陳延錄

(新瑞鵬寵物醫(yī)療集團(tuán)芭比堂愛心寵物醫(yī)院瑞和分院,浙江 紹興 312000)

二尖瓣黏液瘤性病變(MMVD)是犬類最常見的心臟疾病,占犬心臟病的75%～80%。MMVD會出現(xiàn)于所有種類的犬,但小型和中型犬好發(fā),以國內(nèi)來說,博美、吉娃娃、貴賓、雪納瑞是較高發(fā)的品種。MMVD是一種慢性退行性疾病,隨著疾病發(fā)展,二尖瓣瓣膜逐漸增厚,形態(tài)變不規(guī)則,從而造成二尖瓣功能不良,在心臟收縮期時出現(xiàn)二尖瓣返流。該病有較長的亞臨床期,返流嚴(yán)重的犬最終會發(fā)展出左心充血性心衰,引起肺水腫。該病的診斷主要依靠聽診心雜音、胸腔X線及心臟彩超來確診。美國獸醫(yī)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(ACVIM)依據(jù)疾病發(fā)展程度及是否出現(xiàn)心衰癥狀,將MMVD分為A、B1、B2、C和D四期,以指導(dǎo)臨床獸醫(yī)對該病的分級及治療。

本文結(jié)合筆者近期所接診的一例較典型的MMVD病例,對該病的診治進(jìn)行總結(jié),以供同行參考。

1 病例信息

貴賓犬,公,未去勢,11歲,體重7.5 kg,未定時驅(qū)蟲。近兩年開始出現(xiàn)間歇性的咳嗽癥狀,運(yùn)動后喘氣明顯,安靜后好轉(zhuǎn)。最近咳嗽加劇,尤其是晚上咳嗽明顯,張口呼吸,活動不耐受,前幾天在其他診所以感冒治療,未見好轉(zhuǎn)。就診時呼吸加快,用力呼吸,精神狀態(tài)及意識尚可。

2 診斷

2.1臨床檢查 BCS:6/9,體溫:38.9 ℃,呼吸頻率50～60次/min,呼吸用力,聽診肺音增強(qiáng),有濕啰音;黏膜顏色:潮紅,心率:170次/min,心雜音Ⅳ/Ⅵ,PMI:左側(cè)心尖部,CRT<2 s。

2.2實(shí)驗室檢查

2.2.1血常規(guī)檢查與C反應(yīng)蛋白 血常規(guī)無明顯異常,C反應(yīng)蛋白輕度增高,懷疑輕度炎癥或組織損傷。

2.2.2生化檢查 尿素氮略有上升,肌酸激酶輕度下降。

2.2.3X光檢查 X線檢查可見肺門及尾頁區(qū)域不透射性增強(qiáng),有肺泡征象,左心房影突出,氣管上抬,心臟輪廓增大明顯,提示左心室及左心房增大。肺臟出現(xiàn)輕微肺泡型特征,局部出現(xiàn)空氣支氣管征,提示肺水腫、肺靜脈稍有增粗,肺臟動靜脈增粗,局部區(qū)域出現(xiàn)肺泡型特征空氣支氣管征。

2.2.4心臟多普勒超聲 心率HR:170 bpm LVIDD:6.3 mm,即心臟舒張末左心室間隔的厚度6.3 mm,稍有增厚,心率加快存在代償反應(yīng)。左心室增大,二尖瓣瓣膜增厚明顯并伴隨脫垂,主動脈直徑AO:1.33 cm。左心房直徑LA:2.95 cm,LA/AO:2.2,提示左心房增大。左側(cè)胸骨旁四腔心的切面上,彩色多普勒顯示二尖瓣返流。心臟彩超可見二尖瓣增厚,前葉后葉均有嚴(yán)重脫垂,左心房中度增大。

2.2.5確診 該犬臨床最明顯的癥狀為呼吸急促,聽診時該犬有較強(qiáng)的心雜音,同時還存在肺部的濕羅音;胸片顯示該犬VHS值較大,并且左心房影明顯,肺門及肺尾葉區(qū)域不透性增強(qiáng),有空氣支氣管征,肺泡征,提示左心充血性心衰引起肺水腫的可能性較大。最終通過心臟彩超確診為MMVD引起的充血性心衰。

3 治療

由于MMVD是慢性疾病,所以對MMVD病例進(jìn)行分級很重要,不同階段的病例會涉及不同的治療方法。MMVD在臨床上分為四級:A期:包括所有患風(fēng)險的犬,心臟結(jié)構(gòu)和功能無改變;B期:包括沒有臨床癥狀,但有心臟雜音和二尖瓣閉鎖不全,未出現(xiàn)心臟增大的B1期和出現(xiàn)心臟增大的B2期;C期:具有臨床癥狀,出現(xiàn)心力衰竭;D期:充血性心力衰竭,容易反復(fù),基本無法治愈。

該病屬于C期病例,并處于急性心衰期,肺水腫程度較嚴(yán)重,所以進(jìn)行吸氧,重癥監(jiān)護(hù)治療,并按照2 mg/kg進(jìn)行呋塞米靜推,間隔4 h重復(fù)給藥。在使用利尿藥12 h后呼吸頻率有明顯下降,隨后改變呋塞米給藥為1 mg/kg,間隔8 h一次。在治療24 h后,該犬精神逐漸恢復(fù)并開始自主采食、飲水,但仍有間歇性咳嗽。

