王 蕾,路鑫銘

深靜脈血栓形成(DVT)為臨床常見(jiàn)創(chuàng)傷骨折術(shù)后并發(fā)癥,研究表明下肢DVT主要與血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷等多種因素有關(guān),可導(dǎo)致深靜脈管腔內(nèi)血液異常凝集,致使靜脈血液循環(huán)障礙,若未及時(shí)采取有效措施干預(yù),可誘發(fā)血栓后綜合征,嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致患者死亡,是創(chuàng)傷骨折術(shù)后致殘及致死主要原因之一[1-4]。50%～80%的下肢DVT患者無(wú)典型臨床表現(xiàn),臨床診療難度較大[5],文獻(xiàn)指出,下肢DVT早期血栓脫落引發(fā)肺栓塞后病死率>15%[6],因此早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)創(chuàng)傷骨折術(shù)后下肢DVT發(fā)生并采取有效防治措施對(duì)于改善預(yù)后具有重要意義。D-二聚體屬于凝血功能指標(biāo),其陰性結(jié)果可排除DVT,現(xiàn)階段作為預(yù)測(cè)患者下肢DVT及預(yù)后的參考指標(biāo)[7],備受臨床醫(yī)師關(guān)注。隨著臨床研究的深入,發(fā)現(xiàn)對(duì)于創(chuàng)傷骨折手術(shù)患者而言,大多數(shù)患者術(shù)后D-二聚體水平會(huì)升高[8]。因此,難以將其作為DVT篩查指標(biāo),通常需與其他檢查方式聯(lián)合評(píng)估DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。超聲檢查可明確下肢血流情況,為臨床診斷下肢DVT提供初步血流信息[9]?；诖?本研究分析超聲血流參數(shù)、D-二聚體及復(fù)合模型在創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后下肢DVT預(yù)警中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2023年7月華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺(tái)總醫(yī)院收治的200例創(chuàng)傷骨折的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):因急性創(chuàng)傷入院,創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)≤16分;經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查明確骨折部位并行相應(yīng)的手術(shù)治療,且術(shù)前超聲檢查無(wú)血栓栓塞情況;年齡>18歲,且無(wú)凝血功能障礙;患者臨床資料詳細(xì)完整。排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤、凝血酶C或凝血酶S缺乏等其他DVT高危因素;伴有自身免疫性或全身感染性疾病;有下肢DVT病史;伴有腦梗死、急性心肌梗死等可引起凝血功能異常的疾病;妊娠期或哺乳期婦女;臨床資料不全者。200例根據(jù)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生下肢DVT分為發(fā)生組25例與未發(fā)生組175例。本研究經(jīng)華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺(tái)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(ZCKT-2020-0003),患者均知情同意。

1.2 研究方法

通過(guò)文獻(xiàn)查閱、專(zhuān)家討論,自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷,內(nèi)容包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、致傷原因、受傷至入院時(shí)間、ISS、手術(shù)類(lèi)型、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中是否使用止血帶、手術(shù)前后超聲血流參數(shù)[收縮期峰值血流速度(Vs)、舒張末期血流速度(Vd)、阻力指數(shù)(RI)]及D-二聚體檢測(cè)結(jié)果等資料。術(shù)前、術(shù)后3 d采用Philips IE33彩色多普勒超聲儀測(cè)定Vs、Vd、RI,并采集外周血3 mL,離心取血漿,以免疫比濁法測(cè)定血漿D-二聚體水平。對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷填寫(xiě)方式、注意事項(xiàng)等培訓(xùn),采用住院信息化系統(tǒng)收集資料,問(wèn)卷有效填寫(xiě)率為100%。

創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生影響因素采用多因素Logistic回歸分析,并根據(jù)相關(guān)因素建立預(yù)測(cè)創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生的復(fù)合模型。以敏感度為縱坐標(biāo),1-特異度為橫坐標(biāo),繪制受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)超聲血流參數(shù)、D-二聚體檢測(cè)與復(fù)合模型對(duì)創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。以凈獲益率、高風(fēng)險(xiǎn)閾值分別為縱坐標(biāo)、橫坐標(biāo),繪制決策曲線分析(DCA),分析超聲血流參數(shù)、D-二聚體與復(fù)合模型預(yù)測(cè)創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生的獲益情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較

