子宮肌瘤的影響會(huì)隨著妊娠子宮的增大，激素發(fā)生變化，引起子宮肌瘤組織水腫，淋巴管擴(kuò)張，平滑肌纖維肥大充血等。

剖宮產(chǎn)患者是否同時(shí)進(jìn)行手術(shù)子宮肌瘤手術(shù)目前存在兩種不同的觀點(diǎn)。①子宮肌瘤不主張?jiān)谧銎蕦m產(chǎn)手術(shù)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)，學(xué)者有任為當(dāng)妊娠期時(shí)肌瘤血管較豐富，邊界不明顯，術(shù)中可探查子宮肌瘤剝離時(shí)易引起大出血。同時(shí)妊娠期的子宮壁血液豐富，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除，有可能會(huì)增加術(shù)后產(chǎn)后出血和感染的機(jī)會(huì)，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)難度，故應(yīng)擇期觀察選擇手術(shù)與否，不主張?jiān)袐D在剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)。②學(xué)者有主張妊娠時(shí)，子宮肌瘤的界限較清晰易分離，若剖宮產(chǎn)同時(shí)不予核出子宮肌瘤，子宮肌瘤的存在會(huì)影響子宮縮復(fù)，能增加盆腔感染機(jī)會(huì)。所以，在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行子宮肌瘤剝除術(shù)，又可減少二次手術(shù)的痛苦。本組患者在術(shù)中9例選擇同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)娩出胎兒后，縫合子宮切口，根據(jù)肌瘤的大小、部位來(lái)決定子宮肌瘤的處理，行肌瘤剝除術(shù)，手術(shù)術(shù)中術(shù)后出血均不多，過(guò)程均順利，子宮復(fù)舊均良好，陰道產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、剖宮產(chǎn)加子宮肌瘤剔除術(shù)，無(wú)明顯差別，產(chǎn)后3個(gè)月例行B超檢查時(shí)子宮創(chuàng)面愈合良好。

剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)時(shí)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師參加，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。我們一般采取先看子宮肌瘤的位置，形態(tài)，大小，剖宮產(chǎn)時(shí)兼作肌瘤剔除手術(shù)應(yīng)首先保證母體和胎兒的安全，漿膜下肌瘤或有蒂肌瘤同時(shí)手術(shù)較安全，剖宮產(chǎn)后胎兒良好，母體安全，可在剖宮產(chǎn)時(shí)一并剝除肌瘤，方法剝除肌瘤前在其周期內(nèi)及基底部肌注縮宮素，選擇合適的子宮切口，做縱行、弧形或梭形切口，鈍性深切入剝離，盡可能小損傷，完整撥出，多個(gè)子宮肌瘤相連盡可能1個(gè)切口逐個(gè)肌瘤剔除，損傷大要警惕宮縮不良引起的產(chǎn)后大出血。剝除肌瘤后可適當(dāng)將切口兩側(cè)的子宮壁加以修剪，關(guān)閉瘤腔不留空腔，減少瘤腔的體積，防止縫合后子宮過(guò)度變形。修剪必須適度，張力過(guò)大造成組織壞死和以防縫合困難，用腸線(xiàn)縫合及關(guān)閉死腔兜底間斷縫合，根據(jù)腔的深淺，分兩層或三層多縫幾針，起到止血作用，針眼出血也可以用針細(xì)線(xiàn)進(jìn)行“8”字縫合以止血。術(shù)后觀察子宮的復(fù)舊情況，如出血可用熱鹽水紗墊壓住，對(duì)癥處置，術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，減少?gòu)?fù)發(fā)的概率。

另外，子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠率可達(dá)58%以上，子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)率僅有28%。我們根據(jù)有無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥、肌瘤大小、部位、產(chǎn)婦情況、技術(shù)條件的情況而定手術(shù)[2]，條件允許下剖宮產(chǎn)同時(shí)進(jìn)行肌瘤剝除術(shù)，漿膜下肌瘤或有蒂肌瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，避免了分娩后子宮肌瘤復(fù)發(fā)，減少產(chǎn)后出血，降低了產(chǎn)褥病發(fā)病率，減少二次手術(shù)的痛苦，其聯(lián)合手術(shù)是安全可行和必要的。孕婦中對(duì)于體質(zhì)較差,合并貧血、心臟病、心力衰竭、子癇、胎盤(pán)早剝、DIC及剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血等危重患者應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，為保證產(chǎn)婦安全不宜行肌瘤剔除術(shù)。所以，妊娠合并子宮肌瘤要根據(jù)患者的實(shí)際情況而定分娩的方式，若剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在手術(shù)安全的情況下看子宮肌瘤大小、形態(tài)等決定是否實(shí)施同時(shí)手術(shù)，不能盲目，在條件允許的情況下，剖宮產(chǎn)時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)是值得臨床應(yīng)用探討。

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:298.

[2] 周慧梅,林小寧.妊娠合并子宮肌瘤69例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué), 2010,9(17):58.

R737.33

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1671-8194（2014）29-0148-02