張曦丹 ，饒顯俊 ，指導(dǎo)：謝晶日

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040

肝硬化是由多種病因引起，以肝組織彌漫性纖維化改變、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為主要組織學(xué)特征的慢性進(jìn)行性肝病[1]。肝硬化患者由于不良情緒、環(huán)境改變、褪黑素代謝障礙、高氨血癥、細(xì)胞炎性反應(yīng)等因素可出現(xiàn)不同程度的失眠。Kumar 等[2]研究表明，51.8%的肝硬化患者出現(xiàn)夜間睡眠不足，44.5%的患者白天嗜睡過(guò)多。治療肝硬化失眠的藥物包括右佐匹克隆、羥嗪、莫達(dá)非尼等，但存在不良反應(yīng)，易產(chǎn)生耐藥性和依賴性[3]。中醫(yī)藥在治療肝硬化中存在優(yōu)勢(shì)，且取得了一定進(jìn)展。一貫煎可提高肝臟抗氧化應(yīng)激能力、減輕肝臟炎癥反應(yīng)、保護(hù)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、抑制血管新生、促進(jìn)肝細(xì)胞再生，從而改善及逆轉(zhuǎn)肝纖維化[4]。葉青等[5]進(jìn)行實(shí)脾飲合軟肝煎治療脾腎陽(yáng)虛型肝硬化腹水的臨床研究，結(jié)果顯示，可改善肝腎功能、緩解癥狀、提高療效。

謝晶日教授，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家，第五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事消化系統(tǒng)疾病臨床診治與研究40余載，致力于中醫(yī)藥治療肝炎、肝硬化，對(duì)肝硬化引起的失眠有獨(dú)到見(jiàn)解，臨床療效顯著。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將謝師從肝脾論治肝硬化失眠經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，是以睡眠時(shí)間減少，常不能獲得有效睡眠為特征的疾病，可繼發(fā)于多種疾病。謝師認(rèn)為，肝硬化失眠應(yīng)首從肝硬化而論，其病機(jī)特點(diǎn)為正虛瘀積，以正虛為本，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)、濕熱水停為標(biāo)?！镀諠?jì)本事方》云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐；今肝有邪，魂不得歸，是以魂揚(yáng)若離體也。”肝舍魂的生理功能有賴于肝藏血之生理特性，又與肝主疏泄密切聯(lián)系，《血證論》云：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！睔庋溆鵁o(wú)邪擾，肝魂得歸乃能自安，肝硬化患者肝臟受損已久，血脈因邪所擾，居處破敗，魂未能斂藏而浮于外，則見(jiàn)不寐。

肝硬化失眠主要責(zé)之于肝，與脾、腎、心等臟腑相關(guān)，而尤以肝、脾最為密切，謝師提出從肝、脾論治肝硬化失眠，病位上，肝、脾同居膈下。生理上，肝主疏泄，脾主運(yùn)化，協(xié)同將水谷精微輸于中焦，奉心化赤為血，肝貯藏血液，脾統(tǒng)攝血液，調(diào)節(jié)全身血液輸布。肝藏血，血舍魂，《血證論》謂：“人寤則魂游于目，寐則魂返于肝?！毖涸醋云⑽高\(yùn)化，并藏于肝中舍魂而寐。病理上，情志不暢，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣機(jī)郁滯，氣血運(yùn)行受阻，神魂受困功能失常，遂致不寐；加之肝硬化濕熱為患，脈道不利，久之為瘀，瘀血已非正常肝血，無(wú)法濡肝脈、舍肝魂、養(yǎng)心神，而致不寐。肝郁不舒，木旺易傳其所勝，損傷肝脾，營(yíng)血虧耗，血虛無(wú)以充肝之氣血以藏魂，魂無(wú)所居而游于外，因而不寐。由此，謝師總結(jié)肝硬化失眠實(shí)證為肝氣郁結(jié)、瘀血阻絡(luò)，虛證為血虛陰虧、魂不得養(yǎng)。

2 診治經(jīng)驗(yàn)

基于肝硬化失眠陰陽(yáng)失衡、肝魂不藏的基本病機(jī)，謝師以燮理陰陽(yáng)，藏魂安眠為治療原則，認(rèn)為氣滯、瘀血的根源在于肝氣不疏，而血虛陰虧之本主因脾胃失健。謝師秉承調(diào)和肝脾，祛邪扶正的宗旨，通過(guò)調(diào)和肝脾，恢復(fù)臟腑氣機(jī)升降、水谷精微運(yùn)化、氣血津液的生成，以復(fù)陰陽(yáng)平衡。臨證根據(jù)具體情況權(quán)衡邪正，予疏肝理氣、活血化瘀、養(yǎng)血益氣等具體治法，標(biāo)本兼顧，舍肝魂而安寤寐。