發(fā)生組與未發(fā)生組在性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、致傷原因、受傷至入院時(shí)間、ISS、手術(shù)類(lèi)型、麻醉方式方面比較無(wú)差異(P>0.05);發(fā)生組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于未發(fā)生組,術(shù)中使用止血帶比例高于未發(fā)生組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組創(chuàng)傷骨折手術(shù)患者基線資料比較

2.2 2組超聲血流參數(shù)、D-二聚體比較

發(fā)生組與未發(fā)生組術(shù)前Vs、Vd、RI及D-二聚體無(wú)差異(P>0.05);術(shù)后3 d發(fā)生組Vs、Vd低于未發(fā)生組,RI、D-二聚體高于未發(fā)生組(P<0.01);發(fā)生組Vs、Vd、RI及D-二聚體手術(shù)前后差值均大于未發(fā)生組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組創(chuàng)傷骨折患者手術(shù)前后超聲血流參數(shù)、D-二聚體比較

2.3 創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生的影響因素分析

以創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后是否發(fā)生下肢DVT為因變量,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中使用止血帶及Vs、Vd、RI、D-二聚體手術(shù)前后差值為自變量(賦值見(jiàn)表3),多因素Logistic回歸分析顯示:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中使用止血帶及Vs、Vd、RI、D-二聚體手術(shù)前后差值為創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表3 創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生影響因素分析變量賦值

表4 創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生影響因素多因素Logistic回歸分析

2.4 超聲血流參數(shù)聯(lián)合D-二聚體與復(fù)合模型對(duì)創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

以Vs、Vd、RI、D-二聚體手術(shù)前后差值聯(lián)合預(yù)測(cè)下肢DVT發(fā)生的曲線下面積(AUC)為0.882(95%CI:0.829,0.923),其敏感度、特異度分別為0.88、0.76,見(jiàn)圖1a;構(gòu)建下肢DVT發(fā)生預(yù)測(cè)方程為L(zhǎng)ogit(P)=1.011×受傷至入院時(shí)間+1.450×手術(shù)時(shí)間+1.247×術(shù)中使用止血帶+1.491×Vs手術(shù)前后差值+1.371×Vd手術(shù)前后差值+1.744×RI手術(shù)前后差值+1.619×D-二聚體手術(shù)前后差值-6.441,該模型在建模樣本中AUC為0.920(95%CI:0.873,0.954),其預(yù)測(cè)下肢DVT發(fā)生的敏感度、特異度均為0.88,見(jiàn)圖1b。

1a.超聲血流參數(shù)聯(lián)合D-二聚體預(yù)測(cè)ROC曲線;1b.復(fù)合模型預(yù)測(cè)ROC曲線;Vs為收縮期峰值血流速度,Vd為舒張末期血流速,RI為阻力指數(shù)度,DVT為深靜脈血栓形成,ROC為受試者工作特征。

2.5 超聲血流參數(shù)、D-二聚體與復(fù)合模型的決策曲線分析

以創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后凈獲益率、高風(fēng)險(xiǎn)閾值分別為縱坐標(biāo)、橫坐標(biāo)繪制決策曲線。當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.10～0.90時(shí),復(fù)合模型曲線高于超聲血流參數(shù)、D-二聚體曲線。當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.10～0.75時(shí),超聲血流參數(shù)、D-二聚體曲線凈獲益率大于0。當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.90～0.98時(shí),復(fù)合模型曲線隨著閾值概率升高,凈獲益率較超聲血流參數(shù)、D-二聚體曲線高;當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.10～0.87時(shí),復(fù)合模型曲線高風(fēng)險(xiǎn)閾值越小,凈獲益率越高。見(jiàn)圖2。

圖2 超聲血流參數(shù)、D-二聚體與復(fù)合模型預(yù)測(cè)創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生的決策曲線

3 討論

下肢DVT主要是指下肢血管功能障礙,致深靜脈腔血液異常凝集、血栓形成,阻塞靜脈腔,下肢血流減緩,從而誘發(fā)一系列臨床表現(xiàn)[10-11]。本研究200例中,25例發(fā)生下肢DVT,占12.50%,低于2014年國(guó)外研究報(bào)道[12],與耿倩等[13]研究結(jié)果基本一致,臨床需加以重視,早期預(yù)警下肢DVT發(fā)生。

