張子健 畢樹雄

由于人口快速老齡化和膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病日益增多，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）預(yù)計(jì)將大幅增加[1-2]。超過80%行TKA 的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)中至重度疼痛[3]，導(dǎo)致患者滿意度下降、術(shù)后功能恢復(fù)遲緩和住院時(shí)間延長[4]。阿片類藥物曾被廣泛應(yīng)用于TKA術(shù)后的疼痛管理，鑒于阿片類藥物的不良后果[5-6]及過量用藥產(chǎn)生的藥物依賴，應(yīng)考慮聯(lián)用其他非阿片類藥物或鎮(zhèn)痛技術(shù)的疼痛管理計(jì)劃。本文回顧近年相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)用于補(bǔ)充和替代傳統(tǒng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行綜述。

1 藥物鎮(zhèn)痛

1.1 非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥常用于TKA 的術(shù)后鎮(zhèn)痛。近期研究發(fā)現(xiàn)，患者住院期間口服非選擇性非甾體抗炎藥（如酮咯酸）可減輕TKA 手術(shù)后疼痛、減少阿片類藥物用量，且靜脈注射酮咯酸起效快、持續(xù)時(shí)間長[7]。也有研究表明，對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬聯(lián)合使用能提供更好的鎮(zhèn)痛效果，并減少阿片類藥物使用[8]。

選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2 抑制劑（如塞來昔布、帕瑞昔布等）是非甾體抗炎藥中的首選藥物。一項(xiàng)較大樣本量的薈萃分析研究顯示，選擇性COX-2抑制劑能顯著降低患者靜息或活動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分，并減少術(shù)后3 d 內(nèi)的嗎啡用量，同時(shí)可以保護(hù)胃黏膜，減少患者惡心、嘔吐、發(fā)熱的發(fā)生率[9]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于全麻下行TKA 的患者，術(shù)后早期給予塞來昔布，可降低術(shù)后早期疼痛評(píng)分，減少阿片類藥物用量[10]。行TKA 手術(shù)的患者，術(shù)后早期給予塞來昔布，不僅可以減輕疼痛和炎癥反應(yīng)，還可以改善睡眠質(zhì)量，打破睡眠質(zhì)量和疼痛間的惡性循環(huán)[11]，有利于促進(jìn)功能康復(fù)。

1.2 抗抑郁藥

抗抑郁藥（如普瑞巴林、加巴噴丁及度洛西汀等）也被用于TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛。普瑞巴林雖可減少患者術(shù)后疼痛和阿片類藥物用量，但可能增加使用者發(fā)生鎮(zhèn)靜和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

既往研究表明，加巴噴丁類藥物可有效減少患者術(shù)后阿片類藥物用量、降低疼痛評(píng)分[13,16]。但最近的研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期使用加巴噴丁類藥物并無顯著鎮(zhèn)痛效果[12,15-16]，且使用后不良事件發(fā)生率較高，主要包括頭暈、視覺障礙[15]和呼吸抑制[12,16]等。度洛西汀可以促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中抑制性疼痛通路的下調(diào)，對(duì)中樞介導(dǎo)的肌肉、骨骼疼痛有明顯療效[17]。近期的幾項(xiàng)研究表明，對(duì)于有疼痛中樞敏化的患者（表現(xiàn)為術(shù)后疼痛加重、阿片類藥物用量增加和更高的持續(xù)性疼痛風(fēng)險(xiǎn)），在TKA圍手術(shù)期疼痛管理中納入度洛西汀，可以更好地控制術(shù)后疼痛，并可改善患者情緒和功能康復(fù)效果，提升患者滿意度[18]。

1.3 局麻藥物

一些局麻藥（如氯胺酮）也可用于TKA 術(shù)后疼痛控制。氯胺酮可以有效控制疼痛，其在初次TKA 中的使用增加[19-20]。近期的研究表明，TKA手術(shù)中靜脈輸注氯胺酮，可有效減輕患者術(shù)后早期疼痛，減少阿片類藥物用量，降低惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率[19-21]。有學(xué)者對(duì)TKA 中使用氯胺酮引起術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。Weinstein 等[22]評(píng)估了41 766 例行TKA 患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后輸注氯胺酮與患者術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。而Memtsoudis 等[23]針對(duì)1 694 795 例行TKA 患者的獨(dú)立數(shù)據(jù)庫研究發(fā)現(xiàn)，使用氯胺酮不會(huì)增加手術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 中樞性鎮(zhèn)痛藥