2.1 疏肝理氣，解郁安神暢魂歸

肝郁為肝病發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)，肝氣的正常疏泄保證氣血正常運(yùn)行，如《雜病源流犀燭·肝病源流》所言“肝和則生氣，發(fā)育萬(wàn)物，為諸臟之生化”；肝木沖和調(diào)達(dá)，氣血不致郁遏，也可避免血瘀發(fā)生。肝硬化患者多有肝郁存在，且因?qū)膊〉拈L(zhǎng)期發(fā)展及并發(fā)癥存在焦慮、恐懼心理，更加劇了氣郁。肝氣失其調(diào)達(dá)之性，悵怏不得眠，表現(xiàn)為不寐、多夢(mèng)，難以入睡，甚則因思慮過(guò)度而徹夜難眠，情志不遂，善太息，胸脅脹滿痛，納差，大便不調(diào)。一般失眠患者緊張情緒得以緩解后，睡眠可獲得一定改善，然肝硬化患者病情復(fù)雜，肝氣郁結(jié)已久，除情志療法外，須以藥物治療，方能解郁安神。

謝師在診治之時(shí)，勸導(dǎo)患者應(yīng)保持平和的心情，消除焦慮情緒，可進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以和暢氣血，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》“圣人為無(wú)為之事，樂(lè)恬憺之能”。藥物治療方面，謝師以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方加減治療，君以柴胡疏導(dǎo)肝氣，升發(fā)肝木以調(diào)達(dá)；臣以枳殼、香附、香櫞、陳皮寬胸理氣，暢中焦氣郁；佐白芍柔肝血、斂肝陰、緩肝急，以適肝體陰而用陽(yáng)之性；酌加首烏藤、合歡花、蓮子心等養(yǎng)心益肝、解郁安神。諸藥合用疏肝氣以解郁結(jié)，暢情志而安魂魄，氣血暢達(dá)，陰陽(yáng)樞轉(zhuǎn)和利，寤寐自安。疏肝理氣作為治療肝硬化失眠的基礎(chǔ)治療，應(yīng)明辨病情特征，不可見(jiàn)氣郁之象而速投行氣之品，忽視其他病機(jī)。氣虛亦可致氣郁，予黃芪、太子參以益氣助氣。

2.2 活血化瘀，散結(jié)安神定魂居

瘀血是肝硬化重要的病理產(chǎn)物，瘀血阻于脈絡(luò)之中，影響血舍魂的生理功能，《醫(yī)林改錯(cuò)》有“夜寐多夢(mèng)是血瘀”，明確血瘀為失眠的病機(jī)之一。臨床見(jiàn)不寐，或寐而易醒，或多夢(mèng)，面色晦黯，皮膚脈絡(luò)青紫，舌質(zhì)紫黯、有瘀斑，脈澀。氣滯可致血瘀，氣虛亦可致血瘀，根據(jù)不同病機(jī)，謝師予活血化瘀、行氣散結(jié)及益氣活血之不同治法。

氣滯所致血瘀者，活血化瘀行血脈，消積散結(jié)定神志，謝師予血府逐瘀湯，取川芎、赤芍、郁金、三棱、莪術(shù)等活血行瘀，柴胡、枳殼理氣疏肝助血之行，熟地黃、當(dāng)歸、白芍、丹參養(yǎng)血和血。瘀血祛，新血生。血瘀日久者，可出現(xiàn)神志不安，以土鱉蟲(chóng)走竄之性，破血逐瘀，大黃蕩滌積熱，助血之運(yùn)。然體虛之人不可過(guò)用此法，化瘀之品可動(dòng)血傷正。血府逐瘀湯可通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平、影響細(xì)胞因子受體結(jié)合，調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)及炎癥信號(hào)通路，多成分、多靶點(diǎn)、多途徑協(xié)同發(fā)揮抗失眠作用[6]。

《不居集》言：“氣猶水也，盛則流暢，少則壅滯，虛損之人，不眠之時(shí)，則左右之陰陽(yáng)、氣血道路相通，眠則道路阻塞，是以不得眠也。”謝師治療氣虛血瘀所致不寐，以黃芪、當(dāng)歸、黨參、熟地黃益氣養(yǎng)血，當(dāng)歸、黨參得補(bǔ)氣之黃芪則氣旺血亦生，黃芪得養(yǎng)血之當(dāng)歸、黨參而使氣有所載，熟地黃填腎精益肝血之生，川芎、丹參等活血行血，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血活血之功，使氣壯血行不致瘀；稍佐理氣行氣之陳皮、柴胡，益氣不致壅遏。瘀血得散，血脈得通而眠自和。