D-二聚體是機(jī)體繼發(fā)性纖溶的重要指征,機(jī)體血液高凝及纖溶亢進(jìn)時(shí),其水平升高,DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加[14-16]。本研究中術(shù)后3 d,發(fā)生組D-二聚體高于未發(fā)生組,D-二聚體手術(shù)前后差值大于未發(fā)生組,提示D-二聚體手術(shù)前后差值增大為創(chuàng)傷骨折手術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析可能原因?yàn)?由于創(chuàng)傷刺激可一定程度損傷血管內(nèi)膜,致炎性因子大量釋放,外源性凝血途徑被激活,誘導(dǎo)D-二聚體水平異常升高,引起凝血功能亢進(jìn),血小板大量聚集,血液流速減緩,使得其與血管內(nèi)膜接觸率明顯增加,從而引發(fā)下肢DVT[17-18]?，F(xiàn)階段,臨床通常將D-二聚體作為DVT早期篩查首選實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[19],但對(duì)于創(chuàng)傷骨折手術(shù)患者,創(chuàng)傷、手術(shù)的多重影響致使機(jī)體因應(yīng)激反應(yīng)大量釋放炎性因子,影響D-二聚體水平變化[20],單純采用D-二聚體預(yù)測(cè)創(chuàng)傷骨折術(shù)后下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值不高。

研究表明,對(duì)于下肢DVT而言,影像學(xué)聯(lián)合血清學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)早期異常,提高診斷率[21-22]。多普勒超聲具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、可重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì),可顯示血栓特征,幫助醫(yī)師評(píng)估靜脈管壁、管腔,檢查期間還可通過(guò)調(diào)節(jié)探頭評(píng)估血流動(dòng)力學(xué),既往多用于DVT診斷中[23-24],但關(guān)于其在下肢DVT預(yù)警中的應(yīng)用研究較少。本研究觀察創(chuàng)傷骨折手術(shù)患者超聲血流參數(shù)發(fā)現(xiàn),發(fā)生組術(shù)后3 d超聲血流參數(shù)Vs、Vd低于未發(fā)生組,RI高于未發(fā)生組,提示下肢DVT患者超聲血流參數(shù)Vs、Vd下降,RI升高。發(fā)生組Vs、Vd、RI手術(shù)前后差值均大于未發(fā)生組,且多因素Logistic回歸分析顯示,Vs、Vd、RI手術(shù)前后差值為創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示血液流速減慢可增加創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),與既往研究結(jié)論基本一致[25]。

本研究還顯示,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中使用止血帶均為創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生危險(xiǎn)因素,分析原因:1)手術(shù)時(shí)間與患者病情及治療難易密切相關(guān),患者病情越嚴(yán)重,手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),增加術(shù)中創(chuàng)傷可能,致使術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng),而長(zhǎng)時(shí)間臥床,限制患肢活動(dòng),造成下肢血液流速緩慢,從而增加DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);2)術(shù)中止血帶的使用可致使患者血液流速減慢,并導(dǎo)致機(jī)體遠(yuǎn)端靜脈血淤滯,引起組織缺血缺氧,血管內(nèi)皮損傷,加之止血帶松開(kāi)后,加劇組織再灌注損傷,血管內(nèi)皮損傷進(jìn)一步加重,致使下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究繪制依據(jù)超聲血流參數(shù)、D-二聚體、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中使用止血帶預(yù)測(cè)下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)合模型,結(jié)果顯示該模型在建模樣本中AUC明顯高于Vs、Vd、RI、D-二聚體手術(shù)前后差值聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC,且DCA顯示,閾值在0.10～0.87時(shí)該復(fù)合模型預(yù)測(cè)創(chuàng)傷骨折手術(shù)患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的凈獲益率更高。但本研究病例局限于華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺(tái)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,樣本量有限,日后有待擴(kuò)大樣本量、開(kāi)展多部門(mén)聯(lián)合研究,驗(yàn)證當(dāng)前建立的復(fù)合模型,從而得出更為準(zhǔn)確結(jié)果,為下肢DVT早期預(yù)警提供參考依據(jù)。

綜上,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中使用止血帶及Vs、Vd、RI、D-二聚體手術(shù)前后差值為創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;與Vs、Vd、RI、D-二聚體手術(shù)前后差值相比,聯(lián)合多指標(biāo)建立的復(fù)合模型在創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后下肢DVT早期預(yù)警中應(yīng)用價(jià)值更高。對(duì)于早期有可能發(fā)生下肢DVT患者,應(yīng)于術(shù)后采取相應(yīng)防治措施,有助于改善患者預(yù)后。