歐陽飛 陳瑜 石磊

股骨頭壞死是臨床難治性疾病，可引起病變髖關節(jié)疼痛和活動受限，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。股骨頭壞死自然修復或再生的可能性很小，未經(jīng)治療時可能隨時間推移而惡化，導致股骨頭塌陷和嚴重的髖關節(jié)功能障礙，最終需進行髖關節(jié)置換手術(shù)[3]。然而，年輕患者進行髖關節(jié)置換手術(shù)后可能需要多次翻修，因此關節(jié)保留治療似乎更好[4]。事實上，國內(nèi)約50%的患者更愿意接受非手術(shù)治療[5]，包括保護性負重、藥物治療和生物物理治療。本文對股骨頭壞死非手術(shù)治療的研究進展進行綜述。

1 保護性負重

保護性負重是緩解股骨頭壓力最直接的方法，易被醫(yī)生和患者接受，許多針對股骨頭壞死的診療指南均推薦此療法[6-7]。指南建議，股骨頭壞死患者應避免撞擊和沖擊的負載活動，不建議使用輪椅，可以使用拐杖以便有效緩解疼痛[7]。使用手杖、拐杖或助行器限制負重是延緩疾病進展的方法之一[8]。一項系統(tǒng)回顧研究顯示，保護性負重可使大多數(shù)股骨頭塌陷前患者保留髖部，也可使已有股骨頭塌陷患者推遲全髖關節(jié)置換手術(shù)或髖部保留手術(shù)，短期或中期保護性負重的效果和患者預后并不遜色于手術(shù)保留髖關節(jié)的治療，是股骨頭壞死手術(shù)治療的可行性替代選擇[9]。

2 藥物治療

抗凝劑、血管活性物質(zhì)、他汀類藥物、雙膦酸鹽類藥物等已被用于早期預防和治療股骨頭壞死[1]?？鼓齽?、前列環(huán)素及他汀類藥物可以增加受損股骨頭的血液供應，而雙膦酸鹽類藥物的作用機制是抑制破骨細胞活性。

2.1 抗凝劑

上世紀90 年代，有學者提出高凝狀態(tài)可能是骨壞死的危險因素[10]，是引起原發(fā)性股骨頭壞死的病因之一[11]。這些研究結(jié)果為早期醫(yī)療干預提供了機會，為減緩或阻止疾病進展提供了可能。一項前瞻性研究顯示，長期抗凝治療可預防家族性血栓形成傾向患者Ⅰ期和Ⅱ期原發(fā)性髖部骨壞死的發(fā)生[12]。有動物實驗研究表明，依諾肝素可能預防類固醇相關的股骨頭缺血性壞死[13]，預防性聯(lián)合使用抗凝劑和血管擴張劑可能降低兔類固醇相關股骨頭壞死的發(fā)生率[14]。然而，抗凝劑預防和治療股骨頭壞死的相關研究較少，仍缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。

2.2 前列環(huán)素

前列環(huán)素是血管舒張劑和血栓素拮抗劑，可通過防止血小板聚集來改善血流[1,15]。使用前列環(huán)素顯著改善了早期股骨頭壞死患者的臨床結(jié)果和影像學結(jié)果，但其長期效益仍在評估中[15]。血管活性前列腺素類似物伊洛前列素已應用于多個醫(yī)學領域，被列為治療嚴重外周血管疾病和肺動脈高壓等的首選藥物[16]。但靜脈注射伊洛前列素屬于“超說明書使用”，只能在住院患者行循環(huán)監(jiān)測下使用[17]。同時需注意，使用伊洛前列素可引起嚴重不良事件，包括充血性心力衰竭、室上性心動過速和腎功能衰竭[18]。近年來，伊洛前列素也被用于治療早期股骨頭壞死和骨髓水腫綜合征，并取得良好的短期效果[19]。不過既往研究表明，骨髓水腫綜合征和伴骨髓壞死的缺血性病變不會進展為明確的骨壞死[20]。因此，對伊洛前列素的安全性和有效性還需進一步研究。

2.3 雙膦酸鹽類藥物

雙膦酸鹽是骨吸收抑制劑，可減緩骨吸收，進而防止骨質(zhì)流失，低劑量雙膦酸鹽可防止骨細胞和成骨細胞凋亡[21]。雙膦酸鹽類藥物是治療骨吸收增加所致骨骼疾病的主要藥物，如佩吉特骨病、骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨質(zhì)疏松癥等[22]。

Agarwala 等[23]首次報道了使用雙膦酸鹽類藥物成功治療成人股骨頭壞死。一項為期20 年的骨壞死治療研究顯示，雙膦酸鹽類藥物治療可有效改善臨床結(jié)果，阻止疾病進展并消除手術(shù)需要[24]。有文獻報道，聯(lián)合使用唑來膦酸靜脈注射和阿侖膦酸鈉口服，可以早期緩解疼痛并阻止骨壞死的臨床影像學進展[25]。目前，雙膦酸鹽類藥物被認為是股骨頭壞死治療的標準選擇之一，建議在病程早期使用。