2.3 養(yǎng)血柔肝，健脾安神益魂源

《素問(wèn)·八正神明論篇》言：“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)?！睔庋獮檎Ｋ叩奈镔|(zhì)保證，血藏于肝，魂舍于血脈，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“人之睡時(shí)魂藏于肝，今因肝臟血虛火升，魂不能藏，是以不寐。”肝硬化患者病久肝血不足，《傷寒論》云：“津液四射，榮竭血盡，干煩不得眠?！毖摽梢?jiàn)虛煩不眠，入睡困難、多夢(mèng)易醒，面色少華，乏力，雙目干澀，視物不清，脅肋隱痛不適，爪甲不榮，肢體麻木；舌體瘦、色黯，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。肝可生血?dú)?，謝師認(rèn)為補(bǔ)血者以補(bǔ)肝血為要，以《金匱要略》酸棗仁湯為治療肝血虛兼虛熱內(nèi)擾之不寐的基礎(chǔ)方。君藥酸棗仁酸甘之味益肝陰、養(yǎng)肝血，酸收之性斂神魂而安睡眠；茯神為臣藥，茯苓抱心而生，健脾猶能入心而養(yǎng)神，安魂魄以助眠，川芎活血而助血運(yùn)；佐以北沙參、麥冬等養(yǎng)陰之品助陰血生；兼見(jiàn)虛熱者可加知母苦寒質(zhì)潤(rùn)之品，清熱潤(rùn)燥，以除虛熱；生地黃甘寒滋潤(rùn)以涼血。肝與腎精血互生，故味厚之品熟地黃、山萸肉填腎之陰精助血化生。酸棗仁湯主要通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥因子、激活cAMP-PKA-CREB信號(hào)通路、調(diào)節(jié)相關(guān)基因表達(dá)與凋亡、調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)等治療失眠[7]。

謝師強(qiáng)調(diào)臨證應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，探尋本源。血為中焦脾胃化生，奉心化赤而為血，藏于肝，謝師在養(yǎng)血柔肝時(shí)，加健脾益氣之品，助水谷運(yùn)化，供氣血生成，如白術(shù)、山藥、太子參等，亦是肝脾論思想的體現(xiàn)。養(yǎng)血生血與填精益氣并用，和營(yíng)益陰與除熱安神共濟(jì)，多角度治療，非單一補(bǔ)血之法所能及。

津血同源，血虧則陰危，陰虛而陽(yáng)偏亢，陰陽(yáng)失衡不交，亦可見(jiàn)不寐，治當(dāng)滋陰益腎以壯水之主，潛陽(yáng)降火而制陽(yáng)光，使陰平陽(yáng)秘，神魂安定。謝師以一貫煎加減，甘寒之品平補(bǔ)肝陰而清虛熱，輔以鱉甲柔肝散結(jié)育真陰，百合、首烏藤、石斛滋陰降火安神；山萸肉、山藥潤(rùn)補(bǔ)腎陰，佐少量淫羊藿益腎陽(yáng)以陽(yáng)中求陰。諸藥并用，滋肝陰壯腎水使陰血互生，潛陽(yáng)降火使陰陽(yáng)相交。

謝師認(rèn)為，肝硬化患者本就存在陰陽(yáng)失衡，治療在調(diào)不在補(bǔ)，貴在以調(diào)代補(bǔ)，燮理陰陽(yáng)，恢復(fù)睡眠不宜用大量滋膩之品，否則易生痰，痰氣中阻，發(fā)生變證。

3 典型病例

患者，男，61歲，2022年1月15日初診。寐差20余年，加重1月余。自述寐差20余年，睡后易醒，夜寐4 h，近日體檢后，情緒不佳，寐差加重，痛苦不堪。刻下：面色萎黃，形體消瘦，鞏膜黃染，口干、咽干明顯，伴灼熱感，口苦、晨起加重，納可，大便成形、日1次，夜尿頻（3～4次）。舌紅絳，苔黃少津，脈弦數(shù)。既往史：2013年哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院診斷為結(jié)節(jié)性肝硬化，門(mén)脈高壓，脾切除術(shù)后。肝功能檢查顯示：總蛋白98.3 G/dL，總膽紅素31.6 μmol/L；乙肝表面抗原（HBsAg）110.51 ng/mL；HBV-DNA＜1.000e+002。肝膽脾彩超顯示：符合肝硬化聲像圖，膽囊炎性改變，膽囊結(jié)石0.8 cm。西醫(yī)診斷：①植物神經(jīng)功能紊亂；②乙肝后肝硬化（結(jié)節(jié)性）；③脾切除術(shù)后；④膽囊炎；⑤膽囊結(jié)石。中醫(yī)診斷：不寐（肝腎陰虛證）。治法：疏肝健脾，滋陰安神，軟堅(jiān)化瘀。處方：柴胡10 g，黃芪10 g，白術(shù)20 g，薏苡仁15 g，蒼術(shù)10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，鱉甲10 g，紫蘇子15 g，夏枯草20 g，赤芍15 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，北沙參15 g，石斛15 g，磁石20 g，太子參10 g，玄參15 g，首烏藤20 g，合歡花10 g，芡實(shí)10 g，金櫻子10 g，雞內(nèi)金15 g，連翹10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2022年1月26日二診：寐差稍緩解，近日出現(xiàn)腰痛。舌紅絳，苔黃少津，脈弦。上方去柴胡、薏苡仁、雞內(nèi)金，加天冬、麥冬、烏梅各20 g。14劑，水煎溫服，分別于早飯前、睡前服用。