奈福泮能夠使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛傳導(dǎo)通路下調(diào)，由于其獨(dú)特的作用機(jī)制和良好證據(jù)基礎(chǔ)，似乎是多模式鎮(zhèn)痛的理想藥物[24]。一項(xiàng)前瞻性研究表明，奈福泮能夠降低行TKA 患者術(shù)后疼痛評(píng)分和48 h 內(nèi)阿片類藥物用量，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，研究結(jié)果支持多模式鎮(zhèn)痛方案中選用奈福泮術(shù)后24 h 持續(xù)給藥[25]。

1.5 糖皮質(zhì)激素

既往研究表明，糖皮質(zhì)激素在TKA 中廣泛應(yīng)用，以降低炎癥標(biāo)志物，改善惡心嘔吐，減輕術(shù)后疼痛[26]。然而，不同研究中糖皮質(zhì)激素使用的類型、途徑和劑量各不相同[27-32]。與氫化可的松或強(qiáng)的松等短效制劑相比，地塞米松的半衰期更長，因此更常作為首選用藥[27]。目前文獻(xiàn)中，糖皮質(zhì)激素使用途徑主要為靜脈給藥和關(guān)節(jié)局部給藥，其均能促進(jìn)TKA 術(shù)后的功能康復(fù)[28-30]。雖然兩種給藥途徑均能減輕炎癥反應(yīng)，但不同給藥途徑所起作用不同。關(guān)節(jié)局部給藥對(duì)緩解TKA 術(shù)后早期疼痛和膝關(guān)節(jié)腫脹有較好效果，而靜脈給藥對(duì)降低血液炎癥標(biāo)志物水平和預(yù)防術(shù)后惡心效果更好[28-29]。此外，靜脈給藥的抗血栓栓塞效果優(yōu)于關(guān)節(jié)周圍給藥[28]。在大多數(shù)已發(fā)表文獻(xiàn)中，糖皮質(zhì)激素采用單劑量、低劑量給藥[30]。但近期研究表明，增加糖皮質(zhì)激素的劑量和使用次數(shù)可進(jìn)一步改善TKA 術(shù)后疼痛，促進(jìn)早期功能康復(fù)[31-32]。

綜上所述，隨著對(duì)炎癥與疼痛相互關(guān)聯(lián)的認(rèn)識(shí)加深，非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素已成為TKA術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案的基石。使用加巴噴丁類藥物有潛在危害，在初次行TKA 的老年患者中需慎用。選擇性地將度洛西汀納入疼痛中樞敏化患者的多模式疼痛管理方案，可能緩解TKA 術(shù)后不明原因的疼痛。氯胺酮具有鎮(zhèn)痛效果，且能降低阿片類藥物引起惡心嘔吐的發(fā)生率，但老年患者應(yīng)慎用，因其可能增加術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。基于奈福泮較好的鎮(zhèn)痛效果，可以嘗試將其加入多模式疼痛管理方案。

2 外周神經(jīng)阻滯

2.1 內(nèi)收肌管神經(jīng)阻滯

股神經(jīng)阻滯是TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的外周神經(jīng)阻滯方法。然而文獻(xiàn)報(bào)道,持續(xù)股神經(jīng)阻滯可能削弱股四頭肌的力量，增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，影響早期功能鍛煉[33]。近年來，內(nèi)收肌管神經(jīng)阻滯（ACB）受到越來越多的關(guān)注，其優(yōu)點(diǎn)是通過阻滯感覺神經(jīng)（即隱神經(jīng)）而保留大部分支配股四頭肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，可以減少患者術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)，有助于加速早期康復(fù)[34]。

近期研究表明，TKA 術(shù)后持續(xù)ACB 不僅能達(dá)到與持續(xù)股神經(jīng)阻滯相似的疼痛控制效果，還能使患者獲得更好的股四頭肌力量和膝關(guān)節(jié)靈活性，從而更快地恢復(fù)功能[33]。同時(shí)，與單次ACB 相比，持續(xù)ACB 可降低TKA 術(shù)后疼痛評(píng)分、減少阿片類藥物使用量、縮短住院時(shí)間，且不會(huì)增加額外的不良反應(yīng)[35]。