4 小結(jié)與體會

臨床診療過程中理學(xué)檢查非常的重要,大部分的異常從理學(xué)檢查中得到答案,在心臟疾病的領(lǐng)域,可視黏膜顏色,血壓,CRT,聽診等等的項目都會發(fā)現(xiàn)異常,并且對于最終的診斷有指導(dǎo)意義。心雜音是犬貓常見的理學(xué)檢查異常,并且最常見的疾病為二尖瓣黏液瘤性二尖瓣疾病。

心雜音強(qiáng)度可被分為Ⅰ～Ⅵ級:Ⅰ級心雜音較難被察覺;Ⅱ級心雜音往往只能在最強(qiáng)點(diǎn)(PMI)處被聽到;Ⅲ級心雜音能在同側(cè)胸壁較大范圍內(nèi)聽到,但往往輻射不到對側(cè)胸壁;Ⅳ級心雜音強(qiáng)度較強(qiáng),能在雙側(cè)胸壁明顯聽到,但觸診心前區(qū)時不能感受到震顫;Ⅴ級心雜音時,觸診心前區(qū)能感受到震顫;Ⅵ級心雜音時,除心前區(qū)震顫,在靠近動物時,不借助聽診器也能聽到雜音。心雜音的強(qiáng)度與MMVD的嚴(yán)重程度有相關(guān)性,疾病越嚴(yán)重時,心雜音越強(qiáng)。MMVD所出現(xiàn)的心雜音為收縮期返流音,聽診時其PMI在左心尖區(qū)域,嚴(yán)重MMVD時雜音等級?！茛蠹?。

在疾病的診斷過程中,X線也有比較好的檢查手段,但是對于呼吸困難的病例,首先需要確定動物的呼吸狀態(tài),能不能承受拍X光帶來的應(yīng)激,因為嚴(yán)重的情況會導(dǎo)致動物出現(xiàn)突然死亡,所以視情況而決定是否拍片。

嚴(yán)重的MMVD會使心臟腔室增大,評估心臟大小對疾病嚴(yán)重程度的判斷有較大意義。通過胸腔X光片可初步評估心臟大小,椎體分?jǐn)?shù)(VHS)的運(yùn)用會使評估更具有客觀性。正常犬VHS一般<10.5 但需考慮不同品種、胸型犬間的差異。除使用VHS評估心臟整體大小外,通過鐘盤法劃分心臟區(qū)域來評估局部的增大也很有意義。MMVD最常引起左心房變大,所以在側(cè)位片12點(diǎn)、1點(diǎn)鐘方位?？吹酵怀龅淖笮姆坑?。同時,在動物就診時已經(jīng)有明顯呼吸變快的情況下,胸片的拍攝可以較快的確認(rèn)動物是否出現(xiàn)肺水腫,犬類肺水腫時常出現(xiàn)在肺門附近區(qū)域以及肺尾葉的不透性增加。

早期MMVD無明顯的心電圖異常,但是隨著左心房的增大,會出現(xiàn)室上性心動過速及房顫,嚴(yán)重的心率失常會造成心輸出量不足,影響預(yù)后甚至危及生命,所以心電圖在心臟的診療過程中非常重要。

MMVD最后都需通過心臟彩超來確診。B超模式下二尖瓣瓣膜的增厚、脫垂是MMVD的重要特征。彩色血流多普勒模式下可見收縮期經(jīng)二尖瓣出現(xiàn)在左心房內(nèi)的血液湍流信號,即為二尖瓣返流,通過判斷返流血流信號的強(qiáng)弱及占左心房面積的大小,能大體評估出返流的嚴(yán)重程度,左心房內(nèi)出現(xiàn)的返流信號越多,則返流越嚴(yán)重。同時,心臟彩超對于心臟腔室大小的評估比X光片更準(zhǔn)確。右側(cè)胸骨旁短軸心基部切面是評估左心房是否增大的常用切面,舒張期左心房內(nèi)徑與主動脈直徑的比值LA/AO>1.6提示左心房出現(xiàn)增大。左心室的腔室大小也可在右側(cè)胸骨旁短軸切面通過EPSS來判斷左心室是否增大。

三尖瓣返流也時常會出現(xiàn)于MMVD病例,對返流速度進(jìn)行測量至關(guān)重要,流速>3 m/s則提示存在有肺動脈高壓的情況。肺動脈高壓是嚴(yán)重MMVD的常見并發(fā)癥,影響疾病預(yù)后。血常規(guī)、生化及血?dú)馐浅Ｒ?guī)的檢查項目,有助于排除與MMVD并發(fā)的其他器官疾病。MMVD病例的診斷通過常規(guī)的理學(xué)檢查可以提供方向,聽診在MMVD疾病上的心臟雜音為收縮期雜音,X線及心臟彩超可以進(jìn)一步驗證,通過二尖瓣前后葉的厚度及形態(tài)確定瓣膜有無發(fā)生增厚,通過左側(cè)四腔切面的多普勒功能,確定心臟收縮期左心房有無返流信號。急性心衰的病例,及時辨別癥狀,盡快通過影像學(xué)檢查后及時采取治療措施,吸氧及利尿,必要的時候強(qiáng)心治療,增加心臟輸出量,待癥狀穩(wěn)定后通過口服藥物管理。