2022年2月20日三診：寐差緩解，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，腰痛緩解。舌紅，苔薄黃，脈弦。上方加郁金15 g、蓮子心10 g，黃芪改為炙黃芪。14劑，水煎溫服，服法同前。

2022年3月6日四診：睡眠改善明顯，夜間覺(jué)醒次數(shù)減少，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，口干、咽干緩解。舌紅，脈弦。上方繼服21劑，服法同前。

2022年4月3日電話隨訪，患者病情明顯改善，睡眠基本恢復(fù)正常，囑其調(diào)情志，保持心情舒暢。

按：患者罹患乙肝多年，于2013年診斷為肝硬化。濕熱毒邪侵及血絡(luò)，血脈不利，瘀血內(nèi)停；血失其養(yǎng)，肝失其用，氣機(jī)升降失常，脾胃運(yùn)化不及，精微難化，津液不生，氣血不榮，陰血難養(yǎng)，終致肝腎陰虛，陰虛不能入陽(yáng)，心神不養(yǎng)；血瘀阻塞脈道，肝不藏血，均可致不寐。謝師辨證為不寐之肝腎陰虛證，予疏肝健脾、滋陰安神、軟堅(jiān)化瘀法。柴胡疏肝理氣，暢情志而行氣血；連翹、夏枯草清肝火，并散郁結(jié)；黃芪、白術(shù)、薏苡仁、太子參健脾益氣以助脾胃運(yùn)化；蒼術(shù)燥濕健脾除濕；北沙參、石斛滋養(yǎng)肺胃之陰，潤(rùn)燥生津以恢復(fù)代謝，助精血互生；鱉甲咸寒益陰可補(bǔ)肝陰，與三棱、莪術(shù)、赤芍等活血化瘀之品并用，軟堅(jiān)散結(jié)以除瘀血癥瘕；雞內(nèi)金、芡實(shí)、金櫻子益腎固精縮夜尿，兼補(bǔ)脾；合歡花疏肝解郁安神、首烏藤養(yǎng)血和絡(luò)安神，為安神佳品；煅龍骨、煅牡蠣、磁石平肝潛陽(yáng)安神；紫蘇子降氣化痰，玄參滋陰降火、解毒。二診考慮患者陰虛已久，柴胡疏肝升發(fā)，恐耗陰津，遂去，加天冬、麥冬、烏梅各20 g，天冬補(bǔ)血潤(rùn)心肝、麥冬清心熱，二者并用滋陰血而清虛熱；烏梅補(bǔ)肝斂肝，又可生津解渴。三診加炙黃芪健脾氣、固肺氣，蓮子心清心火安神魂，郁金行氣解郁。全方標(biāo)本兼顧，調(diào)補(bǔ)后天而養(yǎng)先天，扶正祛邪相得益彰，疏肝化瘀、健脾益腎以助精血生，滋陰除熱以平陰陽(yáng)，用藥精當(dāng)，滋陰養(yǎng)血而不礙胃，軟堅(jiān)散結(jié)而不破血。

4 結(jié)語(yǔ)

肝硬化患者陰陽(yáng)失衡，氣血已亂，肝藏血舍魂之職已失，寤寐不得，謝師謹(jǐn)守肝硬化正虛瘀積之病機(jī)，提出陰陽(yáng)失衡、肝魂不藏為基本病機(jī)，實(shí)證以肝氣郁滯、瘀血阻絡(luò)為主，神魂不得安定；虛證以血虛陰虧為主，肝魂不養(yǎng)。謝師提出以燮理陰陽(yáng)、藏魂安眠作為肝硬化失眠的治則，達(dá)到祛邪扶正、恢復(fù)正常睡眠的目的。臨證明辨本質(zhì)，以人立法，據(jù)病情特點(diǎn)靈活化裁，恢復(fù)氣血陰陽(yáng)。上述方法可改善肝硬化失眠癥狀，提高生存質(zhì)量，為治療肝硬化失眠提供了新思路。