2.2 腘動(dòng)脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯

許多接受ACB 治療的患者仍然存在較嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)后方疼痛，這是因?yàn)?，ACB 僅阻斷膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)感覺神經(jīng)，而不阻斷后方及外側(cè)的感覺神經(jīng)。腘動(dòng)脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯(IPACK)可以選擇性阻滯膝關(guān)節(jié)后方的末梢感覺神經(jīng)，而不影響股神經(jīng)和腓總神經(jīng)主干，從而在不影響足部力量的情況下，為膝關(guān)節(jié)后方提供顯著鎮(zhèn)痛作用。有研究表明，ACB 與IPACK 聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于ACB 單獨(dú)應(yīng)用[36]，聯(lián)合應(yīng)用能顯著改善鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物使用[37]。

綜上所述，應(yīng)用ACB 可減輕TKA 術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物使用，而不會(huì)出現(xiàn)股神經(jīng)阻滯引起的股四頭肌無力。雖然持續(xù)ACB 有利于術(shù)后康復(fù)，但與其相關(guān)的額外成本和留置導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)可能限制其使用。因此，單次ACB 可作為TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要外周神經(jīng)阻滯方法，對(duì)疼痛控制不佳者可考慮持續(xù)ACB。而IPACK 可作為ACB 的補(bǔ)充措施。

3 局部浸潤鎮(zhèn)痛

膝關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛是TKA 術(shù)后常用鎮(zhèn)痛方法，其能有效減輕術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物使用[38]，而且操作簡單，不良反應(yīng)較少[39-40]。局部浸潤鎮(zhèn)痛主要由長效局麻藥（如布比卡因、羅哌卡因）作為主要成分發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，然而長效局麻藥的鎮(zhèn)痛效果只能維持9～14 h[41]，因此需添加佐劑加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。目前較為常用的佐劑包括非甾體抗炎藥（如酮咯酸）[40]、皮質(zhì)類固醇（如倍他米松、甲基強(qiáng)的松龍）[28-29]和腎上腺素[42]。近期研究表明，右美托咪定作為局部浸潤鎮(zhèn)痛的佐劑可以提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并能延長鎮(zhèn)痛時(shí)間[43-44]。此外，在局部浸潤鎮(zhèn)痛中加入右美托咪定，也可降低術(shù)后炎癥標(biāo)志物水平[44]。另一項(xiàng)研究表明，在局部浸潤鎮(zhèn)痛中添加硫酸鎂和碳酸氫鈉，可以顯著延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少阿片類藥物使用，并加速TKA 術(shù)后功能恢復(fù)[45]。

有研究表明，局部浸潤鎮(zhèn)痛與外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用能提供更好的鎮(zhèn)痛效果[46]。此外，在鎮(zhèn)痛方面，局部浸潤鎮(zhèn)痛優(yōu)于股神經(jīng)阻滯[47]和ACB[48]，且局部浸潤鎮(zhèn)痛較外周神經(jīng)阻滯更具成本效益優(yōu)勢[39]。

簡單有效的術(shù)中局部浸潤鎮(zhèn)痛已成為TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的常規(guī)操作，考慮到佐劑的潛在不良反應(yīng)，目前關(guān)于藥物組成或劑量的標(biāo)準(zhǔn)方案仍在進(jìn)一步探究中。

4 冷敷療法

冷敷療法是對(duì)手術(shù)部位周圍軟組織進(jìn)行冷敷。冷敷可使血管收縮以減少局部血流，從而減輕局部炎癥反應(yīng)和腫脹，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。常用的冷敷療法包括傳統(tǒng)冰袋、連續(xù)循環(huán)冷水袖帶、聯(lián)合壓縮循環(huán)冷水袖帶以及計(jì)算機(jī)輔助冷凍治療(CAC)。CAC 使用自動(dòng)化設(shè)備定期冷卻受損組織，相關(guān)研究表明，CAC 在TKA 術(shù)后第一周有較好鎮(zhèn)痛效果，可減輕疼痛，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥使用，但對(duì)腫脹以及疼痛的長期影響不明顯[49-50]。

5 總結(jié)與展望

藥物治療，特別是非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素，已成為多模式鎮(zhèn)痛的基石。與外周神經(jīng)阻滯相比，簡單有效且更具成本效益的局部浸潤鎮(zhèn)痛技術(shù)可能是TKA 術(shù)后疼痛控制中更為合適的選擇。TKA術(shù)后的理想鎮(zhèn)痛方式，不僅要有良好鎮(zhèn)痛效果和最小不良反應(yīng)，還應(yīng)易于操作，并允許患者盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。鑒于臨床工作的實(shí)際情況，應(yīng)努力實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛方案個(gè)體化。未來仍需進(jìn)一步探索多模式鎮(zhèn)痛的聯(lián)合方案以及具體藥物的使用劑量。