然而，雙膦酸鹽類藥物可能導致頜骨壞死，引起患者嚴重疼痛和生活質(zhì)量下降[26]。有文獻綜述研究顯示，雙膦酸鹽類藥物預防骨壞死的使用建議并不明確，一些學者建議在牙科手術(shù)前停用雙膦酸鹽治療，而另一些學者則認為沒有證據(jù)表明中斷雙膦酸鹽治療可能避免相關不良事件發(fā)生[27]。因此，現(xiàn)有研究結(jié)果尚無定論，對于雙膦酸鹽類藥物的治療劑量和持續(xù)時間無法形成統(tǒng)一建議，需要醫(yī)生針對患者情況制定治療方案。

2.4 他汀類藥物

許多研究提示，脂質(zhì)代謝異常在類固醇引起的股骨頭壞死中有一定作用[28]，他汀類藥物可以抑制皮質(zhì)類固醇誘導的脂肪生成和股骨頭壞死[8]。有研究顯示，洛伐他汀可以預防糖皮質(zhì)激素引起的家兔股骨頭壞死發(fā)生[29]。他汀類藥物通過抗炎作用和抑制糖皮質(zhì)激素受體有利于預防類固醇引起的股骨頭壞死的發(fā)展[30]。不過有研究顯示，長期使用他汀類藥物與糖尿病的發(fā)展有關[31]，新發(fā)糖尿病風險可增加10%～12%[32]。這提示，對于股骨頭壞死合并糖尿病的患者，臨床醫(yī)生需謹慎使用他汀類藥物。

3 生物物理治療

生物物理治療包括高壓氧治療和體外沖擊波治療。高壓氧治療通過增加活性氧或氧自由基，可使血管生成增加[15]；體外沖擊波治療通過減少水腫、誘導成骨和新血管形成來恢復組織氧合[33]。

3.1 高壓氧治療

高壓氧治療可增加細胞外氧濃度、降低骨內(nèi)高壓、減輕骨水腫[8]，是治療股骨頭壞死、改善疼痛癥狀的有效方法，具有無創(chuàng)和方便的特點。Li等[34]和Paderno 等[15]的研究顯示，高壓氧治療可顯著提高股骨頭壞死患者的臨床治療效果。有文獻報道，高壓氧治療股骨頭塌陷前缺血性壞死患者，臨床和影像學結(jié)果令人滿意，并發(fā)癥發(fā)生率較低[35]。有研究評估高壓氧對股骨頭壞死患者生活質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)高壓氧治療不會引起患者生活質(zhì)量改變，且患者耐受性和接受性良好[36]。第十屆歐洲高壓醫(yī)學共識會議也推薦使用高壓氧治療作為股骨頭壞死治療的輔助方法[37]。

3.2 體外沖擊波治療

體外沖擊波治療是一種非侵入性、安全有效的非手術(shù)治療方法，可促進成骨細胞的成骨作用[33]。體外沖擊波治療被應用于股骨頭壞死患者中，在減輕疼痛和水腫以及延遲手術(shù)方面具有良好效果[38]。一項回顧性隊列研究表明，體外沖擊波治療可有效治療股骨頭壞死引起的骨髓水腫綜合征，并有助于患者緩解疼痛和恢復功能[39]。一項系統(tǒng)評價研究顯示，體外沖擊波治療股骨頭壞死，具有緩解疼痛的作用，對運動功能影響有限，其效果可能優(yōu)于手術(shù)治療（髓芯減壓和髓芯減壓植骨手術(shù)），但不能減少磁共振成像（MRI）圖像上股骨頭的病變面積，也不能阻止疾病進展[40]。另一項回顧性研究顯示，使用體外沖擊波治療股骨頭壞死，3/4的患者疼痛和功能得到顯著改善，且53%的患者MRI 結(jié)果沒有進展或有所改善。該研究建議，對于股骨頭壞死患者在關節(jié)面塌陷前使用體外沖擊波治療[38]。體外沖擊波治療為股骨頭壞死患者改善運動功能、減輕疼痛提供了一種保守治療方法。

4 結(jié)語

股骨頭壞死的治療方法較多，包括保守治療、藥物治療、手術(shù)治療，但尚無標準化治療方案。股骨頭壞死的早期發(fā)現(xiàn)和及時干預對減緩疾病進展、改善患者生活質(zhì)量至關重要。非手術(shù)治療主要應用于疾病早期，旨在誘導股骨頭新骨形成并防止塌陷，避免發(fā)生關節(jié)炎。隨著研究進展和臨床治療經(jīng)驗積累，股骨頭壞死的非手術(shù)治療將取得突破，在減緩疾病進展和改善患者生活質(zhì)量中發(fā)揮更大作用。